硬膜外血腫手術(shù)治療和臨床路徑

創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫行硬膜外血腫去除手術(shù)治療診療規(guī)范（神經(jīng)外科）一、創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫（）行硬腦膜外血腫去除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.245）。（二）診療根據(jù)。1.臨床體現(xiàn)：（1）病史：普通都有外傷史，臨床癥狀較重，并快速惡化，特別是特急性創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫，傷后短時間內(nèi)可發(fā)展為瀕死狀態(tài);（2）意識障礙：傷后多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐步加深；較少出現(xiàn)中間蘇醒期;（3）顱內(nèi)壓增高體現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，嘔吐和躁動較常見，生命體征變化明顯（Cushing’s反映）;（4）腦疝癥狀：出現(xiàn)較快，特別是特急性創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫，一側(cè)瞳孔散大后短時間內(nèi)出現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大，并出現(xiàn)去腦強直、病理性呼吸等癥狀；（5）局灶癥狀：較多見，早期即可因腦挫傷或/和血腫壓迫引發(fā)偏癱、失語。2.輔助檢查：頭顱CT掃描(含骨窗像)：典型CT體現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與腦表面間有一雙凸鏡形或梭形高密度影。CT檢查可明確診療、擬定血腫部位、評定血腫量。骨窗像對診療顱骨骨折含有重要意義;（三）選擇治療方案的根據(jù)。1.創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫診療明確，選用骨瓣開顱血腫清創(chuàng)術(shù)：（1）臨床有顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀；（2）幕上血腫，顳區(qū)血腫，幕下血腫；（3）患者意識障礙進行性加重或出現(xiàn)昏迷者。2.需向家眷交待病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；3.手術(shù)風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家眷交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當充足告知風險，推行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。4.對于嚴密觀察保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象、意識障礙進行性加重或新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀，應(yīng)當立刻復(fù)查頭顱CT，并重新評價手術(shù)指征。（四）原則住院日為≤14天。（五）進入途徑原則。1.第一診療符合ICD-10：S06.401創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫疾病編碼。2.當患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需特殊解決、不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。3.當患者雙側(cè)瞳孔散大，自主呼吸停止1小時以上，或處在瀕死狀態(tài)，不進入此途徑。（六）術(shù)前準備（入院當天）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功效、肝腎功效、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）頭顱CT掃描(含骨窗像)。2.根據(jù)患者病情，建議選擇的檢查項目：（1）頸部CT掃描、X線平片；（2）腹部B超，心肺功效評定。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時機。按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏實驗成果調(diào)節(jié)抗菌藥品。（八）手術(shù)日為入院當天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：硬腦膜外血腫去除術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：硬腦膜修復(fù)材料、顱骨固定材料、引流系統(tǒng)等。4.術(shù)中用藥：抗菌藥品、脫水藥、止血藥，酌情應(yīng)用抗癲癇藥品和激素。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血狀況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤13天。1.必須復(fù)查的檢查項目：24小時之內(nèi)及出院前根據(jù)具體狀況復(fù)查頭顱CT理解顱內(nèi)狀況；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功效、血電解質(zhì)。2.根據(jù)患者病情，建議可選擇的檢查項目：頸部CT（加骨窗像）、胸腹部X線平片或CT，腹部B超。3.術(shù)后用藥：抗菌藥品、脫水藥，酌情應(yīng)用防止性抗癲癇藥及激素。4.每2-3天手術(shù)切口換藥一次。5.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長至術(shù)后10以上拆線時間。（十）出院原則。1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥。2.體溫正常，各項化驗無明顯異常，切口愈合良好。3.仍處在昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評定不能短時間恢復(fù)者，沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥，能夠轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。（十一）變異及因素分析。1.術(shù)后繼發(fā)其它部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴重者需要再次開顱手術(shù)，造成住院時間延長，費用增加。2.術(shù)后切口、顱骨或顱內(nèi)感染、內(nèi)置物排異反映，出現(xiàn)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，造成住院時間延長，費用增加。3.伴發(fā)其它疾病需進一步診治，造成住院時間延長。