麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度麻醉質(zhì)量與安全管理制度為全方面提高我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)文獻(xiàn)精神，結(jié)合我科實(shí)際狀況，制訂科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責(zé)。一、組織機(jī)構(gòu)成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善方案，完畢各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)的控制、分析工作，診療過(guò)程中質(zhì)量問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)、整治工作。組長(zhǎng)：王世平副組長(zhǎng)：劉運(yùn)彬成員：魯雪梅陳利吳爐霜王冰梅由魯雪梅同志兼任質(zhì)控員。二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容科室質(zhì)量控制涉及醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控六個(gè)部分。（一）醫(yī)療指標(biāo)1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對(duì)科室的醫(yī)療指標(biāo)的規(guī)定；2.麻醉死亡率≤0.02%；3.臨床及藥品實(shí)驗(yàn)、醫(yī)療器械實(shí)驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療推行患者告知率：100%；3.急危重癥急救成功率≥80%；4.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘；5.甲級(jí)病案率≥90%；6.藥品比例≤28%；7.重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%；8.完畢指令性任務(wù)比例100%；9.多個(gè)神經(jīng)組滯成功率≥90％；10.硬膜外阻滯成功率≥95%；11.嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率≤0.04%；12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0；13.非危重病人死亡率≤0.02%；14.術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100％；15.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；16.“三基”考核合格率100％；17.麻醉統(tǒng)計(jì)單書(shū)寫(xiě)合格率≥98％；18.技術(shù)操作(實(shí)施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護(hù))合格率100％；19.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；20.急救設(shè)備完好率100％；21.消毒滅菌合格率100％；22.麻醉機(jī)性能完好率100％；23.麻醉效果評(píng)級(jí)100%。（二）規(guī)章制度1.貫徹科級(jí)質(zhì)量管理組織建設(shè)制度（1）科室質(zhì)控小組每季度最少召開(kāi)一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，全方面評(píng)價(jià)科室質(zhì)控工作。（2）不定時(shí)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，內(nèi)容應(yīng)涉及本科室醫(yī)療指標(biāo)完畢狀況、恪守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度狀況，本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改善方法和加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制方法等內(nèi)容。2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度規(guī)定規(guī)范日常醫(yī)療工作。（1）首診負(fù)責(zé)制：及時(shí)完畢接診、解決及治療，及時(shí)完畢病歷書(shū)寫(xiě)。需要請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診時(shí)及時(shí)聯(lián)系會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)做進(jìn)一步解決，并認(rèn)真及時(shí)統(tǒng)計(jì)會(huì)診意見(jiàn)。（2）查房制度：嚴(yán)格按照制度規(guī)定及時(shí)查房。負(fù)責(zé)麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項(xiàng)檢查成果，具體檢查病員，理解思想狀況，擬定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制訂麻醉方案。（3）病例討論制度：復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參加的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對(duì)手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出預(yù)計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作。（4）會(huì)診制度：嚴(yán)格按照我院會(huì)診制度的規(guī)定執(zhí)行，急會(huì)診在10分鐘內(nèi)達(dá)成現(xiàn)場(chǎng)；院內(nèi)普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完畢；強(qiáng)調(diào)推行會(huì)診人員資質(zhì)；會(huì)診申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)符合醫(yī)院規(guī)定；我院專家到院外會(huì)診、邀請(qǐng)外院專家會(huì)診應(yīng)在醫(yī)務(wù)處推行有關(guān)手續(xù)。（5）危重患者急救制度：嚴(yán)格按照我院有關(guān)制度執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)危重患者急救普通由科主任或主治醫(yī)師組織并主持，科主任或主治醫(yī)師不在時(shí)由職稱最高的醫(yī)師主持急救，并及時(shí)報(bào)告科主任；重大及特殊病例的急救應(yīng)按照我院規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處等部門(mén)。急救中應(yīng)遵照診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的規(guī)定及時(shí)書(shū)寫(xiě)急救統(tǒng)計(jì)。建立并嚴(yán)格執(zhí)行本科室危重患者急救流程，急救器械及藥品完好率100%。（6）值班與交接班制度：按照我院有關(guān)制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時(shí)有效解決門(mén)急診及住院患者出現(xiàn)的多個(gè)狀況；遇有危重癥患者的急救，在及時(shí)解決的同時(shí)告知上級(jí)醫(yī)師；每日值班人員按照科室規(guī)定在交接班統(tǒng)計(jì)本匯總統(tǒng)計(jì)。（7）病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度：建立科室、診療小組兩級(jí)病案質(zhì)量控制組織。嚴(yán)格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量檢查制度歷?？剖也“纲|(zhì)量控制小組定時(shí)進(jìn)行病案質(zhì)量分析，將持續(xù)改善方法等內(nèi)容統(tǒng)計(jì)在科室質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)本中。（8）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，輸血前完善有關(guān)檢查，推行告知義務(wù)并訂立知情同意書(shū)，輸血申請(qǐng)單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。（9）有創(chuàng)診療管理及準(zhǔn)入制度：嚴(yán)格按照醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行有關(guān)操作，杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；有創(chuàng)操作要嚴(yán)格遵照診療常規(guī)實(shí)施，操作者在實(shí)施診療前應(yīng)親自與患者或其代理人溝通。推行告知醫(yī)務(wù)，實(shí)施操作嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度，確保對(duì)對(duì)的的患者實(shí)施對(duì)的的操作，操作結(jié)束后應(yīng)即時(shí)完畢有關(guān)統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容應(yīng)符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的規(guī)定。新技術(shù)新項(xiàng)目按照我院規(guī)定實(shí)施。