缺血性卒中二級(jí)預(yù)防十大危險(xiǎn)因素及其干預(yù)策略

缺血性卒中二級(jí)預(yù)防十大危險(xiǎn)因素及其干預(yù)策略引言腦血管病已經(jīng)成為危害民眾健康的主要疾病之一，具有高患病率、高病殘率、高病死率和高復(fù)發(fā)率特點(diǎn)。流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，我國(guó)每年有（1.50～2）×106例新發(fā)腦卒中患者，現(xiàn)有腦卒中患者7×106例，其中約85%為缺血性卒中。腦卒中可以分為出血性和缺血性，從上述比例看，我們更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血性卒中的關(guān)注。腦卒中具有較高的復(fù)發(fā)率，因此更應(yīng)重視缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防。缺血性卒中的危險(xiǎn)因素分為可預(yù)防性和不可預(yù)防性危險(xiǎn)因素，前者包括高血壓、糖尿病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、營(yíng)養(yǎng)狀況、肥胖、吸煙、酗酒和體育鍛煉等；后者包括性別、年齡、種族和遺傳因素。本文僅針對(duì)可預(yù)防性危險(xiǎn)因素淺談缺血性卒中二級(jí)預(yù)防策略。腦血管病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重全國(guó)每年用于腦血管病的直接治療費(fèi)用

＞100億每年因腦血管病的支出

≥200億終于安心了

高額的醫(yī)療費(fèi)用高致殘率卒中后抑郁人群

>1/3腦血管病

我國(guó)居民健康第二大殺手17.66%20.36%2006年全國(guó)人口死亡原因統(tǒng)計(jì)：城市和農(nóng)村人口死亡原因第二位均為腦血管病城市人口腦血管病死亡占死亡總?cè)藬?shù)的%農(nóng)村人口腦血管病死亡占死亡總?cè)藬?shù)的%中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2007年腦卒中發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加死亡患者年齡分布首次發(fā)生卒中患者年齡分布隨著年齡的增長(zhǎng)，卒中的發(fā)病率與死亡率呈指數(shù)增加年齡每增加5歲，死亡率增加1倍腦卒中是腦血管病最主要的類型1991-2000年北京、上海初發(fā)卒中及其亞型的趨勢(shì)腦卒中顱內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血未分類卒中北京上海中國(guó)卒中雜志。2006；8：599-602.各型卒中發(fā)病情況（每10萬(wàn)人年）缺血性腦卒中約占全部腦血管病的