二、創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫臨床途徑表單合用對象：第一診療為創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫（ICD-10：S06.401）行硬腦膜外血腫去除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.245）患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：14天時間住院第1日（手術(shù)當天）住院第2日（術(shù)后第1天）住院第3日（術(shù)后第2天）重要診療工作病史采集，體格檢查，完畢病歷書寫術(shù)前有關(guān)檢查上級醫(yī)師查看患者，制訂治療方案，完善術(shù)前準備向患者和/或家眷交代病情，訂立手術(shù)知情同意書安排全麻下骨瓣開顱血腫去除術(shù)臨床觀察神經(jīng)功效恢復(fù)狀況完畢手術(shù)統(tǒng)計及術(shù)后統(tǒng)計臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復(fù)狀況切口換藥觀察切口狀況觀察引流液性狀及引流量（有引流時）復(fù)查頭顱CT，評價成果并及時采用對應(yīng)方法完畢病程統(tǒng)計臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復(fù)狀況觀察切口敷料狀況觀察引流液性狀及引流量，決定與否拔除引流管（有引流時）完畢病程統(tǒng)計重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級護理臨時醫(yī)囑：備皮（剃頭）抗菌藥品皮試急查血常規(guī)、凝血功效、肝腎功、電解質(zhì)、血糖感染性疾病篩查頭顱CT掃描心電圖、胸部X線平片長久醫(yī)囑：一級護理術(shù)后流食/鼻飼抗菌藥品防止感染補液治療臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血糖頭顱CT長久醫(yī)囑：一級護理術(shù)后流食/鼻飼補液治療重要護理工作入院護理評定及宣傳教育完畢術(shù)前準備遵醫(yī)囑完畢術(shù)前化驗檢查觀察患者普通狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察統(tǒng)計患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料狀況遵醫(yī)囑給藥完畢護理統(tǒng)計觀察患者普通狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察統(tǒng)計患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料狀況觀察引流液性狀及記量（有引流時）遵醫(yī)囑給藥遵醫(yī)囑完畢化驗檢查進行心理護理及基礎(chǔ)護理防止并發(fā)癥護理完畢術(shù)后指導及用藥宣傳教育完畢護理統(tǒng)計觀察患者普通狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復(fù)狀況觀察統(tǒng)計患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料狀況觀察引流液性狀及記量（有引流時）遵醫(yī)囑給藥進行心理護理及基礎(chǔ)護理防止并發(fā)癥護理完畢護理統(tǒng)計病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第4日（術(shù)后第3天）住院第5日（術(shù)后第4天）住院第6日（術(shù)后第5天）住院第7日（術(shù)后第6天）重要診療工作臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復(fù)狀況觀察切口敷料狀況完畢病程統(tǒng)計根據(jù)病情停用抗菌藥品臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復(fù)狀況切口換藥、觀察切口狀況完畢病程統(tǒng)計臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復(fù)狀況觀察切口敷料狀況完畢病程統(tǒng)計查看化驗成果臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復(fù)狀況根據(jù)切口狀況予以拆線或延期門診拆線完畢病程統(tǒng)計重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級護理術(shù)后半流食/鼻飼抗菌藥品（酌情停用）補液治療長久醫(yī)囑：一級護理術(shù)后半流食拔除引流管后，患者狀況允許，可停用抗菌藥品補液治療長久醫(yī)囑：一級護理術(shù)后半流食補液治療臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效、凝血功效長久醫(yī)囑：一級護理術(shù)后普食補液治療重要護理工作觀察患者普通狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復(fù)狀況觀察統(tǒng)計患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料狀況遵醫(yī)囑給藥遵醫(yī)囑完畢化驗檢查進行心理護理及基礎(chǔ)護理防止并發(fā)癥護理完畢護理統(tǒng)計觀察患者普通狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復(fù)狀況觀察統(tǒng)計患者神志、瞳孔、生命體征及觀察切口敷料狀況遵醫(yī)囑給藥防止并發(fā)癥護理基礎(chǔ)護理完畢護理統(tǒng)計觀察患者普通狀況及觀察切口敷料狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復(fù)狀況協(xié)助患者肢體功效鍛煉遵醫(yī)囑給藥遵醫(yī)囑完畢化驗檢查防止并發(fā)癥護理基礎(chǔ)護理觀察患者普通狀況及觀察切口敷料狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復(fù)狀況協(xié)助患者肢體功效鍛煉遵醫(yī)囑給藥防止并發(fā)癥護理基礎(chǔ)護理病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8日（術(shù)后第7天）住院第9日（術(shù)后第8天）住院第10日（術(shù)后第9天）住院第11日（術(shù)后第10天）重要診療工作臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復(fù)狀況根據(jù)切口狀況予以拆線或延期門診拆線復(fù)查頭顱CT完畢病程統(tǒng)計臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復(fù)狀況評定復(fù)查CT成果臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復(fù)狀況臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復(fù)狀況重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級護理術(shù)后普食補液治療臨時醫(yī)囑：頭顱CT長久醫(yī)囑：一級護理術(shù)后普食長久醫(yī)囑：一級護理術(shù)后普食長久醫(yī)囑：一級護理術(shù)后普食重要護理工作觀察患者普通狀況觀察切口敷料狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復(fù)狀況協(xié)助患者肢體功效鍛煉遵醫(yī)囑給藥防止并發(fā)癥護理基礎(chǔ)護理觀察患者普通狀況及切口狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復(fù)狀況協(xié)助患者肢體功效鍛煉防止并發(fā)癥護理基礎(chǔ)護理觀察患者普通狀況及切口狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復(fù)狀況協(xié)助患者肢體功效鍛煉防止并發(fā)癥護理基礎(chǔ)護理觀察患者普通狀況及切口狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復(fù)狀況協(xié)助患者肢體功效鍛煉防止并發(fā)癥護理基礎(chǔ)護理病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第12日（術(shù)后第11天）住院第12日（術(shù)后第11天）住院第14日（術(shù)后第13天）重要診療工作臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復(fù)狀況臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復(fù)狀況擬定患者能否出院向患者交代出院注意事項、復(fù)查日期告知出院處開出院診