李英杰診治婦科雜病驗案3則

李英杰診治婦科雜病驗案3則

李英杰是河北省第一個著名的中醫(yī)專家。中醫(yī)專家、第四、第五專業(yè)教授。他從事臨床工作40多年，知識豐富，擅長脾胃疾病、兒科疾病和婦科疾病的治療。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)將其診治婦科雜病驗案介紹如下,以饗同道。1寒淫于內(nèi),治以甘熱盆腔炎系盆腔中子宮、輸卵管、卵巢等一系列器官、組織的炎癥。中醫(yī)原無此名,然根據(jù)其癥狀、體征可歸屬于“少腹痛”、“帶下”、“癥瘕”之中。其成因往往有熱毒、濕濁、氣滯血瘀幾種。臨床有急慢性之分。急性盆腔炎大多為沖任瘀熱證,以清熱解毒利濕為主;慢性盆腔炎多由于急性盆腔炎遷延未愈,或過服寒涼藥物所致,病程長,反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈,病情變化多端。中醫(yī)往往對慢性盆腔炎表現(xiàn)出來的癥候群更有療效。李老認(rèn)為慢性盆腔炎的主要病機(jī)為寒濕凝滯胞宮,氣滯血瘀,且與脾腎兩臟功能的失常相互關(guān)聯(lián)。由于飲食不節(jié),勞逸失度,損傷脾氣,脾失健運(yùn),不能化水谷為精微,反聚而為濕,盆腔為腹膜腔最低部位,濕濁因重力作用常聚于此。蓋脾為陰土,喜燥惡濕,脾失健運(yùn),則脾精不守,不能化為營血,濕土之氣下陷,且濕性黏滯,易阻滯氣機(jī),郁久化熱生火,病情逐漸深重,子病及母,影響及腎。濕邪困陽,致腎氣不足,火不生土,從而脾失健運(yùn),濕濁內(nèi)生,帶脈失約,沖任不固,而下白滑之物,或精液滑脫而聚,而為積液。治療宜“寒淫于內(nèi),治以甘熱”著重溫陽健脾祛濕,活血通絡(luò),標(biāo)本兼治,靈活加減。例1:殷某,女,36歲。2012年8月31日初診,主訴:小腹反復(fù)疼痛一年,加重5天。反復(fù)小腹疼痛,輸液后時好時壞,現(xiàn)左下腹疼痛5天,涼,平素月經(jīng)經(jīng)期正常,月經(jīng)味穢,經(jīng)前腰酸腿脹,食涼腹痛腹瀉,肛門瘙癢。舌質(zhì)稍暗,苔中部黃膩,脈沉細(xì)稍滑,既往卵巢囊腫10余年4.0cm×4.9cm。中醫(yī)診斷:腹痛證屬濕邪阻滯,血瘀胞絡(luò)。方用三仁湯和少腹逐瘀湯加減,藥用:炒薏仁20g,白寇5g,草寇6g,茯苓15g,厚樸10g,法半夏10g,小茴香10g,炮姜10g,元胡15g,沒藥3g,肉桂6g,烏藥10g,木香10g,木瓜10g,炙甘草10g。7付,每日一劑,水煎服。另:苦參15g,蛇床子20g,烏梅15g。3付,兩天一劑,水煎外洗。一周后復(fù)診,腹痛已愈,大便正常,肛門瘙癢亦減輕,苔薄黃,脈沉細(xì)。原方繼服10付。按:慢性盆腔炎多由急性期失治、誤治轉(zhuǎn)化而來,其病因以濕瘀為主,濕邪阻滯,血瘀脈絡(luò)是其病機(jī)關(guān)鍵。因在急性期大量使用抗生素,苦寒太過,損傷脾陽,使脾失健運(yùn),水濕內(nèi)停,病久入絡(luò)而致血凝。三仁湯宣暢氣機(jī),清利濕熱,方劑藥性平和,是李老用以祛濕的最常用方劑,本患者寒濕之象明顯,故棄性偏涼的杏仁、滑石、通草、竹葉不用,加用草寇、茯苓、木瓜、木香健脾祛濕止瀉,配以少腹逐瘀湯中烏藥、小茴香、炮姜、肉桂溫暖下焦,散寒止痛,元胡、沒藥活血化瘀止痛,二方合用溫陽散寒、活血化瘀之效甚著。對于陰道瘙癢、肛門瘙癢等霉菌性、滴蟲性陰道炎,宮頸炎等婦科炎癥,李老常配以中藥熏洗的方法輔助治療,療效顯著。常用組方:蛇床子、苦參、烏梅。蛇床子,溫陽燥濕,殺蟲止癢;苦參清熱燥濕,涼血解毒,祛風(fēng)殺蟲;烏梅,酸斂殺蟲止癢。2腎陰平衡失調(diào)《內(nèi)經(jīng)》云:“七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?！