急診分診指導

急診分診指南分診系統(tǒng)的目的定義分診最簡樸的表述就是分類。意外事故和急救部門根據(jù)患者的分類和分級來決定誰能優(yōu)先治療，擬定適宜的治療場地并開始緊急的挽救生命的治療擬定優(yōu)先權根據(jù)狀況嚴重程度確保患者得到優(yōu)先治療分派治療區(qū)域和控制交通通過提高運輸量減少擁堵和混亂更有效的運用人力和設備開始適宜的護理干預通過精確的初步評定增進患者治療在危及生命的狀況下提供緊急干預通過運用初步診療程序加緊醫(yī)生評定提高患者的信任保持溝通提高患者的信任，即一旦患者進入意外事故和急救部門，作為受過培訓的部門組員將立刻查看患者作為轉診介紹中心為另一種急救部門需要治療的患者提供服務作為問訊處僅僅為患者提供他們所需要的信息和指導在患者治療區(qū)域等待的患者親友做好溝通與警察和救護車保持聯(lián)系統(tǒng)計由救護車人員和/或其別人員提供的有關信息提供培訓提供評定和普通分診技巧方面的指導性學習機會反映時間從登記到醫(yī)療關注（治療）的時間初級分診重要目的是通過一種簡樸而快速地評定來識別和篩選出那些明顯需要緊急復蘇的患者，這個分診決定應考慮對下列信息的分析現(xiàn)在的問題：造成患者來到意外事故的問題和狀況具體的信息具體的信息非常有用，由于它能對問題的發(fā)生機制及狀況的嚴重程度予以一種好的判斷，信息能夠通過親屬、朋友、救護人員、警察或其它旁觀者來收集普通的和客觀的生命體征評定這些涉及：基本狀況：如年紀、性別、體型、移動、保健狀況、衣著、氣味、顏色、姿勢、言語、行為、面部表情、出汗、呼吸、傷口狀況、環(huán)境等生命體征觀察氣道呼吸循環(huán)意識水平分派優(yōu)先權及治療區(qū)域篩選出危殆患者送往復蘇室并盡量快的實施復蘇，并為后來的分診評定提供信息提供應患者的信息根據(jù)患者各自的分診分類，他們應當被告知大概所需等待治療的時間，舉例闡明：如果一種患者分診類型為3級，他/她應被告知：例子例如分診類型為3的患者，類型為緊急，患者適宜的等待時間為30分鐘二級分診重要目的是通過收集更多的細節(jié)信息，測量客觀生命體征和采用有關調(diào)查來獲得那些看起來穩(wěn)定的患者的一種對的評定可通過分析下列信息獲得分診決定：通過初步分診已經(jīng)收集到的信息現(xiàn)在額外的病史摘要涉及與現(xiàn)在問題有關的其它信息既往史和過敏史涉及客觀的定量評定普通狀況生命體征1）.意識水平2）體溫4.分派優(yōu)先權和治療區(qū)域確保對的的評定并根據(jù)評定隨即分派優(yōu)先權（1—5級及適宜的治療區(qū)域三級分診目的是患者在等待就診時監(jiān)護患者的狀況，當有證據(jù)顯示患者病情變化時對患者重新分診在AED等待治療時，患者的狀況可能發(fā)生突發(fā)的無法預測的變化。病情可能惡化或發(fā)生并發(fā)癥，因此當有信息提示狀況可能有變化時，應采用三級分診管理流程圖初步評定的簡樸流程圖和管理流程圖在附錄1，涉及不同系統(tǒng)的健康評定在附錄2治療區(qū)域的使用復蘇室不管初步分診顯示與否需要復蘇，下列全部類型患者都應轉移到這里危殆（類型1）分診類型為1的患者應轉移到這里并立刻進行復蘇。