早產(chǎn)兒營養(yǎng)策略jiao

早產(chǎn)兒營養(yǎng)策略“早產(chǎn)兒的營養(yǎng)目標應(yīng)當(dāng)是使其獲得與同胎齡正常胎兒相似的生長速率。〞

NICHD生長發(fā)育觀察性研究

早產(chǎn)兒宮外生長發(fā)育緩慢宮外生長發(fā)育緩慢ExtrauterineGrowthRetardation/RestrictionEUGR定義：指新生兒出院時生長發(fā)育計量指標小于等于相應(yīng)宮內(nèi)生長速率期望值的第10百分位〔生長曲線的第10百分位〕

EmbletonNE,etal.Pediatrics2001ClarkRH,etal.Pediatrics2003宮外生長發(fā)育緩慢〔EUGR〕來自24,000名23-34周早產(chǎn)兒的回憶性數(shù)據(jù)(Pediatrix數(shù)據(jù))?對于任一評估指標，胎齡越小、出生體重越低，這種現(xiàn)象越嚴重?早產(chǎn)兒在出院時EUGR常見;包括:28%體重落后34%身長落后16%頭圍落后宮外生長發(fā)育緩慢Ehrenkranz1999Pediatrics前瞻性觀察NICHD研究中心出生體重501-1500克的1660名新生兒的生長發(fā)育情況絕大多數(shù)嬰兒在出生時處于第50百分位，但出院時多數(shù)低于第10百分位體重增長不良與疾病相關(guān)院內(nèi)體重增長最為緩慢的ELBW嬰兒疾病發(fā)生率最高體重增加,12.0vs21.2克/公斤/天NEC20%vs4%遲發(fā)敗血癥

83%vs55%BPD56%vs31%出生后類固醇治療

64%vs30%EhrenkranzRA,etal.Pediatrics2006;117:1253-61NICU內(nèi)的生長目標是

促進神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育回到出生體重后至出院期間體重增加>18克/公斤/天頭圍>0.9厘米/周如果嬰兒的生長速率不夠穩(wěn)定，那么應(yīng)對其營養(yǎng)狀況進行回憶；如有可能，應(yīng)調(diào)整營養(yǎng)策略使其生長達標注意喂養(yǎng)食物的蛋白質(zhì)含量、蛋白質(zhì)/能量比認識到醫(yī)囑中的喂養(yǎng)量有時不能完全執(zhí)行使用強化營養(yǎng)素的喂養(yǎng)策略，降低蓄積性營養(yǎng)不良的發(fā)生率早產(chǎn)兒EUGR原因早產(chǎn)未成熟，低出生體重疾病狀態(tài)營養(yǎng)需求高疾病狀態(tài)很少能滿足營養(yǎng)需求早產(chǎn)兒并發(fā)癥與EUGR有關(guān)新生兒期使用激素營養(yǎng)支持不合理不合理不標準使用靜脈營養(yǎng)引起靜脈營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，從而影響生長發(fā)育早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持現(xiàn)狀目前早產(chǎn)兒營養(yǎng)方案主要針對相對“健康〞的早產(chǎn)兒對特殊早產(chǎn)兒的營養(yǎng)支持仍缺乏靜脈營養(yǎng)中碳水化合物和脂肪供給較多，而蛋白質(zhì)攝入缺乏臨床主要關(guān)注住院早產(chǎn)兒營養(yǎng)，出院后營養(yǎng)問題研究較少EUGR主要原因為蛋白質(zhì)攝入缺乏細胞外液量的減少〔與胎兒相比〕可以解釋20％的生長缺乏脂肪量的增加掩蓋了瘦體重的缺乏 生長緩慢不能完全以細胞外液減少或脂肪/瘦體重比例變化來解釋，實際為瘦體重的增長缺乏獲得更好生長的策略不要等到嬰兒病情穩(wěn)定后才開始靜脈營養(yǎng)，直接從含有氨基酸和葡萄糖的“TPN〞開始不要以逐漸加量的方式增加蛋白質(zhì)劑量，如0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,等等胎齡與蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)分解率與胎齡成反比超低出生體重兒的蛋白質(zhì)流失超過健康足月兒的兩倍分解代謝如果沒有蛋白質(zhì)攝入，ELBW嬰兒每天將喪失機體蛋白質(zhì)總量的1.5%；正常的胎兒將獲得2-3克/公斤/天；三天后，機體蛋白質(zhì)儲藏比出生時減少5%，低于同胎齡正常胎兒10%。危重VLBW嬰兒的蛋白質(zhì)攝入Thureen等人的研究發(fā)現(xiàn)19例早產(chǎn)兒中，18例在蛋白質(zhì)攝入量為2.4克/公斤時可達正氮平衡TPN在生后24小時內(nèi)即開始應(yīng)用，包括1g/kg脂肪乳未發(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)不耐受的證據(jù)血肌酐和尿素氮均未升高，沒有觀察到代謝性酸中毒

