我院門診不合理中成藥處方及典型用藥分析

我院門診不合理中成藥處方及典型用藥分析

根據(jù)《中藥臨床用藥指南》，中藥的安全非常高。合理使用中藥的目的包括正確的辯證法、藥物的使用和使用、治療時(shí)間、禁忌、綜合藥物等。無論是否接觸到任何方面，都有可能導(dǎo)致藥物不良。合理使用藥物是中藥安全的重要保障。本文通過對(duì)北京積水潭醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)門診藥師干預(yù)的不合理中成藥處方及典型用藥進(jìn)行分析,對(duì)不合理處方事前干預(yù)的工作模式和改進(jìn)措施進(jìn)行探討,以保障患者用藥安全有效,逐步提高處方質(zhì)量和合理用藥水平。1不合理處方用藥檢測(cè)資料均來源于我院中藥房對(duì)2012年10月~2013年10月我院門診干預(yù)的1645張不合理處方及中成藥用藥干預(yù)處方登記表。藥師結(jié)合《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》等相關(guān)規(guī)定,共對(duì)1645張不合理處方用藥進(jìn)行審核,利用電子表格記錄不合理處方涉及的藥物名稱、藥物類別、不合理用藥類型及患者性別年齡和具體用藥情況等。以下幾方面作為本次研究分析的指標(biāo):醫(yī)師未簽字或與簽字卡不符、處方顏色用錯(cuò)、跨科開藥、超說明書最大用量未簽字、超適應(yīng)證用量、開藥超限量、疑似重復(fù)用藥、聯(lián)用不合理、超適應(yīng)證或禁忌證用藥、診斷與用藥不符或缺少診斷、用法錯(cuò)誤、其他用藥不適宜,并在2013年第4季度根據(jù)我院實(shí)際情況,新加了“西醫(yī)醫(yī)師每處方最多能開兩種中藥”的規(guī)定。2不合理處方分布根據(jù)本次研究分析的指標(biāo)和方法,得出不合理處方涉及的科室分布情況,以及按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》中不合理處方的“不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方”分類統(tǒng)計(jì)。2.1患者一般資料各科室的不合理使用情況,排名前十位的科室分別為中醫(yī)科265張(16.11%),創(chuàng)傷骨科223張(13.56%),矯形骨科160張(9.73%),心內(nèi)科129張(7.84%),干部科122張(7.42%),創(chuàng)傷急診104張(6.32%),消化內(nèi)科86張(5.23%),中醫(yī)正骨72張(4.38%),手外科67張(4.07%),神經(jīng)內(nèi)科56張(3.40%)。這些科室占總數(shù)的78.05%,其余科室占21.95%;并且在所有科室中,以骨科、創(chuàng)傷科、中醫(yī)科等類的比例共為60.97%,正反映出我院的骨科和燒傷創(chuàng)傷科特色。見表1。2.2不合格處方分布按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì),干預(yù)發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處方和超常處方共432張,占不合格處方的26.26%。其主要表現(xiàn)在超說明書最大用量未簽字、醫(yī)師未簽字或與簽字卡不符、處方顏色用錯(cuò)(類別錯(cuò)誤)、超適應(yīng)證用量、開藥超限量、跨科開藥等。另外有極個(gè)別的1張?zhí)幏綍?huì)有2或3處不合理現(xiàn)象。