類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

1整理課件類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

(Rheumatoidarthritis，RA)

2整理課件是一種病因不明的自身免疫性疾病主要侵犯關(guān)節(jié)多見于中年女性我國患病率約為

0.32-0.36%3整理課件病理滑膜炎癥反響襯里細胞層增厚間質(zhì)層大量炎癥細胞侵潤，血管翳形成軟骨和骨破壞微血管新生滑膜細胞表達多種激活抗原4整理課件正?；せぴ錾荇栊纬绍浌?、骨破壞根本病理改變——滑膜炎5整理課件臨床特征

以對稱性、慢性、進行性多關(guān)節(jié)炎為特征病程和病情有個體差異有時伴有多系統(tǒng)損害關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失6整理課件骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)7整理課件RA的關(guān)節(jié)表現(xiàn)僵痛腫畸障8整理課件關(guān)節(jié)長時間靜止后出現(xiàn)的僵硬現(xiàn)象，如膠粘樣感覺95％RA有晨僵持續(xù)6周，每天1小時以上時間和炎癥程度成正比RA活動性指標之一意義機制水腫液積聚在關(guān)節(jié)內(nèi)概念1.晨僵9整理課件多發(fā)性特征對稱性活動后加重→減輕自發(fā)痛與活動痛周圍性2.關(guān)節(jié)痛與壓痛10整理課件原因意義關(guān)節(jié)腔積液軟組織炎癥滑膜肥厚確定關(guān)節(jié)炎的主要體征特征多發(fā)性周圍性對稱性

3.關(guān)節(jié)腫11整理課件12整理課件13整理課件纖維/骨性強直肌腱韌帶損傷鈕扣花尺側(cè)偏斜原因天鵝頸4.關(guān)節(jié)畸形14整理課件天鵝頸15整理課件16整理課件17整理課件18整理課件19整理課件RA足20整理課件Ⅰ級能勝任日常生活中各項活動Ⅱ級生活自理和工作，非職業(yè)活動受限Ⅲ級生活自理，但職業(yè)和非職業(yè)活動受限Ⅳ級生活不能自理，且喪失工作能力5.關(guān)節(jié)功能障礙〔ACR1991年關(guān)節(jié)功能分級〕21整理課件診斷要點—臨床表現(xiàn)近端指間、掌指、腕、膝和足趾關(guān)節(jié)受累最為多見可有頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)受累，髖關(guān)節(jié)受累少見關(guān)節(jié)呈對稱性腫脹、壓痛伴晨僵常見關(guān)節(jié)畸形是腕關(guān)節(jié)強直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸〞樣表現(xiàn)除關(guān)節(jié)病癥外，還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍或內(nèi)臟的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，并可有心、肺、眼、腎、周圍神經(jīng)等病變類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20%~30%的病人。淺表結(jié)節(jié)多位于肘鷹嘴附近、枕、跟腱等關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下。結(jié)節(jié)呈對稱分布，質(zhì)硬無壓痛，大小不一，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，其出現(xiàn)提示病情活動。深部結(jié)節(jié)可出現(xiàn)在肺部。22整理課件類風(fēng)濕結(jié)節(jié)23整理課件診斷要點—實驗檢查活動期有輕至中度正細胞低色素性貧血，白細胞數(shù)大多正常，有時可見嗜酸性粒細胞和血小板增多IgG、IgM、IgA可升高補體多數(shù)正常或輕度升高60%-80%患者有高水平RF其他自身抗體，如抗角蛋白抗體〔AKA〕、抗核周因子抗體〔APF〕、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體〔抗CCP)、等對RA的診斷有較高的特異性24整理課件診斷要點—X線檢查疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相，雙足相，胸片或其他受累關(guān)節(jié)的X線相X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期25整理課件RAⅠ期軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松X線檢查26整理課件RAⅡ期軟骨下囊樣破壞，骨侵蝕改變X線檢查27整理課件RAⅢ期關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)脫位X線檢查28整理課件RAⅣ期骨質(zhì)破壞，纖維和骨性強直X線檢查29整理課件30整理課件X線檢查31整理課件診斷要點—診斷標準診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變〔及早攝包括腕關(guān)節(jié)在內(nèi)的雙手相和受累關(guān)節(jié)〕典型病例按1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會分類標準進行診斷〔不利于早期診斷〕對不典型、早期RA患者，可進行MRI，以求早期診斷32整理課件33整理課件34整理課件診斷要點—活動性判斷疲勞的嚴重性晨僵持續(xù)的時間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)關(guān)節(jié)功能限制程度急性炎癥指標血沉或Ｃ反響蛋白35整理課件診斷要點—緩解標準晨僵時間低于15分鐘無疲勞感無關(guān)節(jié)痛活動時無關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無壓痛無關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹血沉〔魏氏法〕女性小于30mm／小時，男性小于20mm／小時。符合五條或五條以上并至少連續(xù)2個月者為臨床緩解36整理課件疾病緩解以下情況不能認為病情緩解活動性血管炎心包炎胸膜炎肌炎近期無原因的體重下降或發(fā)熱37整理課件特殊類型RA緩和的血清陰性對稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征〔RS3PE〕回紋性風(fēng)濕癥〔Palindromicrheumatism〕Felty綜合征并發(fā)淀粉樣變性38整理課件緩和的血清陰性對稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征〔RS3PE〕臨床表現(xiàn)為對稱性腕關(guān)節(jié)、屈肌腱鞘炎及手關(guān)節(jié)的急性炎癥，伴手背部可凹性水腫肘、肩、髖、膝、踝及足關(guān)節(jié)可受累RF陰性39整理課件回紋性風(fēng)濕癥