復蘇應根據(jù)復蘇操作系統(tǒng)進行危急（類型2）分診類型為2但需緊急治療和持續(xù)監(jiān)護的患者，可轉移到這里進行進一步的解決診療間那些危急或緊急（分類2或3）的患者和擔架或輪椅傷的患者應被轉移至診療間門診/急性病門診次緊急或非緊急（分類4或5）的步行患者應在門診/急性病門診接受治療，這類患者中的大多數(shù)人僅需要有限的體格檢查，這些檢查能夠在診療床上進行。這些患者的治療應使用門診內(nèi)的設備，從而減少患者的橫向流動特殊備注對因同一主訴而復診的患者、孕婦、年長者有所警惕。篩選應適宜方便發(fā)現(xiàn)更緊急的病例并使這些患者獲得更高的優(yōu)先權全部轉診的患者應被分類為4級或4級以上在分診后護士應對患者的護理照顧需求始終保持警惕如：復蘇、控制出血、制動、眼睛沖洗圖表和舉例下列例子僅供參考。跟定義中描述的同樣，患者必須作為一種整體來評定并根據(jù)這一概念來分類。并非如烹飪教學書同樣設計，這些例子只是為了使應和更簡樸，這并不是概括全方面或無遺漏分診類型12345生命體征不穩(wěn)定臨界狀態(tài)穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定術語危殆危急緊急次緊急非緊急定義病人由于遭受重大的事件處在危急生命的狀況下不穩(wěn)定需要立刻復蘇病人處在一種潛在危急生命的狀況，生命體征需要立刻解決和持續(xù)的嚴密監(jiān)護病人是一種嚴重狀況，生命體征相對穩(wěn)定，需要盡早治療病人處在急性但穩(wěn)定的狀況，生命體征穩(wěn)定，這類病人可等待一段時間而無嚴重并發(fā)癥發(fā)生病人損害較小，狀況穩(wěn)定，病人可等待就診而無變化，能用基礎醫(yī)療設備治療，用其它醫(yī)療資源病人會得到更加好的照顧意識水平無創(chuàng)傷病人，疼痛反映有或無創(chuàng)傷病人，OCS評分3—10分1.無創(chuàng)傷病人，有語言反映2.創(chuàng)傷病人，OCS評分11—13分警惕警惕警惕呼吸頻率或其它呼吸性體征呼吸停止呼吸衰竭，如：a.上呼吸道梗阻伴有喘敏音b.氣喘c.通氣不良或胸廓擴張不良d.精神狀態(tài)變化e.無法言語f.非COPD病人吸氧狀況下SpO2<90%g.COPD病人吸氧濃度≥28%時SpO2<85%1.嚴重呼吸困難，如：a.非COPD病人不吸氧時，氣促伴SpO2<90%b.COPD病人吸氧濃度>28%時SpO285%—90%c.說話困難d.使用呼吸輔助肌e.因氣喘端坐呼吸，不能平臥1.中度呼吸困難但外周循環(huán)良好，如：a.非COPD病人不吸氧SOB伴SpO290%—95%b.病人沒有1、2類癥狀和體征但初步評定PFR<50%（特別是哮喘病人）輕度呼吸困難，如：SpO2正常以及RR<20（成人）哮喘病人但無1、2類病人的癥狀和體征或3類病人初步評定PFR50%—75%心率心律失常，脈搏>140次/分或<50次/分和低血壓心臟停搏1.心律失常，脈搏>140次/分或<50次/分1.心律失常，脈搏>120次/分血壓血壓測不到低血壓，參考年紀和性別，血壓低于正常值，如成人收縮壓血壓<90mmHg伴有冷汗，頭暈癥狀高血壓危象伴生命體征不穩(wěn)定，如昏迷或抽搐潛在的近似休克，如SBP>90mmHg伴有代償癥狀，如心率>120次/分，毛細血管充盈時間延長>28,皮膚濕冷，出冷汗BP≥220/120mmHg伴有胸痛或氣促1.BP≥220/120mmHg伴有輕微的中樞系統(tǒng)癥狀如頭暈頭痛1.BP≥220/120mmHg無癥狀1.