闭J(rèn)為婦女年到49歲左右,將臨經(jīng)斷之年,由于腎氣漸衰,沖任虛損,天癸將竭,精血不足,陰陽平衡失調(diào),出現(xiàn)腎陰不足,陽失潛藏,或腎陽虛衰,經(jīng)脈失于溫養(yǎng),發(fā)生腎陰陽偏盛偏衰現(xiàn)象,從而導(dǎo)致臟腑功能失調(diào),故腎虛是治病之本,所以辨證本病首先分清腎陰虛與腎陽虛或陰陽俱虛。另外,腎陰陽失調(diào),常涉及其他臟腑,其中尤以心、肝、脾為主。若腎陰不足,不能上濟(jì)心火,則常使心火獨亢,出現(xiàn)心火亢盛證候;肝腎乙癸同源,腎經(jīng)不足,精虧不能化血,導(dǎo)致肝腎陰虛,肝失柔養(yǎng),肝陽上亢,出現(xiàn)肝火旺的證候,腎與脾,腎為先天之本,脾為后天之本,先后天互相充養(yǎng),脾賴腎陽以溫煦,先天之精靠后天水谷之精以滋養(yǎng),腎虛陽衰,火不暖土,又導(dǎo)致脾腎陽虛的證候。綜上所述,本病以腎虛為本,腎的陰陽平衡失調(diào),影響心、肝、脾三臟。臨證時分肝腎陰虛、脾腎陽虛、心腎不交三型辨證論治。(1)肝腎陰虛型:臨床表現(xiàn):頭暈頭痛、耳鳴、腰膝酸軟、煩躁易怒,烘熱汗出,月經(jīng)周期紊亂,量少,舌質(zhì)紅,少苔,脈弦細(xì)。上述諸癥均因腎陰不足,肝失所養(yǎng),肝陽偏亢所致。治法:養(yǎng)陰清熱。六味地黃丸加減。若肝陽亢盛引起肝風(fēng)內(nèi)動,血壓升高時,知柏地黃丸合龍膽瀉肝湯加減;若腎水不足,肝失所養(yǎng),木失條達(dá),出現(xiàn)肝郁氣滯,脘脅脹痛則用柴胡疏肝散或丹梔逍遙散加減。(2)脾腎陽虛型:臨床表現(xiàn):月經(jīng)紊亂,量多,甚者崩漏,形寒肢冷,面色晦暗,小腹冷痛,腰膝酸軟,夜尿頻多;納呆,口淡,面浮肢腫,神疲體倦,大便溏薄,舌淡胖,脈沉細(xì)無力。上述諸癥均因腎虛沖任不固,或火不暖土,脾陽不振所致。治則是溫腎健脾、益氣養(yǎng)陰?？捎糜覛w丸合四君子湯加減。若腎虛沖任不固崩漏者,可用右歸丸合歸脾丸加減;若五更泄瀉者,可溫腎健脾,合理中丸加減;若夜尿多者,合縮泉丸加減。(3)心腎不交型:臨床表現(xiàn):頭暈心悸,耳鳴,失眠,心煩急躁,腰膝酸軟,記憶力減退,舌質(zhì)紅,脈細(xì)數(shù)無力。由于腎陰虛,腎水不能上濟(jì)于心,心陽失養(yǎng),心火偏旺或心氣不足,不能下交于腎,致使心腎失養(yǎng)。治法:滋補(bǔ)腎陰,養(yǎng)心安神。黃連阿膠湯加減。若心悸明顯者,合生脈飲;若見心脾兩虛兼有肝郁,發(fā)為臟燥者,平素精神不振,情緒激動,夜不安眠,悲傷欲哭,不能自已,舌暗紅,脈弦細(xì),治宜疏肝理氣,調(diào)養(yǎng)心脾。方用逍遙散(加味逍遙散)合甘麥大棗湯生脈飲加減。例2:溫某,女,54歲。2011年9月7日初診,主訴:煩躁多汗。心煩燥熱,急躁易怒,伴陣陣汗出,腰酸,末次月經(jīng)半年前,睡眠尚可。舌質(zhì)暗,舌尖稍紅,苔薄黃,脈細(xì)。中醫(yī)診斷:汗證,證屬肝腎陰虛,肝陽上亢,治宜滋陰補(bǔ)腎,養(yǎng)心清火止汗。知柏地黃丸合生脈飲加減。藥用:生地10g,山藥20g,山萸肉10g,澤瀉10g,茯苓15g,丹皮10g,知母9g,黃柏10g,炒杜仲10g,寄生10g,生龍牡各20g,太子參15g,寸冬15g,五味子10g,浮小麥30g,炒梔子10g,淡豆豉10g,麻黃根10g。服藥10付后,煩躁、出汗減輕,原方繼服15付,愈。3養(yǎng)血安神,調(diào)和營養(yǎng)成藥不孕癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性。其原發(fā)者未曾受孕也,繼發(fā)者曾懷孕繼而不能受孕也。李老認(rèn)為不孕者,多伴有月經(jīng)不調(diào),故治療當(dāng)以調(diào)經(jīng)為先。《婦科要旨》云:婦人無子,皆有經(jīng)水不調(diào),種子之法,即在調(diào)經(jīng)之中。調(diào)經(jīng)種子,首重補(bǔ)腎。《內(nèi)經(jīng)》云:“女子七七腎氣盛,齒更發(fā)長;二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子”,說明女子的生長、發(fā)育和生殖能力,均有賴于腎氣的作用。