-婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥演講稿(final)

婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的特點(diǎn)及防治Dept.GynⅡ.RenminHospitalofWuhanUniversityJun26,2009Prof.XuexianXuWelcometoRenminHospitalofWuhanUniversity!腹腔鏡發(fā)展史1901年GeorgKelling在狗腹腔注氣后用膀胱鏡檢查其內(nèi)臟20世紀(jì)70年代冷光源與玻璃纖維內(nèi)鏡的發(fā)明腹腔鏡在歐洲北美發(fā)展20世紀(jì)70年代德國(guó)Semm發(fā)明人工氣腹監(jiān)護(hù)裝置--自動(dòng)氣腹機(jī)的問(wèn)世1972年在美國(guó)成立了婦科腹腔鏡協(xié)會(huì)1984年美國(guó)先后開(kāi)了13次腹腔鏡會(huì)議51個(gè)國(guó)家參加（會(huì)員4000多人）20世紀(jì)80年代Semm創(chuàng)造了許多更新的手術(shù)器械與設(shè)備及技術(shù)國(guó)內(nèi)婦科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展20世紀(jì)60年代開(kāi)始在婦科引進(jìn)腹腔鏡1979年以來(lái)美國(guó)腹腔鏡協(xié)會(huì)主席帶領(lǐng)其小組10多次來(lái)我國(guó)，先后在國(guó)內(nèi)多個(gè)大城市講學(xué)及表演手術(shù)，促進(jìn)了腹腔鏡在中國(guó)的發(fā)展1988年Reich第一例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)--婦科腹腔鏡手術(shù)的里程碑20世紀(jì)90年代前以診斷為主20世紀(jì)90年代后鏡下手術(shù)階段70%婦科剖腹手術(shù)被腹腔鏡手術(shù)所替代腹腔鏡的臨床應(yīng)用預(yù)言：“沒(méi)有腹腔鏡下不能做的手術(shù)!”腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)“Keyholesurgery”的內(nèi)窺鏡外科經(jīng)濟(jì)上節(jié)省醫(yī)療開(kāi)支手術(shù)創(chuàng)傷小安全術(shù)后疼痛時(shí)間減少簡(jiǎn)單術(shù)后恢復(fù)期短住院時(shí)間短腹壁美容效果和盆腔粘連少一.腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥總的趨勢(shì)—手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)范圍擴(kuò)大，并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，而絕對(duì)數(shù)增加，并發(fā)癥種類增加有臨床意義的并發(fā)癥增加，多發(fā)生在子宮手術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除、重度子宮內(nèi)膜異位癥嚴(yán)重粘連的復(fù)雜或困難手術(shù)中應(yīng)該對(duì)每種手術(shù)和每位醫(yī)生進(jìn)行個(gè)體評(píng)價(jià)麻醉意外

較少見(jiàn)（一）與麻醉相關(guān)并發(fā)癥誤吸腹腔壓力↑膈肌壓力↑腹膜牽拉→迷走神經(jīng)反射↑→心動(dòng)過(guò)緩等心律失常全麻氣腹胃擴(kuò)張術(shù)后嘔吐低氧血癥相對(duì)少見(jiàn)肺栓塞CO2栓塞誤吸支氣管痙攣氣道移位以及麻醉機(jī)工作異常（二）與腹壁穿刺有關(guān)的并發(fā)癥腹痛皮下淤血損傷腹膜后大血管損傷腹壁動(dòng)脈損傷臟器膀胱損傷腸管損傷腹璧腹膜穿刺口損傷過(guò)大穿刺口疝致死性出血均與套管穿刺針穿刺有關(guān)（三）與CO2有關(guān)的并發(fā)癥

