外科治療中風(fēng)距下關(guān)節(jié)跟骨骨折52例報(bào)告

外科治療中風(fēng)距下關(guān)節(jié)跟骨骨折52例報(bào)告

跟骨是不規(guī)則的，骨折占所有骨折的60%，通常由腿骨在高壓下墜落，足部在地面上受到垂直骨折。治療方案尚不統(tǒng)一,文獻(xiàn)報(bào)道其療效與并發(fā)癥的發(fā)生有較大差異。本文對(duì)2003年1月至2008年7月我院收治的累及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折52例63足進(jìn)行了回顧性分析,總結(jié)累及距下關(guān)節(jié)跟骨骨折并發(fā)癥的防治策略,現(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1患者選擇患者,合并距骨骨折5例,本組共52例63足,其中男57例,女6例;年齡19～60歲,平均28.5歲。左側(cè)25足,右側(cè)16足,雙側(cè)骨折11例。Sanders分型,Ⅰ型6足,Ⅱ型13足,Ⅲ型26足,Ⅳ型18足。其中合并距骨骨折1例,伴骰骨撕脫性骨折1例,伴L(zhǎng)3～4椎椎體壓縮骨折1例,合并跟距關(guān)節(jié)脫位3例。高處墜落傷42足,撞擊傷5足,重物砸傷16足。1.2c型臂x線機(jī)測(cè)boohlusⅠ型骨折患者給予短腿石膏外固定4～6周。Ⅱ、Ⅲ型骨折患者因個(gè)人經(jīng)濟(jì)原因不能行切開(kāi)復(fù)位,采用Westbue法治療,即:跟腱止點(diǎn)處穿鋼針進(jìn)行撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面并擠壓跟骨恢復(fù)寬度,以螺釘或克氏針固定,再以管型石膏外固定。對(duì)累及距下關(guān)節(jié)的Ⅲ、Ⅳ型骨折患者,術(shù)前均攝側(cè)位軸位X線片及CT三維重建,測(cè)量患側(cè)跟骨長(zhǎng)度、寬度、高度及Bo¨o¨hler角。待局部消腫,出現(xiàn)明顯皮紋后手術(shù),患者取側(cè)臥位,大腿綁氣囊止血帶。選擇擴(kuò)大外側(cè)入路,自外踝尖向上5cm處于腓骨與跟腱之間向下平行跟腱走行至外踝下方1.5～2cm處,弧形延伸到第5跖骨基底部。由于此擴(kuò)大入路弧度大,緊貼骨面銳性分離,將腓骨肌腱、腓腸神經(jīng)與皮瓣一并掀向上方,用數(shù)枚克氏針打入距骨輔助顯露。掀起外側(cè)骨板顯露距下關(guān)節(jié),通過(guò)撬撥復(fù)位恢復(fù)塌陷的后關(guān)節(jié)面,恢復(fù)Gissane角,于跟骨結(jié)節(jié)處橫穿一斯氏針牽引,恢復(fù)Bo¨o¨hler角,再沿跟骨軸向穿入一斯氏針撬撥恢復(fù)跟骨高度后直接打入跟骰關(guān)節(jié)固定。術(shù)中C型臂X線機(jī)測(cè)Bo¨o¨hler角30°為宜。根據(jù)骨質(zhì)缺損程度決定是否植骨,植骨取自體髂骨充分植骨但不能過(guò)多過(guò)緊,以免跟骨過(guò)寬或壓縮跟骨松質(zhì)骨導(dǎo)致醫(yī)源性骨折。復(fù)位外側(cè)骨板,放置適合跟骨的鈦鋼板,螺釘固定。使用自行設(shè)計(jì)的定位瞄準(zhǔn)器準(zhǔn)確打入載距突螺釘,提高固定可靠性。常規(guī)放置負(fù)壓引流管。術(shù)區(qū)包扎不宜過(guò)緊,以免影響靜脈回流,加重術(shù)后出血,影響皮緣血運(yùn)。1.3外固定支具術(shù)后抬高患肢30°,48～72h內(nèi)拔除引流管?；甲阌悯字Ь吖潭?。常規(guī)應(yīng)用抗生素。術(shù)后3～5d復(fù)查片,根據(jù)骨折類型決定術(shù)后負(fù)重時(shí)間,完全負(fù)重應(yīng)在3個(gè)月后視骨折愈合情況而定。1.4績(jī)效評(píng)估按Maryland足部功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后療效評(píng)定。90～100分為優(yōu),75～89分為良,50～74分為可,小于50分為差。2術(shù)后療效評(píng)價(jià)63足均獲得隨訪,平均隨訪23個(gè)月,隨訪項(xiàng)目包括疼痛、功能、影像學(xué)檢查。Bo¨o¨hler角、Gissane角分別由術(shù)前(5±11.3)°和(100.4±13.8)°恢復(fù)到術(shù)后(35.4±5.7)°和(125.6±6.7)°,1年后恢復(fù)到(32.3±7.8)°和(128.6±7.4)°。按Maryland足部功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)定,優(yōu)20足,良36足,可5足,差2足,優(yōu)良率88.9%。