高血壓血壓略升沒有癥狀，其它生命體征穩(wěn)定體溫成人發(fā)熱伴持續(xù)性抽搐中心T>41.0℃或<35℃中心T<35℃疼痛有反映或反映削弱發(fā)熱伴頸強直發(fā)熱伴精神狀態(tài)變化發(fā)作后嗜睡發(fā)熱伴寒戰(zhàn)發(fā)冷急性髓細胞白血病、骨髓移植后、腎移植病人伴發(fā)熱發(fā)熱伴嚴重的腹痛、胸痛、氣促發(fā)熱>39℃持續(xù)發(fā)熱（>5天）1.<39.0小朋友（1—8歲）1.持續(xù)中心T>41.0℃或<2.意識喪失1．精神狀態(tài)變化2.頸強直（注意：小朋友可無頸強直）3.任何病態(tài)貌的小朋友（反映遲鈍，無眼神接觸，毛細血管充盈差，淺快呼吸等）4.發(fā)作或嗜睡發(fā)熱伴寒戰(zhàn)病人病情重躁動的小朋友抽搐后意識完全恢復1.發(fā)熱>392.持續(xù)發(fā)熱（>5天）發(fā)熱出血大出血，生命體征不穩(wěn)定低血容量性休克1．有效血容量喪失的癥狀，如：代償性體現(xiàn)，心率>120次/分，毛細血管充盈時間延長>28,皮膚濕冷，出冷汗2.嚴重的出血伴血液大量丟失如血凝塊，腔隙積液1.無法控制的少量出血，生命體征穩(wěn)定2．咖啡色嘔吐物3.黑便4.HgB<8g/L(慢性)1.可控制的少量出血，生命體征穩(wěn)定2.月通過多1.功效性血，生命體征穩(wěn)定，如不規(guī)則的月經(jīng)血2.小的PR血胸痛癥狀提示急性心梗（大汗淋漓，頭昏，放射痛，心悸，氣促）心電圖變化證明的AML胸痛伴呼衰不穩(wěn)定心絞痛可疑的心源性胸痛，硝酸甘油不能緩和，即使生命體征穩(wěn)定胸痛伴呼吸困難1.可疑的心源性胸痛生命體征穩(wěn)定1.其它胸痛可疑的心源性胸痛應有早期ECG統(tǒng)計和報告嘔吐/腹瀉重度脫水或病態(tài)貌中度脫水輕度脫水無脫水腹痛腹痛和病態(tài)貌特殊類型：AAA病史伴有腹痛腹痛伴排泄物如嘔吐或明顯腹脹嚴重腹痛，生命體征穩(wěn)定與末次月經(jīng)或妊娠有關1.中度疼痛1．便秘2.消化不良或其它輕微疼痛妊娠并發(fā)癥子癇達成醫(yī)院前出生/達成醫(yī)院后出生嚴重的產(chǎn)后出血/產(chǎn)前出血產(chǎn)力活躍期（即將生產(chǎn)，初產(chǎn)婦PR—9c,經(jīng)產(chǎn)婦>4cm胎先露）輕度產(chǎn)后出血/產(chǎn)前出血先兆子癇產(chǎn)力啟動（頻率規(guī)則的宮縮，泄露）分娩早期（著冠或微弱不規(guī)則宮縮）妊娠20—24周伴有嚴重的陰道出血）1.妊娠20—24周伴有PV溢液血糖1.低血糖/高血糖伴有精神狀態(tài)變化1.糖尿病血糖>25伴中度脫水2.經(jīng)院前爭救昏迷后蘇醒1.糖尿病血糖>25，生命體征穩(wěn)定，輕度脫水2.中度脫水1.糖尿病血糖16—25，生命體征穩(wěn)定無脫水2.糖尿病血糖<16伴輕度脫水1.糖尿病血糖<16，生命體征穩(wěn)定無脫水抽搐、驚厥廣泛抽搐發(fā)作后狀態(tài)，對疼痛有反映或反映低下發(fā)作后狀態(tài)，對語言有反映院前重復抽搐局灶性癲癇發(fā)作1.發(fā)作后狀態(tài)，反映敏捷神經(jīng)性缺損呼吸困難對疼痛有反映或反映低下1.對語言有反映1.局灶性神經(jīng)缺損緊急發(fā)作，如肌力下降或麻木、口齒含糊1.Bell’s癱瘓眼睛眼球穿透傷如眼球破裂化學性損傷如酸堿對眼睛的損傷（無論如何都需要立刻眼部沖洗）嚴重的眼部疼痛（如懷疑青光眼）忽然失明房前積血眼球再植可疑異物入眼異物入眼角膜磨損眼部紅痛紅眼病麥粒腫自發(fā)性結膜下出血精神性1.