氣腫腹膜外氣腫大網(wǎng)膜氣腫縱膈氣腫喉頭氣腫氣管導(dǎo)管誤入支氣管插管肩痛二氧化碳?xì)怏w殘余在腹腔中刺激膈下所致皮下氣腫氣胸多與手術(shù)操作損傷膈肌或先天性膈肌缺損有關(guān)胃液返流清醒病人常有胃腸不適的感覺(jué)全麻病人則有吸入性肺炎之慮高碳酸血癥嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病者氣體彌散障礙者需增加氣腹充氣壓力以保證足夠手術(shù)視野者繼發(fā)于氣腹針?lè)胖貌划?dāng)或氣體漏入腹膜外者最嚴(yán)重者可導(dǎo)致心功能衰竭（四）使用手術(shù)能源不當(dāng)損傷空腔臟器電灼傷空腔臟器的危險(xiǎn)性膀胱損傷輸尿管損傷腸管損傷胃損傷腹腔鏡手術(shù)可以使用各種能源但是沒(méi)有絕對(duì)安全的能源電凝不全結(jié)扎不緊

術(shù)后出血術(shù)中殘端出血—組織壞死-穿孔-感染（功能障礙）-中毒休克-致死盆腔感染（六）標(biāo)本在腹腔內(nèi)丟失（五）感染穿刺口不愈合尿路感染手術(shù)部位感染二．?huà)D科腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥腓神經(jīng)損傷不適當(dāng)?shù)捏w位壓迫神經(jīng)或神經(jīng)過(guò)度伸展如膀胱截石位（一）婦科手術(shù)體位相關(guān)并發(fā)癥--神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)損傷上肢外展大于90度時(shí)間過(guò)長(zhǎng)肩托放置不當(dāng)術(shù)者和第一助手斜靠患者外展胳膊尺神經(jīng)麻痹不正確地彎曲手臂特別是在上肢處于外旋轉(zhuǎn)狀態(tài)時(shí)腹腔鏡術(shù)后出血有一定的發(fā)生率，也主要發(fā)生在子宮切除手術(shù)后，特別是陰道殘端出血，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率是0.57%（二）盆腔臟器血管損傷最常見(jiàn)！是導(dǎo)致患者死亡和手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因常見(jiàn)以術(shù)中出血為主如果手術(shù)后患者血紅蛋白較手術(shù)前減少2g以上表明手術(shù)出血較多。主要發(fā)生在子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除的手術(shù)國(guó)外報(bào)道手術(shù)中出血發(fā)生率在0.3~1.4%之間膀胱損傷

如破口不大：可置保留尿管，促使自行愈合如為機(jī)械傷：術(shù)中常立即發(fā)生漏尿，需要縫合泌尿系統(tǒng)損傷的幾率大于其他學(xué)科。多數(shù)報(bào)道較經(jīng)腹手術(shù)發(fā)生率低，有的報(bào)道明顯高于經(jīng)腹手術(shù)（三）泌尿系統(tǒng)損傷輸尿管損傷由于輸尿管與骨盆漏斗韌帶及子宮動(dòng)脈較為接近,在分離盆底粘連時(shí)要特別小心避開(kāi)鄰近的輸尿管輸尿管燒灼傷常在術(shù)后5～10d出現(xiàn)腰痛，發(fā)熱，漏尿癥狀，視病情插入輸尿管導(dǎo)管保守治療或開(kāi)腹作修補(bǔ)手術(shù)（四）腸管損傷損傷性并發(fā)癥隨腹腔鏡手術(shù)難度和范圍增加而增多可能機(jī)械傷或燒灼傷如情況輕--可嚴(yán)密觀察，保守處理如有明顯損傷者--應(yīng)立即修補(bǔ)縫合或作部分腸切除術(shù)如為氣腹針損傷可觀察--套管針損傷則將針留原位作腸修補(bǔ)電損傷明顯多于經(jīng)腹手術(shù)腸管損傷是繼泌尿系統(tǒng)損傷的第二個(gè)容易損傷的臟器最嚴(yán)重的損傷是醫(yī)生誤操作及忽視了電容量耦合作用致腸管電擊傷，延誤診斷的患者預(yù)后差三