見表2。2.3不合格處方的干預(yù)按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì),干預(yù)發(fā)現(xiàn)用藥不適宜處方共1213張,占不合格處方的73.74%。占總干預(yù)的70%。其主要表現(xiàn)在診斷與用藥不符或缺少診斷、違反院內(nèi)西醫(yī)最多開兩種中藥的規(guī)定、用法用量不合理和使用療程不當(dāng)、疑似重復(fù)用藥、超適應(yīng)證或禁忌證用藥、聯(lián)合用藥不適宜藥品配伍不合理。用藥不合理使用情況見表3。3討論3.1超說明書用量用藥。在特殊臨床用藥千變?nèi)f化,無服法用量,不僅影響療效,甚至出現(xiàn)因服用不當(dāng)或過量服用引起不良反應(yīng)及藥物中毒等嚴(yán)重不良反應(yīng)?！短幏焦芾磙k法》中指出:藥品用法用量一般應(yīng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用,特殊情況需要超劑量使用時(shí),醫(yī)師應(yīng)注明原因并再次簽名。在不合理處方中存在不遵循藥品說明書的規(guī)定、擅自加大用藥劑量的現(xiàn)象。超劑量用藥主要體現(xiàn)在兩方面:超說明書單次劑量服用和超長(zhǎng)時(shí)間服用。前者易致不良反應(yīng)的發(fā)生,后者給醫(yī)保患者報(bào)銷帶來不便。如小兒內(nèi)科給5歲小孩開小兒肺熱咳喘口服液,每日3次,每次2支,為說明書用量中8~12歲用法。后經(jīng)與大夫聯(lián)系,改為每日3次每次1支。又如當(dāng)歸補(bǔ)血丸,用于身體虛弱、氣血兩虧,說明書用量為每日2次,1次6g(袋),有的處方用量為說明書的2~3倍。3.2關(guān)于簽到形式處方經(jīng)醫(yī)師簽名后方有效。有些處方出現(xiàn)醫(yī)師簽字與在藥學(xué)部門留樣備查的簽字卡式樣不一致的現(xiàn)象,應(yīng)提醒醫(yī)師特別注意,不能隨意改變簽字形式,以保證處方的法律效力。3.3醫(yī)療用藥處方或使用成人處方的種類我院處方從類型上分為2大類:醫(yī)療保險(xiǎn)處方(含公療)、自費(fèi)處方(含外地醫(yī)保)。從顏色上分為白色普通處方、淡綠色兒童處方、淡黃色急診處方、淡紅色麻醉藥品處方。14周歲以下的兒童需使用淡綠色兒童處方,超過14周歲使用白色成人處方。取藥過程中發(fā)現(xiàn)有個(gè)別外地醫(yī)保患者用北京市醫(yī)療保險(xiǎn)處方、兒童使用成人處方的情況。醫(yī)師需要在確定患者類別后應(yīng)選擇相應(yīng)處方類別打印處方。3.4臨床試驗(yàn)用藥按照處方管理辦法“急三慢七”,無特殊情況下門診處方不得超過7d用量,急診處方不超過3d用量。根據(jù)醫(yī)保規(guī)定,患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大、糖尿病、腎病可以延長(zhǎng)到2周用量,特殊情況可延長(zhǎng)至4周用量,處方需加以說明。我院作為骨科為主的醫(yī)院,骨傷患者比較多,急診外傷患者開藥多屬于行動(dòng)不便,如下肢及脊柱受傷可按開2周量,但急診手外傷患者僅可開3d量,復(fù)查可開1周量。平日臨床中問題多集中在內(nèi)科、外科和骨科,如感冒清熱顆粒10袋×3盒,1次1袋,每日2次,超過7d用量。如診斷腦供血不足處方以銀杏葉膠囊20粒×9盒,1次2粒,每日3次,這個(gè)不能算腦血管重癥,不能開具28d藥量。