〔Palindromicrheumatism〕反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎，數(shù)小時內(nèi)迅速涉及多個關(guān)節(jié)好發(fā)于手指、腕、肩及膝關(guān)節(jié)所有病癥在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)完全消退實驗室檢查和X線均正常，滑膜液及滑膜組織無RA急性期的特征性改變50%的患者在初次發(fā)作的多年之后開展為持續(xù)性滑膜炎，并出現(xiàn)RA的特征性表現(xiàn)40整理課件Felty綜合征關(guān)節(jié)炎脾腫大中性粒細胞減少多伴有淋巴結(jié)腫大、貧血、血小板減少、發(fā)熱及體重減輕。

41整理課件并發(fā)淀粉樣變性RA并發(fā)淀粉樣變性常見于RA晚期淀粉樣物質(zhì)沉積于脾臟、腎、胃腸道及全身小血管等部位腎活檢或腸粘膜作病理診斷預(yù)后不良的征象。42整理課件診斷要點—鑒別診斷骨性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)銀屑病關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎其他結(jié)締組織病其他：感染性和反響性關(guān)節(jié)炎等43整理課件足44整理課件痛風(fēng)X線表現(xiàn)45整理課件銀屑病關(guān)節(jié)炎46整理課件強直性脊柱炎X線特點47整理課件骨關(guān)節(jié)炎48整理課件RA和OA的鑒別要點(1) RA OA發(fā)病年齡 中老年，頂峰30-50歲 原發(fā)性O(shè)A多在50歲以上性別 女性優(yōu)勢 女性優(yōu)勢誘發(fā)因素 HLA-DR4 損傷，肥胖，先天異常起病方式 多數(shù)緩慢，有時急性 緩慢全身病癥 有 幾乎不存在早期病癥 晨僵，關(guān)節(jié)腫痛 活動后疼痛加劇受累關(guān)節(jié) 掌指，腕，MCP關(guān)節(jié) 負重關(guān)節(jié)(膝、髖、頸腰椎) DIP關(guān)節(jié)(Heberden結(jié)節(jié))49整理課件RA和OA的鑒別要點(2)

RA OA體征 軟組織腫脹，關(guān)節(jié)梭形變 有骨贄，軟組織腫脹少見 受累關(guān)節(jié)呈對稱性 非對稱性 肌肉萎縮明顯 肌肉萎縮不明顯 可有皮下結(jié)節(jié) 無皮下結(jié)節(jié)化驗 ESR快，WBC有時高 ESR、WBC正常

RF多數(shù)陽性 RF陰性X線 骨質(zhì)疏松，間隙變窄

間隙變窄，骨贄，骨硬化 骨侵蝕，半脫位，強直 無強直病程 兩頭(進行性及緩進性)小 緩進性 中間(反復(fù)發(fā)作性)大50整理課件治療原那么迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥盡早使用DMARDs，以減少或延緩骨破壞。防止關(guān)節(jié)破壞，保護關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是最高目標51整理課件治療方案—藥物治療NSAIDs(非甾體類抗炎藥)

DMARD(慢作用抗風(fēng)濕藥)糖皮質(zhì)激素(腎上腺皮質(zhì)激素)植物藥52整理課件NSAIDs具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。選擇性COX-2抑制劑〔如昔布類〕與傳統(tǒng)的NSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反響其他不良反響：腎臟、外周血細胞減少、凝血障礙、再生障礙性貧血、肝損害等劑型、劑量個體化防止兩種或兩種以上NSAIDs同時服用，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞53整理課件54整理課件55整理課件56整理課件57整理課件治療方案---DMARDs較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床病癥的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥(SAARD)有改善和延緩病情進展作用一般首選甲氨蝶呤58整理課件59整理課件60整理課件糖皮質(zhì)激素迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，劑量視病情而調(diào)整。小劑量能緩解多數(shù)患者的病癥，可作為DMARDs起效前的“橋梁〞作用，或療效不滿意時的短期措施須糾正單用激素的傾向，應(yīng)同時服用DMARDs。61整理課件糖皮質(zhì)激素激素治療RA的原那么：不需用大劑量時那么用小劑量；能短期使用者，不長期使用；治療過程中，注意感染、補充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎病癥，改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過3次伴關(guān)節(jié)外損害及Still病者用常規(guī)劑量62整理課件植物制劑雷公藤

青藤堿白芍總甙63整理課件其他治療生物制劑TNF-α單克隆抗體〔infliximb〕人可溶性TNF受體融合蛋白〔Etanercept〕干細胞移植基因治療64整理課件RA的外科治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)65整理課件心理和康復(fù)治療教育注重心理治療治療方案的選擇和療效評定應(yīng)結(jié)合患者精神病癥的改變66整理課件治療策略治療時機非常重要推薦首選甲氨蝶呤〔MTX〕、柳氮磺吡啶、羥氯喹視病情可單用或選用兩種或兩種以上的DMARD聯(lián)合治療為防止疾病復(fù)發(fā)原那么上不停藥67整理課件治療中注意！經(jīng)治療后的病癥緩解，不等于疾病的根治近期有效不等于遠期有效DMARDs可以延緩病情進展，但亦不能治愈RA為防止病情復(fù)發(fā)原那么上不停藥，但可依據(jù)病情逐漸減量維持治療,直至最終停用。68整理課件預(yù)后大多數(shù)患者病程遷延頭2-3年致殘率較高，3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達70%積極、正確治療使80%以上的患者病情緩解只有少數(shù)患者最終致殘69整理課件影響預(yù)后的指標尚無準確預(yù)測預(yù)后的指標，通常認為：男