慢性乙型肝炎臨床路徑

慢性乙型肝炎臨床途徑（）一、慢性乙型肝炎臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療慢性乙型肝炎（二）診療根據(jù)。根據(jù)十二五國(guó)家規(guī)劃教材《傳染病學(xué)》（，第8版，李蘭娟、任紅主編），中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)《慢性乙型肝炎防治指南》（中華肝臟病雜志,,23(12):888-905）。1.乙型肝炎或HBsAg陽(yáng)性超出6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBVDNA為陽(yáng)性，并且肝功效持續(xù)或重復(fù)異?；蚋谓M織學(xué)檢查有慢性肝炎病變。2．肝炎癥狀:乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，部分患者無(wú)明顯不適癥狀。3.肝炎體征:肝病面容（面色晦暗）、可有肝掌、蜘蛛痣，多見脾大并排除其它因素。4.ALT和/或AST異常或明顯異常，TB正?；蜉p中度升高，白蛋白水平正常，凝血酶原活動(dòng)度正常。5.腹部B超或其它影像學(xué)檢查提示慢性肝損傷，脾臟增大等。6.肝組織活檢提示慢性肝炎。從癥狀、體征、檢查和檢查等方面綜合判斷病情輕重程度，可分為輕度、中度和重度三層。（三）治療方案的選擇。根據(jù)十二五國(guó)家規(guī)劃教材《傳染病學(xué)》（，第8版，李蘭娟、任紅主編），中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)《慢性乙型肝炎防治指南》（中華肝臟病雜志,,23(12):888-905）。1.隔離：血液與體液消毒隔離。2．普通治療（1）適宜休息：癥狀明顯或病情較重者應(yīng)強(qiáng)調(diào)臥床休息，病情輕者以活動(dòng)后不覺疲乏為度；(2)合理飲食：適宜的高蛋白、高熱量、高維生素的易消化食物；（3）心理疏導(dǎo):通過健康教育或心理醫(yī)生。3.藥品治療（1）改善和恢復(fù)肝功效：降酶（甘草酸制劑等）、退黃（腺苷蛋氨酸等）；（2）免疫調(diào)節(jié)：（3）抗肝纖維化：（4）抗病毒治療：抗病毒治療是核心,對(duì)含有適應(yīng)證,且知情同意下應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。（5）中醫(yī)中藥。（四）原則住院日為10-14天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必需符合慢性乙型肝炎。2.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、凝血功效、血糖、血脂、免疫球蛋白、肝炎病毒指標(biāo)（HAV-IgM、乙肝二對(duì)半、抗HCV、抗HDV、抗HEV-IgM等）；HBVDNA定量、AFP、肝纖維化全套、肌酸激酶（CPK）、抗HIV、RPR。（3）X線胸片、心電圖、腹部超聲（4）肝彈性（Fibroscan）測(cè)定。2.根據(jù)患者病情選擇的項(xiàng)目：（1）CMV、EBV、血氨、血型、HBVDNA耐藥基因測(cè)定；（2）肝組織活檢；（3）本身免疫指標(biāo)：ANA、ENA、dsDNA、ANCA、AMA、SMA等、甲狀腺功效；(4)其它：腹部增強(qiáng)CT或MRI，消化道鋇餐或內(nèi)窺鏡檢查。（七）治療方案與藥品的選擇。1.隔離：血液與體液消毒隔離。2.保肝藥：還原型谷胱甘肽、多烯磷酸膽堿等。3.降酶藥：甘草酸制劑、雙環(huán)醇，用藥時(shí)間視病情而定。4.退黃藥：腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等，用藥時(shí)間視病情定。5.對(duì)癥治療：維生素K1、白蛋白、新鮮血漿、18-氨基酸等,用藥時(shí)間視狀況定。6.抗病毒治療:視狀況定。（1）抗病毒用藥指證：=1\*GB3①HBVDNA≥105拷貝/ml(HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml)；=2\*GB3②ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血總膽紅素水平應(yīng)<2×ULN；=3\*GB3③如ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死。含有=1\*GB3①并有=2\*GB3②或=3\*GB3③的患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療；對(duì)達(dá)不到上述治療原則者，應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如持續(xù)HBVDNA陽(yáng)性且ALT異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療。（2）抗病毒藥品重要涉及兩大類：干擾素和核苷（酸）類似物。初始抗病毒治療應(yīng)用核苷（酸）類似物用藥時(shí)應(yīng)選擇強(qiáng)效低耐藥的恩替卡韋或替諾福韋酯。7.中醫(yī)中藥：有需求和/或適宜者。（八）出院原則。經(jīng)對(duì)癥支持治療后，癥狀明顯緩和者。肝功：ALT≤2倍ULN，T-BiL≤2倍ULN?；蚋喂πР徽５挥绊懗鲈?。（九）變異及因素分析。1.肝功效惡化，有重癥傾向者，應(yīng)轉(zhuǎn)入肝功效衰竭診治途徑。2.伴有其它基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥，需進(jìn)一步診療及治療或轉(zhuǎn)至其它對(duì)應(yīng)科室診治者，應(yīng)轉(zhuǎn)出本途徑。

二、慢性乙型肝炎臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為慢性乙型肝炎患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：10-14日時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完畢病歷書寫□安排入院常規(guī)檢查□上級(jí)醫(yī)師查房及病情評(píng)定（病情重者）□制訂治療方案□向家眷交代病情（必要時(shí)）上級(jí)醫(yī)師查房根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查的成果，完畢病情評(píng)定并制訂治療計(jì)劃□完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)等病歷書寫訂立“接受抗病毒藥品治療知情同意書”(必要時(shí))重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：肝炎護(hù)理常規(guī)三級(jí)/二級(jí)護(hù)理/病重（必要時(shí)）保肝藥降酶藥退黃藥支持治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、免疫球蛋白、肝炎病毒指標(biāo)篩查、HBVDNA、AFP、肝纖維化、凝血項(xiàng)、血氨、HIV、梅毒胸片、心電圖、腹部B超HBVDNA序列（選用）本身免疫抗體（選用）影像學(xué)檢查（CT、MRI等）（選用）肝臟活檢術(shù)（選用）長(zhǎng)久醫(yī)囑：肝炎護(hù)理常規(guī)三級(jí)/二級(jí)護(hù)理保肝藥降酶藥退黃藥抗病毒治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：有關(guān)科室會(huì)診（必要時(shí)）重要護(hù)理工作進(jìn)行疾病和安全宣傳教育入院護(hù)理評(píng)定制訂護(hù)理計(jì)劃，填寫護(hù)理紀(jì)錄靜脈取血（當(dāng)天或明晨取血）指導(dǎo)病人進(jìn)行心電圖、胸片等檢查觀察患者病情變化填寫護(hù)理紀(jì)錄生活、心理護(hù)理病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第3-9天住院第10-14天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房觀察并解決（改善或加重）隨訪肝功效及凝血功效，及時(shí)調(diào)節(jié)治療方案主治醫(yī)師進(jìn)行診療評(píng)定，擬定患者與否能夠出院完畢出院小結(jié)向患者及其家眷交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：保肝藥降酶藥退黃藥對(duì)癥支持（根據(jù)狀況）臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效、凝血功效、電解質(zhì)、血糖（必要時(shí)）長(zhǎng)久