自殺傾向2.暴力1.嚴重的精神病狀態(tài)（自殺危險/構想）2．情緒失控1.神經(jīng)性癥狀如失眠耳鼻喉1．呼吸道阻塞征象如喘鳴，可疑會厭炎（咽部疼痛伴呼吸困難，發(fā)音低流延）1.鼻部異物2.活的昆蟲入耳1.耳或咽部異物2.急性聽力喪失1.耳道分泌物2.輕微的耳部疼痛3.流鼻涕伴或不伴鼻塞口腔牙齒1.顳下頜關節(jié)脫位2.外傷后仍可運用的牙齒斷裂1.牙周膿腫1.牙痛泌尿系統(tǒng)1.急性尿潴留2.尿中有血塊1.肉眼血尿1．低位尿路感染（排尿困難、尿頻、尿急）2.尿道分泌物兒科小朋友>8歲治療應和成人相似1.外周循環(huán)差，如皮膚花斑，肢端冷，毛細充盈延遲2.呼吸衰竭，如淺快呼吸，肋間隙凹陷，發(fā)紺3.精神萎縮，如昏睡，反映力下降1.病態(tài)貌小朋友如遲鈍、無眼神接觸、懶惰1.全部≤3個月的嬰兒，生命體征穩(wěn)定2．易激惹小朋友1．全部<1歲的嬰兒，生命體征穩(wěn)定，活潑、警惕、貪玩以及可安撫1.>1歲的嬰兒，并且活潑、警惕、貪玩以及可安撫，生命體征穩(wěn)定，創(chuàng)傷1.嚴重創(chuàng)傷，多發(fā)傷a.已證明的高能量沖擊引發(fā)的嚴重創(chuàng)傷b.頭頸軀干或近端肢體的嚴重穿透傷如槍擊傷、刺傷、內(nèi)臟外露c.GCS評分3——10分d.截肢（肢體斷裂）e.局部神經(jīng)缺點如瞳孔不等大f.兩個或兩個以上的部位骨折，如長骨、骨盆、脊柱、肋骨骨折，及時生命體征穩(wěn)定g.擠壓傷1.有高能量沖擊有關證據(jù)2.可疑嚴重骨折有快速惡化的危險，如骨盆骨折、多根肋骨骨折、頸椎骨折3.仍可接合的手指斷裂4.危及循環(huán)的肢體損傷5.嚴重的粉碎性手套樣損6．GCS評分11——13分1.伴有明顯畸形的損傷2．單個的嚴重骨折，脫位，如長骨、腕關節(jié)、單一肋骨3.創(chuàng)傷后嚴重的肢體或關節(jié)痛4.近期頭顱伴意識喪失，嘔吐、頭痛、健忘，其它狀況穩(wěn)定1.較不嚴重的骨折脫位，如手指，腳趾，手足2.嚴重的扭傷不伴有可疑的骨折脫位3.近期無癥狀的輕微頭顱損傷1.輕微扭傷2.輕微扭傷，無可疑的骨折脫位中毒1.有潛在致死可能性的藥品或物質引發(fā)的中毒（如三環(huán)抗抑郁藥，CO、氯苯乙酮，殺蟲劑）1.有潛在可能毒性較強的毒物中毒，但生命體征穩(wěn)定，意識清晰a.有害藥品中毒，侵蝕性化學物質b.攝入大量的潛在毒性的藥品或物質如撲熱息痛1.少量藥品中毒，攝入少量的潛在有害的物質1.意外攝入相對良性的藥品或無害物質過敏1.過敏性休克或嚴重的哮喘伴聲音嘶啞、流延或呼吸衰竭1.喉頭血管神經(jīng)性水腫2.喘息1.廣泛的皮膚發(fā)紅，生命體征穩(wěn)定2.顏面部血管神經(jīng)性水腫1.其它部位血管神經(jīng)性水腫1.蕁麻疹疼痛1.嚴重疼痛，生命體征穩(wěn)定1.中度疼痛，生命體征穩(wěn)定如痛苦貌2.術后疼痛1.輕度疼痛燒傷成人1.2度或3度燒傷，面積>30%2.嚴重的面部燒傷伴氣道受損1.煙霧攝入2.2度或3度燒傷，面積20%—30%3.胸頸四肢的周邊性燒傷1．2度或3度燒傷，面積5%—20%2.燒傷特殊部位，如會陰，顏面部1．2度或3度燒傷，面積<5%1.輕微燒傷幼兒根據(jù)成人的分類提