ELBW嬰兒氨基酸早期應(yīng)用生后第一天應(yīng)用2.4g/kg蛋白質(zhì)血尿素氮水平升高，但并無不良影響早在生后第二天即到達正氮平衡

早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持三階段過渡期維持代謝穩(wěn)定防止發(fā)生分解代謝穩(wěn)定生長期接近宮內(nèi)生長速度出院后到矯正年齡１歲追趕生長早期適應(yīng)(earlyadaptative〕或“過渡期〞(transitionperiod)出生-生后第2周因胎齡和出生體重不同，“過渡期〞可延長〔ELBW〕營養(yǎng)的最低目標：通過腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)防止營養(yǎng)缺乏和分解代謝，開始建立正氮平衡此期最主要的問題是蛋白質(zhì)/熱量缺乏穩(wěn)定生長期

stable-growingperiod“過渡期〞結(jié)束到出院〔PCA35-37周〕營養(yǎng)目標：建立全腸道喂養(yǎng)，到達宮內(nèi)營養(yǎng)及生長水平；追趕生長以彌補在“過渡期〞的生長缺乏

早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持方法腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)靜脈途徑分為：周圍靜脈中心靜脈〔臍靜脈〕經(jīng)外周中心靜脈〔PICC〕早期蛋白質(zhì)的使用全腸外營養(yǎng),早產(chǎn)兒<850克，出生后<2小時，3.5g/kg蛋白質(zhì),3g/kg脂肪乳。共32例,對照組16例，試驗組16例臨床并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)實驗室指標異常

研究中：<1500g的嬰兒在生后數(shù)小時即輸注3g/kg氨基酸，或在>24小時后輸注氨基酸主要觀察指標是嬰兒出院時小于第10百分位的發(fā)生率早期使用氨基酸組的嬰兒：出院時<第10百分位的發(fā)生率低、胎齡校正后生長更佳，靜脈營養(yǎng)使用時間短熱氮比研究顯示使用低于“正常標準〞的熱氮比并未觀察到不良后果建議-重新思考這一特定人群的“正常標準〞–考慮使用更類似成人創(chuàng)傷患者的100：1，替代現(xiàn)有的非蛋白熱卡：氮的比值170一些實用的想法20千卡/公斤非蛋白熱卡對應(yīng)每1克/公斤蛋白質(zhì)

TPN的應(yīng)用步驟

首次靜脈注射液中應(yīng)包括蛋白質(zhì)5%葡萄糖和10%葡萄糖加__%氨基酸，因此，嬰兒在首次靜脈補液時即可獲得蛋白質(zhì)供給%取決于您所在NICU的液體管理常規(guī)80,100,120毫升/公斤-ELBW通常液體量更高何時開始?立即劑量?Vlaardingerbroek等人提倡早期給予2-2.5克/公斤