如骨性關(guān)節(jié)病、頸椎腰椎病、骨質(zhì)疏松等需長(zhǎng)期服藥的慢性病,不屬于可開4周用量的十種大病,醫(yī)生往往容易忽略導(dǎo)致超規(guī)定開藥。3.5超劑量服藥,超劑量服藥相當(dāng)多醫(yī)生尤其是西醫(yī)的觀念中錯(cuò)誤的認(rèn)為中成藥藥性緩慢溫和,無副作用或很小?；蛘邽榻o患者多開藥,隨意加大劑量,或以電腦默認(rèn)最大劑量為口服劑量,很容易造成超劑量服藥引發(fā)不良反應(yīng)。如有患者被診斷為慢性支氣管炎,處方為金水寶膠囊,一次6粒,每日3次,但金水寶的說明書規(guī)定:一次3粒,每日3次,用于慢性腎功能不全者,一次6粒,每日3次。3.6藥事內(nèi)容的不了解我院作為一個(gè)綜合性醫(yī)院,西醫(yī)大夫往往對(duì)中醫(yī)理論缺乏系統(tǒng)認(rèn)識(shí),多通過藥名、功能主治進(jìn)行簡(jiǎn)單的了解,缺乏對(duì)藥性、成分配伍以及毒副作用等的全面掌握。所以臨床應(yīng)用中會(huì)有一些不合理用藥的現(xiàn)象。因此需要禁止某些科室開出某些藥,例如有骨科醫(yī)師開出眼科用藥,皮科醫(yī)師開具胃藥等。3.7從臨床診斷的角度區(qū)分用藥整體觀念與辨證論治是中醫(yī)理論體系的特點(diǎn),臨床運(yùn)用中多從整體出發(fā),調(diào)整各臟腑的平衡與協(xié)調(diào),以“熱者寒之,寒者熱之,虛則補(bǔ)之,實(shí)則瀉之”的治療原則為基礎(chǔ),辯證用藥,提高療效,減少不良反應(yīng)的發(fā)生。如患者被診斷為風(fēng)寒感冒咳嗽,處方為復(fù)方鮮竹瀝液。按中醫(yī)理論,咳嗽分寒咳、熱咳、傷風(fēng)和內(nèi)傷咳嗽,因此藥性也有寒、熱、溫、涼之不同,要對(duì)癥用藥。而復(fù)方鮮竹瀝液藥性偏寒,有清熱潤(rùn)肺、化痰止咳作用,適用于燥咳及痰黃帶血者,風(fēng)寒咳嗽不宜服。藥師對(duì)處方的審核多以臨床診斷為依據(jù),判斷用藥是否合理,常有醫(yī)師由于患者患有多種疾病,只寫主要病癥,未能全面書寫其病情,易導(dǎo)致臨床診斷與用藥不符的情況。如診斷為泌尿系感染、支氣管炎,開具補(bǔ)中益氣丸。如糖尿病、膽囊炎開具血脂康膠囊。又如上呼吸道感染、消化不良,開具縮泉膠囊等。3.8處方最多不符合三種中藥根據(jù)院實(shí)際情況,規(guī)定西醫(yī)醫(yī)師在開具處方時(shí),每個(gè)處方最多不允許超過兩種中成藥,兒童處方最多不能超過三種中成藥。在公布該規(guī)定的前3個(gè)月內(nèi),這類干預(yù)情況非常多,主要原因是醫(yī)師還沒有真正接受這項(xiàng)規(guī)定。3.9選擇抗病藥有些中成藥所含某種藥物有毒,藥性猛,不宜長(zhǎng)期或加量服用。有使用劑量范圍的中成藥,老年人使用劑量應(yīng)首選從小劑量開始服用。此外,還要注意選用劑型與給藥途徑的不合理。如通滯蘇潤(rùn)江膠囊每次5~7粒,每日2次,因含秋水仙,服用期間應(yīng)定期進(jìn)行血常規(guī)、肝、腎功能檢查,不宜長(zhǎng)期、過量服用,痔瘡患者慎用,肝腎功能不全者慎用,孕婦忌用。臨床上經(jīng)常有七八十歲的老人,每次7粒、每日2次,大劑量持續(xù)服用。在選藥時(shí),還要結(jié)合患者身體狀況、體質(zhì)強(qiáng)弱等綜合因素考慮用藥。如處方開具虎力散膠囊,1次7粒,每日2次,口服。說明書用法為口服1次1粒,每日1~2次,外用,將內(nèi)容物撒于傷口。臨床大夫忘記改變給藥途徑,大劑量多為外用,其含制草烏若大劑量口服會(huì)導(dǎo)致中毒。