醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度改革

醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度改革

我國20世紀(jì)50年月初建立的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱為職工醫(yī)療保險(xiǎn)，它是國家社會(huì)保障制度的重要組成局部，也是社會(huì)保險(xiǎn)的重要工程之一。隨著我國改革開放和社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的進(jìn)展，現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度遠(yuǎn)不能適應(yīng)新形勢、新狀況的需要。因此，如何改革和完善我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因其關(guān)系到我國社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定和安康進(jìn)展，便成為社會(huì)保障制度中一個(gè)重要的課題。本文擬通過對我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的簡要介紹和分析，提出如何改革和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思路。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的概念和產(chǎn)生

關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的概念，目前國內(nèi)外學(xué)術(shù)界尚無統(tǒng)一的定論，對醫(yī)療保險(xiǎn)的提法、表述及內(nèi)容存在著不同的熟悉。從醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍大小來看，可以分為廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)和狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)。我國以往和現(xiàn)行的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，外表上看只支付醫(yī)療費(fèi)用，但實(shí)際上通過其他制度也補(bǔ)償了由疾病引起的誤工費(fèi)用，即是一種廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)。我國規(guī)劃要建立的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，應(yīng)當(dāng)是向著“安康保險(xiǎn)”的方向；但由于我國的現(xiàn)實(shí)國情，短期內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)只能是努力完善醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)或補(bǔ)償。所以，本文所指醫(yī)療保險(xiǎn)，其實(shí)質(zhì)即是狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)。在此，有必要區(qū)分醫(yī)療保險(xiǎn)和疾病保險(xiǎn)。

西方國家社會(huì)保險(xiǎn)制度的建立，大多是從醫(yī)療保險(xiǎn)起步的。醫(yī)療保險(xiǎn)始于1883年德國公布的《勞工疾病保險(xiǎn)法》，其中規(guī)定某些行業(yè)中工資少于限額的工人應(yīng)強(qiáng)制參加醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)，基金會(huì)強(qiáng)制性征收工人和雇主應(yīng)繳納的基金。這一法令標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生。特殊是1929～1933年世界性經(jīng)濟(jì)危機(jī)后，醫(yī)療保險(xiǎn)立法進(jìn)入全面進(jìn)展時(shí)期，這個(gè)時(shí)期的立法，不僅規(guī)定了醫(yī)療保險(xiǎn)的對象、范圍、待遇工程，而且對與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)療效勞也進(jìn)展了立法標(biāo)準(zhǔn)。目前，全部興旺國家和很多進(jìn)展中國家都建立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

二、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生和進(jìn)展

根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用來源的不同，可以將我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為兩個(gè)時(shí)期：一是國家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期，二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。

1.國家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。我國國家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期的保險(xiǎn)，按不同的對象，又可以分為公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療保險(xiǎn)制度。公費(fèi)醫(yī)療制度是我國對機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員以及大專院校學(xué)生實(shí)行的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。我國公費(fèi)醫(yī)療始于20世紀(jì)50年月初，當(dāng)時(shí)，僅在局部地區(qū)以及某些疾病流行區(qū)的范圍內(nèi)重點(diǎn)實(shí)行。1952年政務(wù)院公布了《關(guān)于全國人民政府、黨派、團(tuán)體所屬事業(yè)單位的國家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療措施》的規(guī)定，自此，便在全國實(shí)行了公費(fèi)醫(yī)療制度。隨著享受公費(fèi)醫(yī)療的人數(shù)不斷增加，公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)較大幅度增長的趨勢。1965年10月公布《關(guān)于改良公費(fèi)醫(yī)療治理問題的通知》中，進(jìn)一步規(guī)定“享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的人員治病的門診掛號(hào)費(fèi)和出診費(fèi)改由個(gè)人繳納，不得在公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)中報(bào)銷?！?966年以來又相繼出臺(tái)一系列對藥品的限制。1960年規(guī)定的不予報(bào)銷的藥品為6種，1966年時(shí)到達(dá)102種，1975年達(dá)175種，1982年又進(jìn)一步規(guī)定凡標(biāo)有“健”字的藥品一律不予報(bào)銷?？傊M(fèi)醫(yī)療制度使每個(gè)職工不管職位凹凸、收入多少，凡患疾病者均能享受免費(fèi)醫(yī)療，解除了職工對疾病的憂慮，有效地保障了人民的安康。

2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。20世紀(jì)70年月末，中國開頭改革開放，隨著改革的不斷深入，傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題日益突出，如醫(yī)療費(fèi)國家和企業(yè)包得太多，超出國家生產(chǎn)力水平；缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用掌握機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用增長過快；醫(yī)療保險(xiǎn)掩蓋面窄，僅能掩蓋全國20%～25%的人口；治理和效勞社會(huì)化程度低；企業(yè)負(fù)擔(dān)不均；勞動(dòng)力流淌不暢；醫(yī)療效勞追求高本錢，造成醫(yī)療資源鋪張；公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療重復(fù)建立等等。自1984年起，在政府的指導(dǎo)下，各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，國務(wù)院了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的打算》，由此，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)期———社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。1999年1月14日，國務(wù)院實(shí)施《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的征繳暫行條例》，勞動(dòng)和社會(huì)保障部和有關(guān)部委就醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的詳細(xì)問題制定了一系列的操作規(guī)章，加上各種地方的地方政策法規(guī)以及試點(diǎn)閱歷，已經(jīng)構(gòu)成中國醫(yī)療保險(xiǎn)立法的根本原則和框架。