出現(xiàn)皮膚壞死3例,換藥處理后愈合;淺表感染2例,腓腸神經(jīng)損傷1例,給予口服甲鈷胺500μg每日1次,3個(gè)月后感覺(jué)明顯恢復(fù);腓骨長(zhǎng)短肌腱炎2例,創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎4例,其中1例伴有距骨骨折病例,距骨壞死后行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。3鋼板螺釘內(nèi)固定治療合合性骨折的治療跟骨骨折是一種嚴(yán)重且極為復(fù)雜的創(chuàng)傷,占所有跗骨骨折的60%。在足部骨折中發(fā)病率最高,以累及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折最多見(jiàn),約占60%～75%,青年人發(fā)病率高達(dá)90%。對(duì)這類骨折的治療方法長(zhǎng)期以來(lái)飽受爭(zhēng)議。保守治療易導(dǎo)致畸形愈合、跟腓撞擊癥、腓骨肌腱炎、創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。近年來(lái)選擇手術(shù)治療日益普及,切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療累及距下關(guān)節(jié)的跟骨粉碎性骨折是一種理想的方法,正在被廣大骨科醫(yī)生接受并推廣。但文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)癥的發(fā)生率仍然高達(dá)28%,本組15.8%。3.1跟骨骨折的預(yù)防跟骨骨折術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死的發(fā)生率較高,與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇和術(shù)中損傷有明顯的相關(guān)性,擇期手術(shù)可明顯降低皮膚壞死的發(fā)生率。田孟強(qiáng)等對(duì)34例累及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定,6例在傷后8～48h內(nèi)手術(shù),術(shù)后4例出現(xiàn)手術(shù)切口皮緣壞死;陳濱等報(bào)道25例中出現(xiàn)3足皮膚壞死,發(fā)生率高達(dá)12%;我院63足出現(xiàn)3足皮膚壞死,占4.7%,均為傷后3d內(nèi)實(shí)施手術(shù),術(shù)中未緊貼跟骨外側(cè)皮質(zhì)將皮瓣整塊掀起,牽拉損傷所致。跟骨屬不規(guī)則的松質(zhì)骨,除載距突、跟骨前部及跗骨竇處骨皮質(zhì)較厚外,僅有一層極薄的皮質(zhì)包繞,其內(nèi)含大量松質(zhì)骨血竇。跟骨所受外力較大,骨折粉碎,出血量大,傷后跟部迅速腫脹,皮膚及其皮下組織廣泛水腫。若急診手術(shù)或者近期積極手術(shù),加上術(shù)中暴露牽拉損傷,局部血液循環(huán)破壞,就容易出現(xiàn)切口邊緣性皮膚壞死。如何有效防止或降低皮緣壞死的發(fā)生率一直較為棘手,我們的體會(huì)是該類病例均應(yīng)擇期手術(shù)治療。在患者入院后即給予患足石膏托外固定,不要強(qiáng)行將踝關(guān)節(jié)固定在屈曲90°位,應(yīng)固定在傷后被動(dòng)體位,以防止踝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)跟腱牽拉跟骨結(jié)節(jié)加重骨折移位,增加骨折出血量,加重腫脹程度,延長(zhǎng)腫脹消退時(shí)間。踝關(guān)節(jié)過(guò)伸與屈曲同樣增加跟部皮膚緊張度,不利于保護(hù)皮膚。石膏固定的另一優(yōu)點(diǎn)是可有效防止患側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng),石膏不能過(guò)緊,應(yīng)以限制踝關(guān)節(jié)活動(dòng)為宜。其次,抬高患肢,不是簡(jiǎn)單的將患肢放于托馬斯架上,需將膝關(guān)節(jié)伸直位抬高約45°,使踝關(guān)節(jié)高于膝關(guān)節(jié),也可將患肢懸吊,目的是減少出血,利于靜脈回流,促進(jìn)腫脹消退。常規(guī)使用20%甘露醇250mL快速靜脈滴注每日2～3次可減輕組織水腫。等局部腫脹明顯消退,出現(xiàn)皮膚紋后再進(jìn)行手術(shù),通常為傷后7～10d,個(gè)別病例在傷后2周。