風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑

風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床途徑一、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變（ICD-10︰I05）行二尖瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3︰35.23001/35.24001）（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－心臟外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)用，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：風(fēng)濕熱病史。2.有明顯癥狀體征：呼吸困難、咯血、不能平臥、尿少、水腫，典型心臟雜音。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線檢查，超聲心動(dòng)圖，冠狀動(dòng)脈造影（年紀(jì)不不大于60歲）。（三）選擇治療方案的根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－心臟外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)用，人民衛(wèi)生出版社）1.有癥狀的二尖瓣中度及以上狹窄患者。2.心功效II級(jí)（NYHA）及以上，中重度二尖瓣關(guān)閉不全患者。3.合并有血栓或心房纖顫等合并癥的二尖瓣病變患者。4.現(xiàn)在無(wú)明顯風(fēng)濕活動(dòng)的二尖瓣病變患者。5.無(wú)其它嚴(yán)重內(nèi)科疾病。6.患者選擇置換二尖瓣人工機(jī)械瓣。（四）原則住院日≤18天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10︰I05風(fēng)濕性二尖瓣病變疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。3.單純二尖瓣病變選擇換人工機(jī)械瓣的患者。4.除外其它因素造成的二尖瓣病變。5.有明確手術(shù)指征，需要進(jìn)行手術(shù)治療。（六）術(shù)前準(zhǔn)備7天。1.必須完畢的檢查項(xiàng)目：（1）血尿便常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、凝血功效、術(shù)前感染疾病篩查、風(fēng)濕活動(dòng)篩查、血型＋術(shù)前配血；（2）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）血?dú)夥治龊头喂πВǜ啐g或既往有肺部病史者）、冠狀動(dòng)脈造影（年紀(jì)≥60歲）；（2）有其它專(zhuān)業(yè)疾病者及時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥?？咕幤肥褂茫喊凑铡犊咕幤放R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔〕43號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥品的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院7天以?xún)?nèi)。1.麻醉方式：全麻體外循環(huán)。2.手術(shù)植入物：人工機(jī)械瓣。3.術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥、切皮前使用抗生素。4.輸血：視術(shù)中病情需要決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤11天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功效、抗凝監(jiān)測(cè)；（2）心電圖、胸部X線片、超聲心動(dòng)圖。2.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥品使用：按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔〕43號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥品的選擇與使用時(shí)間；（2）抗凝：根據(jù)所測(cè)INR值調(diào)節(jié)抗凝藥用量，終身抗凝；（3）根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿治療。（十）出院原則。1.體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無(wú)明顯異常。2.傷口愈合好：引流管拔除、傷口無(wú)感染。3.沒(méi)有需要住院解決的并發(fā)癥和/或其它合并癥。4.抗凝基本穩(wěn)定。5.X線、超聲心動(dòng)圖證明人工機(jī)械瓣功效良好，無(wú)有關(guān)并發(fā)癥。（十一）變異及因素分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：左室破裂、人工瓣功效障礙、心功效不全、出血、瓣周漏、與抗凝有關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.合并有其它系統(tǒng)疾病，可能造成這些疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。3.人工機(jī)械瓣的選擇：由于患者的規(guī)定選擇了不同的機(jī)械瓣（國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口）會(huì)造成住院費(fèi)用存在差別。4.其它因素：術(shù)前心功效及其它重要臟器功效不全需調(diào)節(jié)；特殊因素（如稀有血型短缺等）造成的住院時(shí)間延長(zhǎng)費(fèi)用增加。（十二）費(fèi)用原則：63000-70000元（人工瓣膜除外）。

二、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變（ICD-10：I05）行二尖瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3：35.23001/35.24001）患者姓名：性別：年紀(jì)：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日≤18天時(shí)間住院第1-2天住院第2-3天（完畢術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第2-4天（術(shù)前日）主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診療和治療方案住院醫(yī)師完畢住院志、初次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷開(kāi)檢查、化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房繼續(xù)完畢術(shù)前化驗(yàn)檢查完畢必要的有關(guān)科室會(huì)診調(diào)節(jié)心臟及重要臟器功效上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)定和決定手術(shù)方案住院醫(yī)師完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)等向患者和/或家眷交