麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度麻醉質(zhì)量與安全管理制度為全方面提高我院醫(yī)務人員的醫(yī)療技術水平及服務水平，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的有關文獻精神，結(jié)合我科實際狀況，制訂科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責。一、組織機構(gòu)成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組在科主任的領導下，具體負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善方案，完畢各項醫(yī)療指標的控制、分析工作，診療過程中質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、整治工作。組長：王世平副組長：劉運彬成員：魯雪梅陳利吳爐霜王冰梅由魯雪梅同志兼任質(zhì)控員。二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容科室質(zhì)量控制涉及醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控六個部分。（一）醫(yī)療指標1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標的規(guī)定；2.麻醉死亡率≤0.02%；3.臨床及藥品實驗、醫(yī)療器械實驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療推行患者告知率：100%；3.急危重癥急救成功率≥80%；4.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘；5.甲級病案率≥90%；6.藥品比例≤28%；7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%；8.完畢指令性任務比例100%；9.多個神經(jīng)組滯成功率≥90％；10.硬膜外阻滯成功率≥95%；11.嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率≤0.04%；12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0；13.非危重病人死亡率≤0.02%；14.術前訪視、術后隨訪率100％；15.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；16.“三基”考核合格率100％；17.麻醉統(tǒng)計單書寫合格率≥98％；18.技術操作(實施麻醉操作和術中監(jiān)護)合格率100％；19.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；20.急救設備完好率100％；21.消毒滅菌合格率100％；22.麻醉機性能完好率100％；23.麻醉效果評級100%。（二）規(guī)章制度1.貫徹科級質(zhì)量管理組織建設制度（1）科室質(zhì)控小組每季度最少召開一次科室質(zhì)控小組會議，全方面評價科室質(zhì)控工作。（2）不定時開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，內(nèi)容應涉及本科室醫(yī)療指標完畢狀況、恪守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度狀況，本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改善方法和加強醫(yī)療質(zhì)量控制方法等內(nèi)容。2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務人員應做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度規(guī)定規(guī)范日常醫(yī)療工作。（1）首診負責制：及時完畢接診、解決及治療，及時完畢病歷書寫。需要請有關科室會診時及時聯(lián)系會診，根據(jù)會診意見做進一步解決，并認真及時統(tǒng)計會診意見。（2）查房制度：嚴格按照制度規(guī)定及時查房。負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查成果，具體檢查病員，理解思想狀況，擬定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制訂麻醉方案。（3）病例討論制度：復雜特殊的患者應當進行科內(nèi)或多科參加的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出預計，便于做好麻醉前的準備工作。（4）會診制度：嚴格按照我院會診制度的規(guī)定執(zhí)行，急會診在10分鐘內(nèi)達成現(xiàn)場；院內(nèi)普通會診24小時內(nèi)完畢；強調(diào)推行會診人員資質(zhì)；會診申請單書寫符合醫(yī)院規(guī)定；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應在醫(yī)務處推行有關手續(xù)。（5）危重患者急救制度：嚴格按照我院有關制度執(zhí)行，強調(diào)危重患者急救普通由科主任或主治醫(yī)師組織并主持，科主任或主治醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持急救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的急救應按照我院規(guī)定及時上報醫(yī)務處等部門。急救中應遵照診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書寫規(guī)范的規(guī)定及時書寫急救統(tǒng)計。建立并嚴格執(zhí)行本科室危重患者急救流程，急救器械及藥品完好率100%。（6）值班與交接班制度：按照我院有關制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時有效解決門急診及住院患者出現(xiàn)的多個狀況；遇有危重癥患者的急救，在及時解決的同時告知上級醫(yī)師；每日值班人員按照科室規(guī)定在交接班統(tǒng)計本匯總統(tǒng)計。（7）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：建立科室、診療小組兩級病案質(zhì)量控制組織。嚴格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量檢查制度歷?？剖也“纲|(zhì)量控制小組定時進行病案質(zhì)量分析，將持續(xù)改善方法等內(nèi)容統(tǒng)計在科室質(zhì)量控制統(tǒng)計本中。（8）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范，輸血前完善有關檢查，推行告知義務并訂立知情同意書，輸血申請單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。（9）有創(chuàng)診療管理及準入制度：嚴格按照醫(yī)師資質(zhì)進行有關操作，杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；有創(chuàng)操作要嚴格遵照診療常規(guī)實施，操作者在實施診療前應親自與患者或其代理人溝通。