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文檔簡(jiǎn)介
第個(gè)人壽險(xiǎn)投保書□□
9．過去投保人壽保險(xiǎn)或申請(qǐng)人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時(shí)是否曾被拒絕、延遲或要求加收保險(xiǎn)費(fèi)
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10．是否服食任何成癮藥物或吸毒
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11．(1)是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸______年，每天______支。
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(2)是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲______年，每日____酒(種類)，_____(數(shù)量)。
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12．最近健康狀況
(1)最近一周是否有身體不適是否服藥是否存在需施行手術(shù)的疾病
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(2)最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治療是否住院或手術(shù)
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13．過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)
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14．過去10年內(nèi)是否患有下列疾病
(1)冠心病心肌梗塞風(fēng)濕性心臟病肺源性心臟病先天性心臟病心肌病高血壓
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(2)腦出血腦梗塞珠網(wǎng)膜下腔出血腦動(dòng)脈硬化癲癇精神病酒精中毒
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(3)哮喘慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥肺氣腫、肺結(jié)核
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(4)萎縮性胃炎潰瘍病潰瘍性結(jié)腸炎胰腺炎肝炎肝硬化膽石癥膽囊炎
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(5)腎炎腎功能不全尿路結(jié)石
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(6)白內(nèi)障視網(wǎng)膜疾病角膜疾病青光眼中耳炎
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(7)癌肉芽腫白血病腫瘤息肉先天性疾病遺傳性疾病地方病
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(8)糖尿病膠原性疾病貧血病紫癜病甲狀腺病風(fēng)濕病藥物過敏職業(yè)病艾滋病HIV對(duì)抗陽(yáng)性乙肝病者攜帶椎間盤突出病肛門疾病闌尾炎
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(9)是否有上述(1)—(8)以外的疾病或受傷
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15．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查
X光心電圖B超CT核磁共振活體組織檢查尿液檢查血液檢查眼底檢查
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16．是否有下列身體殘疾、功能障礙
(1)視力、聽力、言語(yǔ)、咀嚼功能障礙
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(2)四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和功能障礙
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17．16歲以上女性：
目前是否懷孕，如是，懷孕__________周。
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過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦科疾病
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是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血
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18．直系親屬中是否有人患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、腎病、心臟病、中風(fēng)、高血壓、動(dòng)脈硬化、精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關(guān)綜合癥、HIV抗體陽(yáng)性或是乙肝病毒攜帶者
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關(guān)于投保
是否
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