如康復(fù)新液可內(nèi)服治療消化道潰瘍,外用用于外傷、燒傷、燙傷等各種創(chuàng)面。如處方診斷慢性胃炎、消化性潰瘍康復(fù)新液100mL×1盒,每次10mL,每日3次,外用。處方干預(yù)后,大夫?qū)⑼庥酶臑榭诜?.10藥超劑量、藥名相同、作用相似中成藥的組方多是由幾種至幾十種中藥材配伍組方而成,并不是單一成分發(fā)揮作用,在幾種中成藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí),臨床醫(yī)生在開藥前應(yīng)閱讀藥品說明書,以減少重復(fù)用藥。多種中成藥配合使用,有可能使其中的某種成分重復(fù)使用,使其劑量增大,如果含有毒性或藥性峻烈的藥材,很容易發(fā)生不良反應(yīng)。如果同類藥物合并使用,易導(dǎo)致相同藥物超劑量。藥名相似、作用不同的。如活血通脈片與活血通脈膠囊,單從藥名上看相近似只是劑型不同,而實(shí)際上活血通脈片由三七、丹參、川芎、冰片、菖蒲等十七味中藥組成,多用于冠狀動(dòng)脈硬化引起的心絞痛等,而活血通脈膠囊是由單味水蛭加工而成,多用于血瘀、閉經(jīng)、跌打損傷等癥。藥名相似、作用相似的。如銀杏葉片與銀杏葉膠囊,都是銀杏葉提取物,功效主治相近。同樣復(fù)方丹參片與復(fù)方丹參滴丸也是功效主治相同。藥名不同、作用相同的。如活血通脈膠囊與脈血康膠囊都是以水蛭為原料提取而成,功效主治相同。百令膠囊與金水寶膠囊有效成分都是發(fā)酵蟲草菌粉,均可治療慢性支氣管炎、慢性腎功能不全。藥名不同、成分相似的。如當(dāng)歸補(bǔ)血丸與養(yǎng)血飲都含有當(dāng)歸、黃芪,補(bǔ)氣養(yǎng)血臨床治療貧血,作用相似。養(yǎng)血飲還含有阿膠、鹿角膠,更適合氣血兩虧、體虛羸弱者,二藥合用多有重復(fù)。通心絡(luò)膠囊與腦心通膠囊都是復(fù)方制劑,但均含有水蛭,若同時(shí)應(yīng)用易超過水蛭安全劑量,引發(fā)不良反應(yīng)。復(fù)方丹參滴丸與丹七片均含有三七、丹參,復(fù)方丹參滴丸多一種成分冰片,兩藥疊加應(yīng)用,易產(chǎn)生重復(fù)用藥。3.11診斷與用藥不局限于用藥中成藥在臨床中的選用,需要大夫依據(jù)患者病情辨證論治,選擇有針對(duì)性的藥物進(jìn)行治療,有些大夫?qū)χ嗅t(yī)中藥不了解,以名解意,忽視了藥物成分、功效主治作用,導(dǎo)致一些超適應(yīng)證用藥,禁忌證用藥,使藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加。診斷只標(biāo)明主癥,同時(shí)應(yīng)用其他藥物,如診斷為胸憋,處方復(fù)方丹參滴丸與金花清感顆粒。診斷與用藥無關(guān),診斷為腎病綜合征,應(yīng)用胃復(fù)春片。診斷與用藥有禁忌沖突的,如上呼吸道感染、頭暈、高血壓,處方以金花清感顆粒、六神丸、眩暈寧片,眩暈寧片為外感者禁服,曾有上呼吸道感染,用金蓮清熱顆粒,經(jīng)了解此患者為孕婦。金蓮清熱顆粒為孕婦禁用藥。此類處方的出現(xiàn),說明個(gè)別醫(yī)生對(duì)診斷與用藥的忽視,西醫(yī)大夫?qū)χ兴幉涣私?、不熟悉。有很多中藥在?yīng)用過程中要結(jié)合患者實(shí)際情況,辨證施治,如痹祺膠囊高血壓患者忌用,強(qiáng)力枇杷露兒童禁用,腸泰合劑糖尿病患者禁用,皮膚病血毒丸上呼吸道感染期間不宜服用,金花清感顆粒高血壓、冠心病患者慎用等。3.12—聯(lián)合用藥不適宜配伍不合理臨床中經(jīng)常有患者出現(xiàn)多種癥狀,需要多種藥物同時(shí)配合應(yīng)用,要注意聯(lián)合用藥增效減毒、互補(bǔ)原則,避免重復(fù)疊加以及產(chǎn)生新的不良反應(yīng)。