評估需求量的方法使用要因加算法計算700-900g嬰兒的需要量蛋白質(zhì)積累2.5克/公斤/天尿液和皮膚喪失1.0克/公斤/天未校正的每日需要量3.5克/公斤/天腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)需要量為3.5克/公斤/天使用88%的吸收有效率進行校正后，腸內(nèi)營養(yǎng)蛋白質(zhì)需要量為4克/公斤/天腸內(nèi)營養(yǎng)腸道上皮細胞需要營養(yǎng)維持腸道保護作用缺乏腸內(nèi)營養(yǎng)的TPN可能導(dǎo)致不良結(jié)局由于擔(dān)憂NEC的發(fā)生，NICU中的腸內(nèi)營養(yǎng)往往延遲開始研究發(fā)現(xiàn)母乳可降低NEC的發(fā)生率腸內(nèi)營養(yǎng)因此，多數(shù)臨床工作者提倡在可能的情況下使用母乳進行早期腸內(nèi)喂養(yǎng)目前尚無多中心隨機研究對不同的腸內(nèi)營養(yǎng)策略進行比較基于循證醫(yī)學(xué)的評價顯示，目前并未有足夠證據(jù)證實不同喂養(yǎng)策略對NEC發(fā)生可能性之間的差異喂養(yǎng)策略某些特定的喂養(yǎng)策略，例如喂養(yǎng)的方式〔推注vs.持續(xù)，經(jīng)胃vs.幽門后〕或開始喂養(yǎng)的時間等，對NEC發(fā)生風(fēng)險的影響，如果存在的話，也是不明確的微量喂養(yǎng)-或稱之為營養(yǎng)性喂養(yǎng)，<24毫升/公斤/天，持續(xù)至少1周

禁食，延遲喂養(yǎng)建議：腸道禁食不應(yīng)作為降低NEC風(fēng)險的策略

喂養(yǎng)策略喂養(yǎng)的增加速率10-20毫升/公斤/天慢速20-35毫升/公斤/天快速多項研究中的喂養(yǎng)增加速率各自不同但又有所交叉，因此新的Cochrane分析中使用了3項研究3項研究中共有396名嬰兒–ELBW極少增加喂養(yǎng)量建議：如果嬰兒經(jīng)過評估后，認為其耐受喂養(yǎng)量可以增加，那么以15-35毫升/公斤/天的幅度增加喂養(yǎng)量。

喂養(yǎng)策略以下方面仍然證據(jù)缺乏:推注式喂養(yǎng)或持續(xù)管飼幽門后喂養(yǎng)或經(jīng)胃喂養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的病癥臨床工作者需要識別NEC的發(fā)生標志，以提高其預(yù)防、早期診斷和治療。胃潴留量是喂養(yǎng)不耐受的一個指標，易于檢測和比較胃潴留量(GR)與后續(xù)的NEC發(fā)生之間的關(guān)聯(lián)仍不明確胃潴留量潴留量盡管極低出生體重兒在診斷為NEC前，通常有較大的胃潴留量，但是，在后續(xù)明確診斷或未發(fā)生NEC的嬰兒中，兩者的胃潴留量有明顯的重疊，從而排除了其作為NEC疾病標志的可能。(4b)

