蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣

蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣〔cerebrovascularspasm,CVS〕1整理課件發(fā)生率：10%-60%，有報道高達(dá)76%分型：1〕按發(fā)病時間分為兩個階段：早發(fā)性痙攣和遲發(fā)性痙攣。早發(fā)性痙攣主要是血管收縮性反響。DCVS那么存在結(jié)構(gòu)性改變。病理檢查顯示痙攣血管的結(jié)構(gòu)有明顯異常，表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞變性、壞死、局部脫落，內(nèi)皮下增生，中膜增厚，平滑肌細(xì)胞變性、壞死，外膜水腫及炎性細(xì)胞浸潤等。2〕按痙攣的范圍分為：彌漫性痙攣/節(jié)段性痙攣/局限性痙攣2整理課件【病因病理】發(fā)生機(jī)理主要涉及：1〕血液對血管壁的機(jī)械性刺激。2〕血管活性物質(zhì)的作用，如5-HT、兒茶酚胺、血紅蛋白及花生四烯酸代謝產(chǎn)物等。研究發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白和NO之間的相互作用是CVS的重要因素之一。其中氧合血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白并釋放氧自由基，也起重要作用。3〕包裹血塊壓迫、血管營養(yǎng)障礙等引致血管壁結(jié)構(gòu)的破壞。4〕血管壁炎癥和免疫反響等因素的影響。5〕SAH后由于顱內(nèi)壓增高，臨床上過量的脫水治療而不及時補(bǔ)充血容量也是引起CVS的原因。3整理課件【臨床表現(xiàn)】1.早發(fā)性腦血管痙攣這種血管痙攣可發(fā)生在動脈瘤鄰近的動脈主干上，也可擴(kuò)展至所有的大動脈。1〕發(fā)病時間可在CVS后立即發(fā)生，多在30分鐘內(nèi)出現(xiàn)。2〕意識狀態(tài)出血后早期可發(fā)生一過性意識障礙，呈現(xiàn)嗜睡、昏迷等。3〕局灶性神經(jīng)功能缺損可有輕度神經(jīng)功能缺損，包括大腦前、中動脈痙攣所致的各種失語、意志缺失、緘默、偏癱、單癱或偏身感覺障礙等；大腦后動脈痙攣極少出現(xiàn)病癥。4整理課件2.DCVS主要病癥有：1〕發(fā)病時間SAH后3-21日出現(xiàn)，最常發(fā)生在4-14d〔5-10〕之間，可持續(xù)nd-nw。極少數(shù)7w以后發(fā)生，最長報道52w。2〕病癥再次加重臨床病癥穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后，又出現(xiàn)頭痛和腦膜刺激征的進(jìn)行性加重，并有不明原因的高熱。3〕意識狀態(tài)意識呈波動性、進(jìn)行性障礙。如病人可由意識清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷，或由昏迷轉(zhuǎn)清醒后再次昏迷。4〕局灶性神經(jīng)功能缺損可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語等。5整理課件【實驗室檢查】1.顱腦CT2.腰穿3.經(jīng)顱多普勒超聲檢查〔TCD〕4.局部血流測定5.乙酰唑胺〔diamox〕試驗6.血管造影6整理課件【診斷】在病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后，又發(fā)生頭痛及腦膜刺激征呈進(jìn)行性加重，意識清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷，也可呈昏迷后清醒再次昏迷，出現(xiàn)不同程度的局灶體征，如偏癱、失語、偏身感覺障礙等，特別是時隱時現(xiàn)者，須疑心CVS。