如上呼吸道感染患者,處方為羚翹解毒丸,而因患者有糖尿病又同時(shí)開出胰島素。羚翹解毒丸組方中甘草有效成分甘草次酸能抑制11β-氫化類固醇脫氫酶活性,阻止氫化可的松轉(zhuǎn)化為11位氧化代謝物。氫化可的松可與腎臟內(nèi)的鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合發(fā)揮鹽皮質(zhì)激素樣作用。由于循環(huán)中糖皮質(zhì)激素比醛固酮高得多,糖皮質(zhì)激素必須及時(shí)失活才能維持正常的水鹽代謝平衡而且還能升高血糖,因此甘草成分使抗糖尿病藥藥效降低。如診斷為上呼吸道感染,處方以金蓮花膠囊、六味地黃丸,處方以杞菊地黃丸、板藍(lán)根顆粒、感冒軟膠囊。診斷為感冒、便秘,處方為感冒清熱顆粒、芪蓉潤(rùn)腸口服液。芪蓉潤(rùn)腸口服液治療虛癥便秘,其成分多為滋補(bǔ)類中藥,在感冒發(fā)熱期間停用。中醫(yī)認(rèn)為在感冒期間不易同服補(bǔ)益藥,此時(shí)病邪在體內(nèi),如使用補(bǔ)益類藥品將造成斂邪,邪氣不能被排除,易“閉門留寇”,加重病情,以致感冒長(zhǎng)久不愈。如人參歸脾丸、參芪五味子片、仙靈骨葆膠囊等,在選用時(shí)要特別注意。因此,在上感發(fā)熱期間不宜服用滋補(bǔ)類中成藥。根據(jù)中藥“十八反”理論,半夏、瓜蔞、川貝母與烏頭、附子不能同用,海藻、芫花與甘草不能同用。有個(gè)別處方違反了中藥“十八反”、“十九畏”的配伍禁忌原則,極易引起不良反應(yīng);如臨床診斷“頭痛、失眠”開具復(fù)方羊角顆粒(含川烏)與清腦復(fù)神液(含半夏),“胸悶、咳嗽”處方以芪藶強(qiáng)心膠囊(附子)與羚羊清肺丸(含浙貝母、天花粉)同用等。含毒性中藥的聯(lián)合應(yīng)用,導(dǎo)致毒性成分疊加,如關(guān)節(jié)克痹丸(含川烏、草烏)與盤龍七片(含川烏、草烏)同服,虎力散(含草烏)與扎沖十三味丸(含草烏)同服,跌打七厘片(含朱砂)與七厘膠囊(含朱砂)同用,牛黃解毒片(含雄黃)與牛黃清火丸(含雄黃)同時(shí),使含毒性中藥劑量加大,極易中毒,產(chǎn)生不良反應(yīng)。藥物聯(lián)合應(yīng)用中,還有配伍應(yīng)用不妥的,如臨床上有感冒清熱沖劑、金花清感顆粒、藿香正氣軟膠囊同治感冒,百合固金口服液與復(fù)方鮮竹瀝液同用,百合固金液以治肺虛、咳嗽、燥咳少痰為主,復(fù)方鮮竹瀝液是治火咳嗽、痰熱蘊(yùn)肺的常用藥。還有通宣理肺丸與羚羊清肺丸同用等用藥上所出現(xiàn)的不合理現(xiàn)象。3.13陰丸及牛血粉藥中成藥中有些藥以豬膽汁、蟾蜍、蛇等成分入藥,對(duì)回族人民在選擇用藥上要謹(jǐn)慎。曾臨床上出現(xiàn)為回民患者開大補(bǔ)陰丸,其成分含豬脊髓。在臨床應(yīng)用如含蛇類成分的金烏骨通膠囊、風(fēng)濕祛痛膠囊、大活絡(luò)丸等。含豬膽粉成分的腦立清膠囊、安腦丸等。含狗腿骨成分的骨龍膠囊。含蟾蜍成分的血栓心脈寧片、心靈丸、麝香保心丸等。含驢血粉成分的風(fēng)濕二十五味丸等。以上這些藥物在應(yīng)用時(shí)要特別注意,如果在醫(yī)師開藥時(shí),出現(xiàn)溫馨提示,可避免類似情況發(fā)生。4組織對(duì)教學(xué),以養(yǎng)源節(jié)流、治療疾病的適應(yīng)證通過處方干預(yù),及時(shí)將臨床處方中的各種問題與醫(yī)師進(jìn)行溝通,減少類似問題的發(fā)生,藥師不斷通過學(xué)習(xí)提高自己的