推行告知醫(yī)務，實施操作嚴格執(zhí)行核對制度，確保對對的的患者實施對的的操作，操作結(jié)束后應即時完畢有關統(tǒng)計，統(tǒng)計內(nèi)容應符合病歷書寫規(guī)范的規(guī)定。新技術新項目按照我院規(guī)定實施。（10）醫(yī)療技術準入制度：按照我院醫(yī)療技術和專業(yè)人員資格準入制度、手術分級管理制度、有關開展新技術新項目工作的規(guī)定實施。科室應定時對醫(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療技術及手術醫(yī)師分級進行考核，按規(guī)定進行診療工作。（11）核對制度：嚴格執(zhí)行我院核對制度的具體規(guī)定，在診療各個環(huán)節(jié)杜絕各類差錯。①麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術安全核對表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年紀、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內(nèi)容，手術醫(yī)師逐個回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。②手術開始前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術部位，并確認風險預警等內(nèi)容。③患者離開手術室前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫(yī)師時，應當由上級醫(yī)師復核后簽字確認。⑤手術安全核對必須按照環(huán)節(jié)進行，核對無誤后方可進行下一步操作。（三）病歷書寫質(zhì)量1.病歷書寫格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范細則》及我院規(guī)定。重點規(guī)定：（1）會診制度體現(xiàn)在及時完畢會診規(guī)定，會診申請單書寫符合規(guī)定，會診成果應在病程中體現(xiàn)。（2）麻醉知情同意書、授權(quán)委托書嚴格按照告知制度執(zhí)行。麻醉統(tǒng)計、有創(chuàng)操作統(tǒng)計等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的規(guī)定。2.病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院規(guī)定，重點有：（1）麻醉有關內(nèi)容應嚴格按照時限完畢。（2）麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴格按照告知制度執(zhí)行，強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時，實施操作者親自應推行告知義務并訂立知情同意書，麻醉統(tǒng)計、有創(chuàng)操作統(tǒng)計內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的規(guī)定。（3）按照我院會診制度及時完畢會診工作。（四）準時組織科室人員參加醫(yī)院的各項培訓工作，加強科室內(nèi)部基本理論、基本知識、基本技能的培訓和考核，提高業(yè)務水平。（五）強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作或其它特殊治療前，應向患者推行充足告知義務、患者訂立知情同意書后方可進行；實施操作者、麻醉者應親自推行告知義務并訂立知情同意書，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。（六）醫(yī)療安全及醫(yī)療風險監(jiān)控1.按照有關制度，制訂評定范疇、程序等規(guī)范性的流程，對實施麻醉的全部患者進行麻醉前、后評定，并在病歷中體現(xiàn)。2.加強麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理方法。3.加強患者身份識別，貫徹患者安全方法，杜絕醫(yī)療差錯。4.告知制度：按照我院有關文獻規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥品選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的規(guī)定實施，并在病歷中統(tǒng)計。5.重大及特殊病歷急救報告制度。6.危急癥患者報告制度。7.不良事件上報制度：準時進行排查，及時發(fā)現(xiàn)多個不良因素，激勵非處罰性主動報告制度。8.認真執(zhí)行我院其它有關制度。（1）麻醉涉及臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇，含有麻醉專業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師方可獨立實施授權(quán)范疇內(nèi)的多個麻醉操作。（2）擔任麻醉的醫(yī)師在術前均應訪視患者，對全身狀況進行麻醉前評定（ASA風險評定），擬定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑，我院基本上會有手術醫(yī)生開出術前醫(yī)囑。并在術前訪視和討論的基本上完畢麻醉方案的制訂。（3）術前麻醉醫(yī)師應認真檢查麻醉藥品、器械與否完備。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定時檢修，麻醉藥品應當及時補充。（4）麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和核對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中親密監(jiān)測患者的病情變化，及時做出判斷和解決，嚴格三級醫(yī)師負責制，遇有不能解決的困難狀況應當及時請示上級醫(yī)師并與手術醫(yī)師商議配合解決。術中認真填寫麻醉統(tǒng)計。（5）實習、進修人員要在帶教醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。（6）術畢，待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉統(tǒng)計單各項填寫清晰，并向值班醫(yī)師交待手術麻醉的通過及注意事項。（7）麻醉后恢復：待患者蘇醒，肌力及呼吸恢復的狀況可參考Steward蘇醒評分，必須達成4分以上才干離開手術室。（8）如碰到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環(huán)等功效不穩(wěn)定者，應當主動查找因素，及時解決，以免延誤病情。（9）術后24小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作對應解決。（10）急診手術前的準備時間較短，但也應當盡量完善手術前的準備工作，術中、術后的管理同擇期手術。（11）麻醉效果評定，麻醉缺點發(fā)生狀況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，應有統(tǒng)計。（12）有突發(fā)緊急事件的應急預案，為隨時參加急救呼吸、心跳忽然停止等危重患者