假設(shè)并有不明原因的發(fā)熱、血白細(xì)胞增多等，特別見于SAH后4天，有較大提示CVS的價值。加上腰穿腦脊液無再出血的改變，那么可臨床診斷。包括TCD、腦血管造影等的上述實驗室檢查，尤其是DSA發(fā)現(xiàn)典型的CVS征象，可確診。7整理課件【治療】〔一〕CVS的預(yù)防1.血壓的管理不要急于治療動脈瘤破裂后的高血壓。對血壓極度升高和根據(jù)臨床體征或?qū)嶒炇覚z查證據(jù)診斷為終末器官功能迅速進(jìn)行性惡化的患者，似保存抗高血壓藥為佳。2.液體的管理對防止血容量下降很重要，而血容量的下降那么可能會促成腦缺血的發(fā)生。以往都采取限制液體入量的措施。有人建議每天給予生理鹽水2.5~3.5L，除非有即將發(fā)生心衰征象的禁忌。通過記錄中心靜脈壓〔直接測量值應(yīng)為>8mmHg〕或肺動脈楔壓〔應(yīng)維持在>7mmHg〕來指導(dǎo)液體需求，但經(jīng)常計算液體平衡是評估應(yīng)給予多少液體量的主要方法。發(fā)熱患者應(yīng)適當(dāng)增加液體的攝入。8整理課件3.鈣通道阻滯劑1〕尼莫地平：為雙氫吡啶類的第二代藥物，通過阻止血管平滑肌細(xì)胞鈣內(nèi)流來降低CVS頻度，另有神經(jīng)保護(hù)作用。隨機(jī)對照實驗評價說明，尼莫地平可減輕繼發(fā)性缺血的程度，改善SAH的總體結(jié)局。尼莫地平適用于腦動脈瘤所致的SAH并發(fā)CVS?？诜崮仄綉?yīng)在出血后的96小時內(nèi)開始，而且應(yīng)持續(xù)應(yīng)用21天，劑量為60mg/次，每4小時一次，口服或胃管注入。最常見的副作用是低血壓，其發(fā)生率為5%。臨床上擬診CVS的癥人，血壓在正常值以上者，推薦應(yīng)用尼莫地平10mg/d靜注治療，效果較好，使用時最好以輸液泵控制滴速，盡量保持血壓在正常范圍之內(nèi)。2〕尼卡地平、AT877：能降低CVS程度，對SAH總體結(jié)局的影響未得到證實。9整理課件4.自由基去除劑常用的有大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素，甘露醇等。梯利拉扎〔tirilazad)屬于21氨基類固醇類，可抑制鐵依賴性脂質(zhì)過氧化。其對總體結(jié)局惟一有益的作用見于一項單項臨床試驗的單個亞組,女性對梯利拉扎甲磺酸的敏感性似乎不如男性。依布硒啉〔ebselen〕通過谷光甘肽過氧化物酶樣作用具有抗氧化活性的有機(jī)硒化合物，能使SAH后3個月時的結(jié)局改善，卻不能使遲發(fā)性缺血的頻度有任何下降。羥自由基去除劑N'-propylenedinicotinamide可降低SAH后遲發(fā)性腦缺血，但不能改善3個月時較差的結(jié)局。

10整理課件5.降鈣素基因相關(guān)肽是一種較強(qiáng)的血管擴(kuò)張劑，但一項隨機(jī)臨床試驗中卻發(fā)現(xiàn)此藥無效。6.鞘內(nèi)給予重組組織型纖溶酶原激活物溶解腦池內(nèi)血液凝塊，但是，一項100例患者的臨床試驗未能說明可降低繼發(fā)性腦缺血的發(fā)生率或改善結(jié)局。7.預(yù)防性腔內(nèi)球囊血管成形術(shù)但尚無對照試驗支持這一觀點。8.早期手術(shù)夾閉動脈瘤術(shù)中去除腦底池中血塊，應(yīng)用尿激酶或tPA稀釋液清洗，術(shù)后行腦池引流加藥物治療可防治CVS，并可預(yù)防再出血，改善SAH的預(yù)后。11整理課件〔二〕CVS的治療1.3H療法即所謂誘導(dǎo)高血壓、高容量和血液稀釋治療。危險包括未夾閉動脈瘤的再出血、腦水腫加重或梗死區(qū)的出血性轉(zhuǎn)化、心肌梗死和充血性心力衰竭。2.動脈內(nèi)灌注罌粟堿適應(yīng)證為大腦動脈遠(yuǎn)端的血管痙攣性狹窄。多數(shù)臨床研究未設(shè)對照組。3.經(jīng)腔血管成形術(shù)僅幾個中心嘗試過血管內(nèi)治療SAH后有病癥血管痙攣。都是非對照性的試驗。促發(fā)再出血/過度灌注損傷。目前應(yīng)視為