慢性心力衰竭6m行走試驗(yàn)的研究進(jìn)展

慢性心力衰竭6m行走試驗(yàn)的研究進(jìn)展

6分鐘步行測試主要是一個指標(biāo)。它是評估慢性心力衰竭患者（cp）心跳的常用指標(biāo)。因此，理解6分鐘步行測試的研究方法和臨床意義對臨床醫(yī)生非常重要。在這項(xiàng)工作中，我們總結(jié)了6分鐘的步行試驗(yàn)。一、6min步行試驗(yàn)早在1968年Cooper觀察到美國男性軍人在運(yùn)動平板試驗(yàn)中的最大耗氧量與12min跑的距離高度相關(guān),由此提出應(yīng)用12min跑評價(jià)肺功能的建議。1976年McGavin又提出12min步行試驗(yàn)可以替代12min跑。1982年Butland對慢性肺部疾病的患者進(jìn)行了2、6、12min的步行試驗(yàn),發(fā)現(xiàn)6min步行試驗(yàn)對肺功能的評價(jià)可達(dá)到12min步行的效果。而1985年Guyatt的研究發(fā)現(xiàn)6min步行試驗(yàn)在評價(jià)慢性心衰患者的心功能時穩(wěn)定性好、重復(fù)性好,此后多項(xiàng)有關(guān)慢性心衰的臨床研究均采用6min步行試驗(yàn)評價(jià)心功能。2002年和2005年由ACC/AHA頒布的慢性心衰診斷和治療指南中均明確將6min步行試驗(yàn)作為心功能評定的一項(xiàng)指標(biāo)。二、6運(yùn)動峰耗氧量與心功能分級評價(jià)慢性心衰患者最客觀的指標(biāo)是運(yùn)動峰耗氧量(MVO2),運(yùn)動峰耗氧量是慢性心衰患者長期無事件生存最好的預(yù)測因子。運(yùn)動峰耗氧量在肺功能正常、無貧血、周圍組織攝氧能力正常情況下,與患者的運(yùn)動耐量、心輸出量呈良好的線性相關(guān)。但檢測運(yùn)動峰耗氧量的心肺功能監(jiān)測儀費(fèi)用昂貴、方法復(fù)雜,臨床應(yīng)用有局限性,目前很多臨床試驗(yàn)證實(shí)6min步行試驗(yàn)與運(yùn)動峰耗氧量具有良好的相關(guān)性。因而眾多學(xué)者認(rèn)為6min步行試驗(yàn)可以間接反映心功能的變化。三、6試驗(yàn)注意事項(xiàng)Bittner等提出的方法是在平坦的地面劃一100英尺(30.5m)直線,兩端各置一座椅,受試者沿直線盡可能快速行走,直到6min停止,測量步行距離(圖1)。目前全世界基本按照這一方法進(jìn)行6min步行試驗(yàn)。在試驗(yàn)時需注意如下事項(xiàng):(1)正式行走前可先試走2次,并休息1h后,再行走2次,如果4次行走距離的差距小于10%,則以4次結(jié)果的平均值為準(zhǔn),否則再增加1次;(2)行走時沿直線盡可能快速行走,避免快速轉(zhuǎn)身和走環(huán)形路線;(3)試驗(yàn)中醫(yī)生可以不干擾患者,不使用鼓勵性語言;也可定時使用固定、平穩(wěn)的鼓勵性語言,在同一患者或同一研究中,應(yīng)采用一致的方法,目前國外多采用鼓勵性方法;(4)在6min內(nèi)如果患者出現(xiàn)疲乏、頭暈、心絞痛、呼吸困難、出冷汗、顏面蒼白則停止試驗(yàn);(5)試驗(yàn)前后研究者應(yīng)記錄患者的血壓和心率以及呼吸次數(shù),有條件時也可同步檢測血氧飽和度;(6)試驗(yàn)中應(yīng)備用硝酸甘油等搶救藥品;(7)環(huán)境安靜、通風(fēng)良好、溫度適宜。四、6m的步行距離6min步行距離越長提示運(yùn)動耐量越大,心功能越好。當(dāng)步行距離為150～425m時,6min步行距離與最大通氣氧耗量的相關(guān)性最好。1993年Bittner根據(jù)病情將6min步行試驗(yàn)的結(jié)果分為4級(表1),這種分級與紐約心功能分級正好相反,即級別越低,心功能越差。五、6病例對照試驗(yàn)根據(jù)1993年《6分鐘步行試驗(yàn)指南》的建議,6min步行試驗(yàn)主要適用于:(1)病情穩(wěn)定的慢性心衰患者心功能的評價(jià);(2)心肌缺血患者運(yùn)動耐量的評價(jià);(3)慢性肺部疾患患者肺功能的評價(jià)。6min步行試驗(yàn)絕對禁忌證:1個月內(nèi)發(fā)生過不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死。其相對禁忌證:(1)靜息心率>120次/min;(2)收縮壓>180mmHg(1mmHg=0.133kPa),舒張壓>100mmHg;(3)有惡性室性心律失?；颊?(4)年老體弱,極度肥胖患者;(5)嚴(yán)重瓣膜病患者;(6)有關(guān)節(jié)和精神、神經(jīng)疾病患者。六、6試驗(yàn)結(jié)果的分析6min步行試驗(yàn)的結(jié)果受到許多生理和病理因素的影響,醫(yī)生應(yīng)了解這些影響因素,盡可能避免。