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并訂立手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品合同書(shū)、輸血同意書(shū)、委托書(shū)（患者本人不能簽字時(shí)）麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家眷交待麻醉注意事項(xiàng)并訂立麻醉知情同意書(shū)完畢各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：心外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥若有感染可使用抗生素術(shù)前調(diào)節(jié)心功效（視狀況營(yíng)養(yǎng)心肌、強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀等）臨時(shí)醫(yī)囑：血尿便常規(guī)檢查、凝血功效、血型，術(shù)前感染疾病篩查、肝腎功效、電解質(zhì)X線心臟像、心電圖、超聲心動(dòng)圖其它特殊醫(yī)囑（視患者狀況而定）長(zhǎng)久醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室規(guī)定開(kāi)檢查和化驗(yàn)單對(duì)癥解決長(zhǎng)久醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明日在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥品皮試術(shù)區(qū)備皮術(shù)前灌腸配血術(shù)中特殊用藥其它特殊醫(yī)囑重要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備入院護(hù)理評(píng)定避免皮膚壓瘡護(hù)理觀察患者病情變化避免皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提示患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1．2．□無(wú)□有，因素：1．2．□無(wú)□有，因素：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-5天（手術(shù)日）住院第3-6天（術(shù)后第1日）住院第4-7天（術(shù)后第2日）主要診療工作手術(shù)向家眷交代病情、手術(shù)過(guò)程及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完畢手術(shù)統(tǒng)計(jì)完畢術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察生命體征及有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做對(duì)應(yīng)解決上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢常規(guī)病程統(tǒng)計(jì)根據(jù)病情變化及時(shí)完畢病程統(tǒng)計(jì)觀察傷口、引流量、體溫、生命體征狀況、有無(wú)并發(fā)癥等并作出對(duì)應(yīng)解決上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計(jì)根據(jù)引流量拔除引流管，傷口換藥觀察生命體征狀況、有無(wú)并發(fā)癥等并作出對(duì)應(yīng)解決抗菌藥品：如體溫正常，傷口狀況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)能夠停止抗菌藥品治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：按心外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)輔助呼吸+吸痰護(hù)理多個(gè)管道護(hù)理禁食血管活性藥品營(yíng)養(yǎng)心肌藥品補(bǔ)液化痰、制酸、胃粘膜保護(hù)劑、止痛、強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀（視患者狀況而定）臨時(shí)醫(yī)囑：遷床血?dú)夥治鲷~(yú)精蛋白、止血藥品利尿、補(bǔ)鉀治療明日查血常規(guī)及有關(guān)指標(biāo)防止用抗生素床邊胸片其它特殊醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：特級(jí)或一級(jí)護(hù)理，余同前拔除氣管插管后開(kāi)始常規(guī)抗凝治療，強(qiáng)心、利尿藥臨時(shí)醫(yī)囑：輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥止痛等對(duì)癥解決抗凝監(jiān)測(cè)長(zhǎng)久醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)（必要時(shí)）輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥，拔引流管止痛等對(duì)癥解決抗凝監(jiān)測(cè)重要護(hù)理工作觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生術(shù)后心理與生活護(hù)理避免皮膚壓瘡解決觀察患者病情并做好引流量等有關(guān)統(tǒng)計(jì)術(shù)后心理與生活護(hù)理避免皮膚壓瘡解決觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理避免皮膚壓瘡解決病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1．2．□無(wú)□有，因素：1．2．□無(wú)□有，因素：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-8天（術(shù)后第3日）住院第6-17天（術(shù)后第4日至出院前）住院第9-18天（術(shù)后第7-13日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計(jì)傷口換藥（必要時(shí)）常規(guī)抗凝治療上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計(jì)傷口換藥或拆線（必要時(shí)）調(diào)節(jié)各重要臟器功效指導(dǎo)抗凝治療防止感染上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)定患者與否達(dá)成出院原則，明確與否出院完畢出院志、病案首頁(yè)、出院診療證明書(shū)等全部病歷向患者交代出院后的后續(xù)治療及有關(guān)注意事項(xiàng)，如抗凝治療、心功效調(diào)節(jié)等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)（必要時(shí)）輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止痛等對(duì)癥解決抗凝監(jiān)測(cè)長(zhǎng)久醫(yī)囑：根據(jù)病情變化調(diào)節(jié)抗菌藥品等長(zhǎng)久醫(yī)囑停吸氧停血管活性藥品停補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)（必要時(shí)）輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液