血脂檢測與冠心病一級預(yù)防

血脂檢測與冠心病一級預(yù)防

——non-HDL-C有望成為冠心病預(yù)測指標(biāo)制作者：Alicin2021年7月31日武漢大學(xué)中南醫(yī)院檢驗科李聰鄭芳本PPT內(nèi)容摘自?醫(yī)學(xué)論壇報?、維基百科等血脂檢測在冠心病一級預(yù)防中的作用勿庸置疑，流行病學(xué)大量的數(shù)據(jù)已經(jīng)反復(fù)證明了這一點(diǎn)。從循證醫(yī)學(xué)的角度來說，血脂檢測能夠很好地預(yù)測某個體由于血管阻塞或動脈粥樣硬化引發(fā)的心血管事件風(fēng)險。為此，血脂檢測成為了臨床實(shí)踐中應(yīng)用較多的一組檢測工程，用于評估心血管疾病特別是冠心病的發(fā)病風(fēng)險并指導(dǎo)治療。第一節(jié)：概述長期以來，臨床上用總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇〔LDL-C〕水平來預(yù)測冠心病風(fēng)險。但近年來的一些研究顯示，LDL-C對冠心病風(fēng)險的預(yù)測可能不如人們預(yù)想的好，那么還有什么血脂指標(biāo)可以替代LDL-C嗎？標(biāo)準(zhǔn)的血脂檢測包括：1.血清總膽固醇(TC)；2.高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)；3.低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)；4.甘油三酯(TG)。有些還包括：1.極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)；2.載脂蛋白AI；3.載脂蛋白B〔apoB〕；4.脂蛋白〔a〕。第二節(jié)：血脂檢測工程有哪些？下一步定義：是指血液中所有脂蛋白所含膽固醇之總和。包括游離膽固醇和膽固醇酯。目前，我國醫(yī)學(xué)界將TC水平大致分為三級：適宜范圍：5.72mmol/L(220mg/dl)；邊緣升高：5.23-5.69mmol/L(201-219mg/dl)；過高值：>5.72mmol/L(220mg/dl)。TC越高，發(fā)生動脈粥樣硬化的風(fēng)險越大，時間越早。TC每降低1%，發(fā)生冠心病的危險性可減少2%。通常認(rèn)為TC保持在2.1-5.2mmol/L(90-200mg/dl)較為適宜。相關(guān)知識1：血清總膽固醇(TC)定義：是長鏈脂肪酸和甘油形成的脂肪分子,是人體內(nèi)含量最多的脂類，在脂肪組織中貯存。甘油三酯作為冠心病的一項獨(dú)立的危險因素日益受到重視。正常的TG水平：兒童<l00mg/dL〔1.13mmol/L〕成人<150mg/dL〔1.7mmol/L〕臨界性高TG血癥：250～500mg/dL〔〕明確的TG血癥：大于500mg/dL〔5.65mmol/L〕相關(guān)知識4：甘油三酯(TG)VLDL-C:在空腹?fàn)顟B(tài)下，由碳水化合物及脂肪酸在肝內(nèi)進(jìn)行內(nèi)源合成，其濃度的增加與動脈粥樣硬化的發(fā)病率升高有關(guān)。載脂蛋白：血漿脂蛋白中的蛋白質(zhì)局部稱為載脂蛋白，主要分A、B、C、D、E五類，主要在肝(局部在小腸)合成，載脂蛋白是構(gòu)成血漿脂蛋白的重要組分。血漿脂蛋白：HDL、LDL、VLDL及乳糜微?！睠M〕的總稱。相關(guān)知識5：極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)載脂蛋白AI、B、脂蛋白〔a〕最常見的分類包括：高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥以及兩者均增高的混合型血脂異常，也包括LDL-C增高和HDL-C降低在內(nèi)的各種血脂異常。第三節(jié)：血脂異常分類第四節(jié)：血脂檢測針對哪些人群？建議無心臟病風(fēng)險因素的成年人每5年接受1次血脂檢測。如患者既往有血脂異常史，或者其他冠心病等危癥〔如糖尿病〕，建議每半年檢查1次。40歲以上的男性，絕經(jīng)期后婦女，需要每年檢測血脂。