術(shù)中徹底止血,術(shù)后放置引流管充分引流,減少局部淤血以防繼發(fā)感染導(dǎo)致皮緣壞死。本組病例術(shù)后24h內(nèi)引流量105～305mL,平均190mL;術(shù)后第2個(gè)24h為6～50mL,平均23.6mL,可見(jiàn)術(shù)后充分引流的重要性。3.2經(jīng)離斷傷和研磨致傷腓腸神經(jīng)是由脛神經(jīng)在小腿后方分出,伴小隱靜脈走行的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和腓總神經(jīng)分出的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)吻合而成,經(jīng)外踝后方沿足外側(cè)前行,分布于足背及小趾外側(cè)緣皮膚。保守治療的病例出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷的較為少見(jiàn),說(shuō)明神經(jīng)損傷主要是手術(shù)所傷,包括神經(jīng)離斷傷和牽拉傷。牽拉傷是指術(shù)中未重視神經(jīng)保護(hù),暴力牽引時(shí)間過(guò)長(zhǎng)形成的神經(jīng)挫傷,術(shù)后多能恢復(fù)或者部分恢復(fù)。離斷傷是指在做皮膚切口時(shí)對(duì)神經(jīng)走行不熟悉或估計(jì)不足將腓腸神經(jīng)切斷,尤其是在“L”切口遠(yuǎn)近端,腓腸神經(jīng)與切口遠(yuǎn)近端延長(zhǎng)線相交,如為了暴露術(shù)野而盲目延長(zhǎng)切口,更容易損傷神經(jīng)。陳濱等報(bào)道25例中出現(xiàn)2足(8.0%)腓腸神經(jīng)損傷,簡(jiǎn)爭(zhēng)光報(bào)道21例中出現(xiàn)1足(4.0%)。本組63足,出現(xiàn)的1足腓腸神經(jīng)損傷為早期病例,在切開(kāi)皮膚時(shí)刻意保護(hù)神經(jīng)作了不必要的探查游離致傷。要避免術(shù)中損傷神經(jīng),術(shù)者只有熟悉神經(jīng)解剖,術(shù)前充分估計(jì),不使用電刀,在切開(kāi)切口遠(yuǎn)近端或延長(zhǎng)切口時(shí)更加小心,發(fā)現(xiàn)后加以保護(hù)就可以避免。對(duì)于術(shù)中牽拉損傷病例,術(shù)后常規(guī)每天口服甲鈷胺500μg營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療,術(shù)后感覺(jué)恢復(fù)滿意。3.3腓骨肌力炎腓骨肌包括腓骨長(zhǎng)、短肌,均起自腓骨外側(cè)面,兩肌腱均通過(guò)腓骨肌上下支持帶深面,經(jīng)外踝后方轉(zhuǎn)向前,短肌腱止于第5跖骨粗隆,長(zhǎng)腱繞向足底,止于內(nèi)側(cè)楔骨和第1跖骨底。簡(jiǎn)爭(zhēng)光報(bào)道21例中出現(xiàn)1足(4.0%)腓骨肌腱炎。本組出現(xiàn)2例,1例術(shù)中游離腓骨長(zhǎng)短肌腱破壞了滑膜鞘而引起,1例為術(shù)前腓骨長(zhǎng)短肌腱斷裂修復(fù)后。在腓骨肌腱稍后方作皮膚切口,將腓骨長(zhǎng)短肌腱的滑膜鞘連同皮瓣一同掀起牽開(kāi),可以有效避免這一并發(fā)癥的發(fā)生。3.4跟骨骨折并發(fā)癥的預(yù)防與處理是手術(shù)保由于跟骨的解剖特殊且位于負(fù)重關(guān)節(jié),損傷機(jī)制多為高處墜落致傷,能量較大,多為粉碎性骨折等多方面的原因,每例患者的診斷治療方案都不盡相同,出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與患者接受的治療方案和損傷的程度有密切的關(guān)系。尤其是Ⅲ、Ⅳ型骨折,如不接受手術(shù)、術(shù)后骨折復(fù)位欠佳、關(guān)節(jié)面不平整的患者,應(yīng)以距下關(guān)節(jié)面為模板盡量解剖復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面,有骨質(zhì)缺損的應(yīng)植骨以增加螺釘?shù)陌殉至?關(guān)節(jié)面下的螺釘應(yīng)盡量擰在載距突上以增加骨折穩(wěn)定性,防止關(guān)節(jié)塌陷繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。本組病例創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎4例,發(fā)生率為6.3%。其中1