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PAGE3PAGE1編號：建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響登記表（試行）項(xiàng)目名稱：建設(shè)單位（蓋章）：編制日期：年月日國家環(huán)境保護(hù)總局制項(xiàng)目名稱建設(shè)單位法人代表聯(lián)系人通信地址省（自治區(qū)、直轄市）市（縣）聯(lián)系電話傳真郵政編碼建設(shè)地點(diǎn)建設(shè)性質(zhì)新建□改擴(kuò)建□技改□行業(yè)類別及代碼占地面積（平方米）使用面積（平方米）總投資（萬元）環(huán)保投資（萬元）投資比例預(yù)期投產(chǎn)日期年月日預(yù)計(jì)年工作日天一、項(xiàng)目內(nèi)容及規(guī)模二、原輔材料（包括名稱、用量）及主要設(shè)施規(guī)格、數(shù)量（包括鍋爐、發(fā)電機(jī)等）三、水及能源消耗量名稱消耗量名稱消耗量水（噸/年）燃油（噸/年）重油輕油電（千瓦/年）燃?xì)猓?biāo)立方米/年）燃煤（噸/年）其它四、廢水（工業(yè)廢水□、生活廢水□、）排水量及排放去向附件1：五、周圍環(huán)境簡況（可符圖說明）附件1：六、生產(chǎn)工藝流程簡述（如有廢水、廢氣、廢渣產(chǎn)生、須明確標(biāo)出生產(chǎn)環(huán)節(jié)，并用文字說明）七、擬采取的防治污染措施（包括建設(shè)期、營運(yùn)期）八、審批意見：經(jīng)辦人：（簽字）審核人（簽字）：公章

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