對青少年和兒童來說，一般無需做血脂水平檢測。不過，根據(jù)美國兒科學(xué)會的指南，家庭里面有諸如糖尿病、高血壓或肥胖成員的，仍需要在2～10歲之間進(jìn)行第一次血脂水平檢測?！步酉马摗?歲以下兒童不需要做血脂檢測。另外，對于正在進(jìn)行降脂治療〔節(jié)食、鍛煉或服用他汀類藥物〕的人群，血脂檢測也是一項常規(guī)的、評估療效的檢查。〔接上頁〕外周血的采集可使用靜脈采血法，采血前應(yīng)須保持靜坐姿態(tài)至少5分鐘〔最好20分鐘以上〕。用于血脂測定的標(biāo)本可以用抗凝管，如肝素、EDTA、枸櫞酸鹽抗凝管等。為盡可能減少分析前的生物學(xué)變異因素，采血之前患者須禁食9～12個小時，期間只允許飲水。禁食的主要目的是為防止采血前的脂肪攝入影響甘油三酯水平的分析。第五節(jié)：血脂檢測樣本如何采集？〔接下頁〕要排除分析前患者行為因素對標(biāo)本的影響，如鍛煉和飲食習(xí)慣等。在檢測血脂之前至少應(yīng)當(dāng)保持2周飲食習(xí)慣無變化，血脂檢測前24小時不應(yīng)從事劇烈運(yùn)動。要排除分析前的臨床因素〔主要是繼發(fā)疾病和藥物誘導(dǎo)〕?！步由享摗持|(zhì)和各種載脂蛋白對冠心病風(fēng)險的預(yù)測價值，長期以來存在爭議。早在1980年有人提出：在臨床上，比起TG和LDL－C水平，apoB與冠狀動脈的粥樣硬化關(guān)聯(lián)更緊密。近年來的流行病學(xué)調(diào)查認(rèn)為，apoB和non-HDL-C〔即TC減去HDL－C〕都是優(yōu)于LDL－C的冠心病風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)，而apoB可能比non-HDL－C更好。第六節(jié)：non-HDL-C可否預(yù)測冠心病風(fēng)險〔接下頁〕他汀類藥物治療是冠心病一級預(yù)防和二級預(yù)防的藥理學(xué)治療的基石。LDL-C一直被用作啟動及檢測降脂治療的首要目標(biāo)，但研究他汀類藥物療效的試驗顯示，他汀類藥物的抗動脈粥樣硬化效用可能超過了其對LDL-C濃度的影響。所以，LDL-C對冠心病風(fēng)險的預(yù)測可能不如人們預(yù)想的好，很難作為對他汀類藥物治療的動脈保護(hù)效應(yīng)進(jìn)行定量的一種指標(biāo)?！步酉马摗秤谑怯腥颂岢觯脦追N替代性脂質(zhì)和載脂蛋白來作為LDL-C的替代品，現(xiàn)在報道較多的是apoB和non-HDL-C?！步酉马摗硵?shù)據(jù)分析說明，在38153例接受他汀類藥物治療的患者中，LDL-C水平、non-HDL-C水平和最新的研究對一系列他汀類藥物治療的臨床試驗進(jìn)行了薈萃分析。結(jié)果說明，在接受他汀類藥物治療的人群中，non-HDL-C指標(biāo)相比于LDL-C和apoB，能更好地預(yù)測冠心病風(fēng)險?！步酉马摗车玭on-HDL-C的風(fēng)險比為1.16[95%，可信區(qū)間〔CI〕為1.12-1.19]，比LDL-C(風(fēng)險比1.13,95%，CI為1.10-1.17)和apoB(風(fēng)險比1.14,95%，CI為1.11-1.18)有著更強(qiáng)的相關(guān)性〔其差異顯著，P值分別為0.002和0.02〕。另外，non-HDL-C的變化比LDL-C和apoB的變化更能解釋他汀類干預(yù)治療的動脈保護(hù)成效〔見表〕。注：這是基于超過6萬例他汀類藥物治療的患者的薈萃分析結(jié)果；風(fēng)險比是大劑量他汀使用者對中等劑量他汀使用者的冠心病事件，并對的一些冠心病風(fēng)險因子〔如性別、年齡、吸煙狀況、糖尿病、收縮壓〕，以及血脂指標(biāo)進(jìn)行回歸之后得到的。表：血脂檢測指標(biāo)的評價效率比較風(fēng)險比（95%CI）療效比率%（95%CI）對標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險因子校正0.80(0.76-0.83)+LDL-C0.89(0.85-0.94)50(33-69)+non-