所以古人稱“腎為生殖之本”。因此調(diào)經(jīng)種子首當(dāng)補(bǔ)腎,腎氣旺盛,真陽充沛,兩神相搏,才能成孕。臨床有腎虛的證候則從腎論治,即使辨為他型,亦應(yīng)兼顧到腎。辨證論治(1)腎虛型:先天稟賦不足或后天調(diào)攝不當(dāng),如房勞不節(jié)、墮胎或人流過于頻密等,均可損傷腎氣、沖任,以致不孕。腎陽虛者,可表現(xiàn)為月經(jīng)后期,經(jīng)色淡而質(zhì)稀,甚者閉經(jīng),帶下清稀,性欲淡漠,腰膝酸軟,小腹冷痛,舌淡黯,脈沉細(xì)。宜溫腎暖宮?？捎糜覛w丸。腎陰虛者,可見月經(jīng)量少、先期,或漏下,經(jīng)色鮮紅而質(zhì)稠,煩躁失眠,口干口苦,腰膝酸軟,形體消瘦,舌紅少苔或剝苔,脈細(xì)數(shù)。宜滋腎養(yǎng)陰,養(yǎng)血調(diào)經(jīng)?？捎米髿w飲加減。(2)痰濕內(nèi)阻:由于脾虛或脾腎兩虛,水聚成痰,阻滯沖任,乃致不孕,屬虛實夾雜之證。患者多為形體肥胖,面色蒼白或萎黃,疲乏多汗,勞則氣短,痰多胸悶,口淡納差,帶下增多,月經(jīng)后期,或稀發(fā)、閉經(jīng),輔助檢查可有多囊性卵巢的征象。舌淡胖,苔膩,脈沉細(xì)緩。宜燥濕化痰,健脾理氣,佐以活血?？捎枚悳蜕俑怪痧鰷訙p。(3)氣滯血瘀:由于情志不暢,氣機(jī)郁結(jié),或經(jīng)期、孕產(chǎn)(包括墮胎、人流)失于調(diào)攝,瘀阻胞宮、胞絡(luò),沖任不通,以致不孕。此類患者以繼發(fā)性不孕居多。多有痛經(jīng),或經(jīng)前小腹脹痛、肛門下墜,月經(jīng)色暗,有血塊,輔助檢查可發(fā)現(xiàn)慢性盆腔炎,或子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管阻塞、子宮肌瘤等器質(zhì)性病變。舌暗紅或有瘀點、瘀斑,脈弦。宜行氣活血。偏寒者,溫經(jīng)活血化瘀,用少腹逐瘀湯加減;偏熱者,涼血活血,用血府逐瘀湯或丹梔逍遙散合金鈴子散加減。(4)肝氣郁結(jié):憂思過度,情緒緊張,肝失疏泄,氣機(jī)郁結(jié),氣血運(yùn)行不暢,則不能攝精成孕。患者可有月經(jīng)先后無定期,經(jīng)行不暢,乳房、少腹脹痛,煩躁或抑郁,舌稍暗紅,脈弦。宜舒肝解郁,行氣養(yǎng)血。用加味逍遙散加減。這些患者常無器質(zhì)性病變,而以心理因素為主,故除了藥物調(diào)理,還應(yīng)輔以情志疏導(dǎo),以解除精神負(fù)擔(dān),并使之了解受孕的機(jī)理,掌握受孕的時機(jī),則易于收效。例3:張某,女,28歲。2010年10月28日初診。主訴:婚后三年未孕。兩側(cè)輸卵管通暢,服促排卵藥物半年未孕,現(xiàn)月經(jīng)周期正常,量少,有血塊,怕冷,腰酸,月經(jīng)剛凈。舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷:不孕,證屬腎虛,寒凝血瘀證。治宜溫腎益精,活血化瘀,方以二仙湯和少腹逐瘀湯加減。處方:小茴香10g,元胡10g,沒藥3g,川芎10g,當(dāng)歸10g,炮姜10g,肉桂10g,赤芍10g,蒲黃10g,五靈脂10g,炒杜仲15g,寄生15g,女貞子10g,菟絲子10g,仙靈脾10g,仙茅10g。7付,水煎服。三個月后,患者同事因同病前來求診,言張某服藥后當(dāng)月即懷孕,將李老視為送子神醫(yī),推薦同事前來就診。按:少腹逐瘀湯為清·王清任在婦科臨床中用于“去疾,種子,安胎”的驗方,該方治療領(lǐng)域涉及婦科癥瘕積聚、痛經(jīng)、崩漏、帶下、不孕、胎動不安、小產(chǎn)滑胎等。王清任對該方評價很高,謂其“能將子宮內(nèi)瘀血化凈”“效不可盡述。更出奇者,此方種子如神,每經(jīng)初見之日吃起,一連吃五付,不過四月必成胎”。方中小茴香、干姜、肉桂溫經(jīng)散寒,通達(dá)下焦