性別:目前多項(xiàng)臨床研究均顯示,在6min步行試驗(yàn)中女性比男性行走的距離短。這可能與女性身材矮小、腿相對短、缺乏鍛煉、耐力差有一定的關(guān)系。年齡:隨著年齡的增長,6min步行的距離縮短。這一情況在正常人群中已得到證實(shí)。鼓勵性語言:6min步行試驗(yàn)時使用鼓勵性語言可以增加行走的距離,試驗(yàn)表明給予鼓勵比不給予鼓勵相比,行走距離可提高6%。其他:情緒亢奮或熟悉6min步行試驗(yàn)者,步行距離延長;而情緒低落或未做過6min步行試驗(yàn)者,以及設(shè)置行走距離過短反復(fù)轉(zhuǎn)身時,都可使步行距離縮短?；谏鲜鲆蛩?當(dāng)應(yīng)用6min步行試驗(yàn)評價(jià)心功能變化的情況時,應(yīng)注意上述因素的可比性,應(yīng)保持研究過程6min步行試驗(yàn)方法的一致性。七、6最小步行試驗(yàn)與其他評估功能的試驗(yàn)差異心功能的評定除了左心室射血分?jǐn)?shù)、美國紐約心功能分級,還有運(yùn)動耐量的評估,主要應(yīng)用的方法包括平板運(yùn)動試驗(yàn)和6min步行試驗(yàn)。1.運(yùn)動能力較低測定患者在運(yùn)動到極量時的氧耗量是評價(jià)心功能的一項(xiàng)可靠指標(biāo)。但該項(xiàng)檢查設(shè)備復(fù)雜,需要專業(yè)技術(shù)人員,再則運(yùn)動峰耗氧量的測定需要患者運(yùn)動到極限,而多數(shù)心衰患者的運(yùn)動能力低,達(dá)不到極量運(yùn)動試驗(yàn)的運(yùn)動峰耗氧量的穩(wěn)定平臺,而且不安全。但作為評價(jià)亞極量運(yùn)動能力的檢測方法,6min步行試驗(yàn)?zāi)芊从承乃セ颊呷粘；顒又行墓δ苁軗p的程度。大多數(shù)的臨床試驗(yàn)證明二者具有良好的相關(guān)性。2.心功能分級的科學(xué)性和資是傳統(tǒng)的評價(jià)心功能的指標(biāo),方法簡便,但NYHA分級主要是依據(jù)于患者日常生活受限的程度分級,而醫(yī)生的判斷受個人經(jīng)驗(yàn)等因素的影響,分級存在很大的主觀性和差異。在左心室收縮功能相似的情況下因情緒和個人敏感性等不同,患者對生活能力的描述就會存在很大的差別。另外,NYHA的Ⅰ和Ⅳ級較易區(qū)別,但Ⅱ、Ⅲ級卻難以區(qū)分。因此NYHA分級評價(jià)心功能時客觀性、重復(fù)性和敏感性均存在一定的缺陷。6min步行試驗(yàn)作為一項(xiàng)簡便的心功能評價(jià)方法,客觀性和可重復(fù)性均優(yōu)于NYHA分級。6min步行試驗(yàn)的分級與NYHA分級剛好相反,即6min步行試驗(yàn)行走的距離越遠(yuǎn),級別越高,而相對應(yīng)的NYHA分級則越低。八、6最小步行測試的臨床意義1.min步行試驗(yàn)6min步行試驗(yàn)作為評估心功能的一種方法日益受到重視,在健康人和心功能不全患者的對照研究中健康人6min步行距離遠(yuǎn)大于心功能Ⅱ、Ⅲ級的患者[(555.2±114.5)mvs.(374.3±117.1)m,P<0.001];Peeters等研究顯示NYHAⅡ、Ⅲ級的老年患者相比,6min步行距離有顯著性差異。血漿腦利鈉肽(BNP)已被國內(nèi)外心衰治療指南舉薦為評價(jià)心功能和心衰預(yù)后的可靠指標(biāo),有研究發(fā)現(xiàn)慢性心衰患者BNP的水平與6min步行試驗(yàn)的分級呈負(fù)相關(guān),即6min步行的距離越短,BNP的水平越高。這些結(jié)果說明6min步行試驗(yàn)是一項(xiàng)較為敏感的評價(jià)心功能的指標(biāo)。2.min步行試驗(yàn)預(yù)后信息與其他危險(xiǎn)因素的關(guān)系多項(xiàng)研究證實(shí)6min步行試驗(yàn)是嚴(yán)重心衰患者病死率和住院率的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。Zugck等研究發(fā)現(xiàn)在擴(kuò)張性心肌病心衰患者中,6min步行試驗(yàn)提供的預(yù)后信息與運(yùn)動峰值耗氧量一致。在多因素生存分析中,6min步行距離是獨(dú)立于左心室射血分?jǐn)?shù)、心輸出量和血漿腎上腺素水平的預(yù)測因素。2006年歐洲心臟病協(xié)會心衰治療指南中指出:6min步行試驗(yàn)在心衰治療評價(jià)中已得到廣泛應(yīng)用,特別是6min步行距離小于300m可提供有用的預(yù)后信息。3.治療雙心力衰竭的臨床應(yīng)用試驗(yàn)慢性心衰患者治療是一個較漫長的過程,因而需要一項(xiàng)簡便、重復(fù)性好、較為敏