喂養(yǎng)不耐受的病癥潴留量當(dāng)你給予1毫升后，胃的生理反響是增加胃液分泌，因此，潴留量高于給予的母乳或配方奶量并不少見在NEC相關(guān)指南中，潴留量并非是將來發(fā)生NEC的預(yù)測指標近期2篇文獻從前驅(qū)病癥開展至BellIII期，胃腸道病理改變并無特異性，此外，從病癥出現(xiàn)到放置胃腸解壓管的時間也并不充裕出血性潴留物病例對照研究顯示出血性潴留物是NEC的預(yù)測指標NEC基線發(fā)生率為2%胃排空胃排空的最正確體位?并不像看上去那么簡單。最正確姿勢可能非常復(fù)雜-MSoodMD10/2021PresentationUMN第一小時右側(cè)臥，然后左側(cè)臥喂養(yǎng)不耐受的原因腸道動力25-30周紊亂狀態(tài)30-33周胎兒型的復(fù)合運動33-36周傳播型移行性復(fù)合運動，但是間隔之間的變異很大腸內(nèi)營養(yǎng)策略美國多數(shù)NICU使用20毫升/公斤/天大多在可能的情況下生后1-2天即開始喂養(yǎng)大多在可能的情況下首選母乳對于NEC的高危人群(<1500克)，某些機構(gòu)在無法獲得母乳時，選用捐獻者母乳以上均未實行的機構(gòu)，多數(shù)使用早產(chǎn)兒配方奶。目前，尚沒有研究涉及開始喂養(yǎng)時選擇20還是24千卡/盎司的配方奶母乳強化母乳中蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)含量較低，需要強化目前并沒有關(guān)于何時開始強化的前瞻性隨機對照研究一些中心的母乳強化措施:喂養(yǎng)量達25毫升/天時即開始使用(Iowa-Carlson/Ziegler)100毫升/公斤-全量如已停用靜脈營養(yǎng)且使用未強化的母乳時，為了防止營養(yǎng)缺乏，應(yīng)盡早開始強化推薦量與常見攝入量比較120千卡/公斤蛋白質(zhì)攝入量:未強化的早產(chǎn)母乳2.4克/公斤未強化的捐獻者足月母乳1.6-1.8克/公斤強化的早產(chǎn)母乳3.6克/公斤強化的足月母乳3.2克/公斤早產(chǎn)兒配方奶3.6克/公斤高蛋白嬰兒配方奶4.0克/公斤母乳強化劑的使用方法母乳強化劑1包粉劑參加50毫升=74千卡/100毫升,1包參加25毫升=81千卡/100毫升；當(dāng)用量為120千卡/公斤時，蛋白質(zhì)供給量為3.6克/公斤新的液體強化劑5毫升參加25毫升母乳與早產(chǎn)兒配方奶(101千卡/100毫升)按1:1混合=25千卡/盎司母乳強化劑-蛋白質(zhì)如果母乳中的蛋白質(zhì)含量為2.1-2.4克/100千卡,現(xiàn)有的強化措施將使蛋白質(zhì)含量提至3.2克/100千卡但是，目標劑量(Ziegler)預(yù)期為3.6克/100千卡“早產(chǎn)〞母乳喂養(yǎng)嬰兒的腸內(nèi)蛋白質(zhì)攝入量正如他們前期有關(guān)針對性強化母乳的研究中所示，此項研究發(fā)現(xiàn)即使按照0.5-0.8克/公斤/天的劑量進行強化，嬰兒的蛋白質(zhì)攝入量仍低于期望值這也是這些嬰兒生長較差的原因之一能量攝入量沒有影響應(yīng)該怎么做?Arslangolu進行了有關(guān)針對性強化母乳的有趣研究，他們使用個體化的蛋白質(zhì)補充劑給予患兒高于母乳強化劑水平的蛋白，并選擇血尿素氮作為監(jiān)測指標接受額外蛋白質(zhì)補充的患兒生長發(fā)育指標更佳母乳中的蛋白質(zhì)含量變化很大只有在第14天前觀察到2.1-2.4克/100千卡,早期母乳中含量高，越到后期含量越低

捐獻者足月母乳〔DBM)@1.5克/100千卡針對性的強化基于嬰兒的代謝反響使用血尿素氮〔BUN〕作為代謝指標用于監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)低〔缺乏〕蛋白水平以及過高蛋白水平防止過量攝入研究中，當(dāng)嬰兒的血尿素氮<9時，那么給予更多的強化劑和蛋白質(zhì)結(jié)果顯示改善了嬰兒的體重和頭圍增加，有改善身長增加的趨勢