三、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題及對策

由于目前我國處于醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)型時(shí)期，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在醫(yī)保范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)金的籌集方式和渠道、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的治理等方面存在著諸多的問題。其突出問題主要有：

1.保險(xiǎn)范圍窄，社會(huì)化程度低?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)，由于制度不統(tǒng)一，使得我國公民有的有醫(yī)療保障，有的則得不到保障，造成了社會(huì)不公正現(xiàn)象。全國醫(yī)保不平衡，啟動(dòng)城市多，掩蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保多，困難企業(yè)參保少。這與我國憲法關(guān)于“公民在年老、疾病或丟失勞動(dòng)力量的狀況下，有從國家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫忙的權(quán)利”這一規(guī)定相悖。由于缺乏統(tǒng)一的調(diào)劑機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)治理和效勞的社會(huì)化程度極為低下，既影響企業(yè)市場經(jīng)濟(jì)中的公平競爭，阻礙勞動(dòng)力合理流淌，也不利于多種經(jīng)濟(jì)形式長期并存和進(jìn)展。

2.缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用來源。由于享受人數(shù)的增加，老年職工的增多，疾病的變化，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)展，藥品和各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)整，各種高技術(shù)醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)，加之隨著人們生活水平的提高，職工對醫(yī)療需求的變化，使醫(yī)療費(fèi)用開支不斷增加。同時(shí)醫(yī)療費(fèi)提取比例低于實(shí)際開支，使得個(gè)人實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)用比例過高，負(fù)擔(dān)過重。

3.對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效勞缺乏有效的制約機(jī)制。醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)藥店的行為由于缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制，消失了為了各自經(jīng)濟(jì)效益各自為政的局面。對于醫(yī)療費(fèi)用的支付方式，由于治理不善，局部人員亂開醫(yī)療費(fèi)用或用醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶購置生活用品。這些現(xiàn)象造成了新的醫(yī)療保險(xiǎn)腐敗和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的削減。

針對以上問題，筆者認(rèn)為，可以通過以下對策加以解決：

1.實(shí)行“局部統(tǒng)籌與單位自管相結(jié)合”。即住院和大病實(shí)行統(tǒng)籌，同時(shí)個(gè)人也要擔(dān)當(dāng)局部費(fèi)用，以利于從利益機(jī)制上促使單位、個(gè)人關(guān)懷節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用；而一般的門診、急診就醫(yī)由單位治理，各個(gè)單位可依據(jù)詳細(xì)狀況采納不同的治理方法，不強(qiáng)求統(tǒng)一。這個(gè)方法有幾個(gè)明顯優(yōu)點(diǎn)：首先籌資比例低，統(tǒng)籌資金簡單到位。其次有利于用好管好統(tǒng)籌資金。由于統(tǒng)籌只管易于界定的病種，操作比擬簡潔，監(jiān)管本錢低，掌握便利。再次在肯定階段內(nèi)成認(rèn)并允許不同單位的職工在保證根本醫(yī)療的前提下，所享受的醫(yī)療保障水平存在肯定差距，單位和職工易于承受。此外有利于各單位自管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮作用，提高監(jiān)管效率。

2.保費(fèi)的收取可以嘗試“本錢倒推”，即從醫(yī)院方面的醫(yī)療收入倒推算出各個(gè)單位應(yīng)繳納的保費(fèi)。這樣做有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：一是簡潔易行，操作便利。二是表達(dá)了公正的原則。社會(huì)保險(xiǎn)的根本原則是投保額與給付額相全都，即權(quán)利與義務(wù)是對等的關(guān)系。三是有利于擴(kuò)大醫(yī)保掩蓋面，制造“多贏”格局。

3.同時(shí)設(shè)立兩種形式的個(gè)人賬戶。（1）實(shí)際儲(chǔ)存制的個(gè)人賬戶，讓職工在年輕時(shí)為年老時(shí)的安康儲(chǔ)藏肯定的資金。（2）現(xiàn)存現(xiàn)付制的個(gè)人賬戶，以鼓舞職工節(jié)省統(tǒng)籌以外的醫(yī)療費(fèi)用。此賬戶由各個(gè)單位自行治理，詳細(xì)形式、治理方法、自付比例等都可由單位依據(jù)自身狀況而定。以上兩種賬戶國家均付給不低于銀行同期存款的利率，且都可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承?？傊?，既要通過調(diào)整個(gè)人自付比例來制約不合理的醫(yī)療消費(fèi)，又要使節(jié)省醫(yī)療費(fèi)的職工在個(gè)人賬戶上得到適當(dāng)?shù)睦妗?/p>

4.實(shí)行按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費(fèi)（DGR）的方法，即不管患者看了幾次門診、急診，也不管住院幾天，一律按患病的種類定額付費(fèi)。國際上德國搞了100多年的醫(yī)療保險(xiǎn)，從1996年開頭改為按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費(fèi)，美國是從1983年開頭的。采納此法可以避開按單元效勞定額付費(fèi)的大局部弊端，有利于疑難雜癥的診治；有利于醫(yī)院技術(shù)水平的提高；有利于發(fā)揮各級醫(yī)院的作用