（10）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度：按照我院醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)人員資格準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、有關(guān)開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目工作的規(guī)定實(shí)施?？剖覒?yīng)定時(shí)對(duì)醫(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)醫(yī)師分級(jí)進(jìn)行考核，按規(guī)定進(jìn)行診療工作。（11）核對(duì)制度：嚴(yán)格執(zhí)行我院核對(duì)制度的具體規(guī)定，在診療各個(gè)環(huán)節(jié)杜絕各類差錯(cuò)。①麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核對(duì)表》中內(nèi)容依次提問(wèn)患者身份（姓名、性別、年紀(jì)、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過(guò)敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐個(gè)回答，同時(shí)巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。②手術(shù)開(kāi)始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式，再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。③患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式共同核對(duì)實(shí)際手術(shù)名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。④三方核對(duì)人確認(rèn)后簽字。當(dāng)核對(duì)人為非本院醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)。⑤手術(shù)安全核對(duì)必須按照環(huán)節(jié)進(jìn)行，核對(duì)無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作。（三）病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量1.病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則》及我院規(guī)定。重點(diǎn)規(guī)定：（1）會(huì)診制度體現(xiàn)在及時(shí)完畢會(huì)診規(guī)定，會(huì)診申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)符合規(guī)定，會(huì)診成果應(yīng)在病程中體現(xiàn)。（2）麻醉知情同意書(shū)、授權(quán)委托書(shū)嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行。麻醉統(tǒng)計(jì)、有創(chuàng)操作統(tǒng)計(jì)等內(nèi)容符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的規(guī)定。2.病歷書(shū)寫(xiě)符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及我院規(guī)定，重點(diǎn)有：（1）麻醉有關(guān)內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格按照時(shí)限完畢。（2）麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時(shí)，實(shí)施操作者親自應(yīng)推行告知義務(wù)并訂立知情同意書(shū)，麻醉統(tǒng)計(jì)、有創(chuàng)操作統(tǒng)計(jì)內(nèi)容符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的規(guī)定。（3）按照我院會(huì)診制度及時(shí)完畢會(huì)診工作。（四）準(zhǔn)時(shí)組織科室人員參加醫(yī)院的各項(xiàng)培訓(xùn)工作，加強(qiáng)科室內(nèi)部基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)和考核，提高業(yè)務(wù)水平。（五）強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作或其它特殊治療前，應(yīng)向患者推行充足告知義務(wù)、患者訂立知情同意書(shū)后方可進(jìn)行；實(shí)施操作者、麻醉者應(yīng)親自推行告知義務(wù)并訂立知情同意書(shū)，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。（六）醫(yī)療安全及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控1.按照有關(guān)制度，制訂評(píng)定范疇、程序等規(guī)范性的流程，對(duì)實(shí)施麻醉的全部患者進(jìn)行麻醉前、后評(píng)定，并在病歷中體現(xiàn)。2.加強(qiáng)麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理方法。3.加強(qiáng)患者身份識(shí)別，貫徹患者安全方法，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)。4.告知制度：按照我院有關(guān)文獻(xiàn)規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥品選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的規(guī)定實(shí)施，并在病歷中統(tǒng)計(jì)。5.重大及特殊病歷急救報(bào)告制度。6.危急癥患者報(bào)告制度。7.不良事件上報(bào)制度：準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)多個(gè)不良因素，激勵(lì)非處罰性主動(dòng)報(bào)告制度。8.認(rèn)真執(zhí)行我院其它有關(guān)制度。（1）麻醉涉及臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇，含有麻醉專業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師方可獨(dú)立實(shí)施授權(quán)范疇內(nèi)的多個(gè)麻醉操作。（2）擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對(duì)全身狀況進(jìn)行麻醉前評(píng)定（ASA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定），擬定麻醉方式，開(kāi)好麻醉前醫(yī)囑，我院基本上會(huì)有手術(shù)醫(yī)生開(kāi)出術(shù)前醫(yī)囑。并在術(shù)前訪視和討論的基本上完畢麻醉方案的制訂。（3）術(shù)前麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械與否完備。術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定時(shí)檢修，麻醉藥品應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充。（4）麻醉醫(yī)師按計(jì)劃實(shí)施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和核對(duì)制度，在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，術(shù)中親密監(jiān)測(cè)患者的病情變化，及時(shí)做出判斷和解決，嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，遇有不能解決的困難狀況應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商議配合解決。術(shù)中認(rèn)真填寫(xiě)麻醉統(tǒng)計(jì)。（5）實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。（6）術(shù)畢，待患者基本恢復(fù)后，護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉統(tǒng)計(jì)單各項(xiàng)填寫(xiě)清晰，并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的通過(guò)及注意事項(xiàng)。（7）麻醉后恢復(fù)：待患者蘇醒，肌力及呼吸恢復(fù)的狀況可參考Steward蘇醒評(píng)分，必須達(dá)成4分以上才干離開(kāi)手術(shù)室。（8）如碰到患者蘇醒意外延長(zhǎng)，或呼吸循環(huán)等功效不穩(wěn)定者，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)查找因素，及時(shí)解決，以免延誤病情。（9）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)要隨訪患者，檢查有無(wú)麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作對(duì)應(yīng)解決。（10）急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間較短，但也應(yīng)當(dāng)盡量完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。（11）麻醉效果評(píng)定，麻醉缺點(diǎn)發(fā)生狀況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有統(tǒng)計(jì)。（12）有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時(shí)參加急救呼吸、心跳忽然停止等危重患者