60%~80%1.高血壓的預(yù)防與治療

研究表明，高血壓是腦卒中重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓作為腦血管病誘發(fā)因素之一，血壓越高、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)越大，早期治療高血壓可明顯降低腦卒中發(fā)病率?！吨袊?guó)高血壓防治指南2010》指出，血壓與腦卒中發(fā)病率呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系，基線收縮壓每增加10mmHg（1mmHg=0.133kPa），腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)即增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)即增加46%；高血壓對(duì)亞洲人群腦卒中發(fā)病率的影響程度約比西方人高50%?！吨袊?guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》建議，對(duì)于發(fā)生缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的患者，目標(biāo)血壓應(yīng)控制在≤140/90mmHg；對(duì)于合并糖尿病、慢性腎病的患者，其目標(biāo)血壓應(yīng)控制在≤130/80mmHg。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）2014年腦卒中二級(jí)預(yù)防指南指出，對(duì)于近期發(fā)生腔隙性梗死的患者，合理的降壓目標(biāo)是收縮壓<130mmHg。降壓治療可選擇單藥或聯(lián)合用藥，并根據(jù)個(gè)體化原則制定治療方案。2.血糖異常的預(yù)防與治療糖代謝異常相關(guān)疾病包括1型和2型糖尿病、糖尿病前期。后者分為空腹血糖異常（IFG）和糖耐量異常（IGT），約95%的糖尿病前期患者進(jìn)展為糖尿病。從AHA/ASA2014年腦卒中二級(jí)預(yù)防指南可以看出，糖尿病前期的預(yù)防、診斷和治療越來越受到重視。糖尿病是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病患者發(fā)生缺血性卒中的概率為正常人的2~3倍。缺血性卒中患者的預(yù)后與血糖水平密切相關(guān)，因此控制血糖在腦卒中二級(jí)預(yù)防中即顯得十分重要。AHA/ASA2014年腦卒中二級(jí)預(yù)防指南建議，缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者需檢測(cè)空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）以篩查糖尿病，其中糖化血紅蛋白可能較其他指標(biāo)更敏感。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）推薦，通過合理飲食、運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥和皮下注射胰島素以控制血糖水平。糖尿病患者應(yīng)控制糖化血紅蛋白水平<6.50%，空腹血糖4.40~6.10mmol/L，非空腹血糖4.40~8mmol/L；糖尿病合并高血壓患者，可以選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB)。3.血脂異常的控制積極降低膽固醇預(yù)防腦卒中再發(fā)研究（SPARCL）結(jié)果顯示，總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）水平升高與缺血性卒中密切相關(guān)。他汀類藥物能夠降低缺血性卒中發(fā)病率，首選此類藥物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等）控制高脂血癥已成為共識(shí)。血清總膽固醇>6.24mmol/L（240mg/dl）者易發(fā)生腦卒中；發(fā)生過腦卒中的患者，應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇降至<2.60mmol/L（100mg/dl）或使其下降幅度達(dá)30%~40%；對(duì)于伴多種危險(xiǎn)因素，如冠心病、糖尿病、粥樣硬化斑塊形成的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者（視為極高危Ⅱ類人群），應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇降至<2.10mmol/L（80mg/dl）或使其下降幅度>40%；對(duì)于存在顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者（視為極高危Ⅰ類人群），無論是否伴血脂異常，均推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀類藥物治療，應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇降至<2.10mmol/L（80mg/dl）或使其下降幅度>40%。AHA/ASA2014年腦卒中二級(jí)預(yù)防指南建議：將強(qiáng)化他汀類藥物用于低密度脂蛋白膽固醇水平≥2.60mmol/L（100mg/dl）、伴或不伴其他動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，以減少腦卒中或心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；強(qiáng)化他汀類藥物也可用于低密度脂蛋白膽固醇水平<2.60mmol/L（100mg/dl）、無其他動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病臨床證據(jù)的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，此與2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/AHA治療膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病風(fēng)險(xiǎn)指南達(dá)成一致。目前正在進(jìn)行的治療腦卒中達(dá)標(biāo)（TST）試驗(yàn)或許可以為腦卒中二級(jí)預(yù)防的血脂水平控制提供更有利的證據(jù)。4.非心源性栓塞的抗栓治療從傳統(tǒng)意義上來說，抗栓治療包括抗血小板治療和抗凝治療，均為腦卒中二級(jí)預(yù)防的重要方法。（1）抗血小板治療：抗血小板藥物是腦卒中二級(jí)預(yù)防中必不可少的環(huán)節(jié)，也是迄今研究證據(jù)最多、最充分的一類藥物，包括阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫、西洛他唑等。大量研究表明，小劑量阿司匹林可最大限度地抑制血栓素A2（TXA2）表達(dá)，明顯減少缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作，是抗血小板治療的首選藥物。小劑量（<160mg/d）、中小劑量（160~325mg/d）和大劑量（500~1500mg/d）阿司匹林對(duì)腦卒中的預(yù)防效果并無明顯差異。通常情況下，阿司匹林劑量50~325mg/d，也可以阿司匹林25mg/d聯(lián)合雙嘧達(dá)莫200mg（2次/d），或單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷75mg/d。大劑量阿司匹林有一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)于存在阿司匹林禁忌證或不良反應(yīng)的患者，可以選擇氯吡格雷。AHA/ASA2014年腦卒中二級(jí)預(yù)防指南推薦，對(duì)于缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)可持續(xù)予以氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療90天。對(duì)于急性冠脈綜合征（如不穩(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死）或近期有血管內(nèi)支架成形術(shù)的患者，也推薦氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用。（2）抗凝治療：歐洲與澳大利亞可逆性缺血性卒中預(yù)防試驗(yàn)（ESPRIT）結(jié)果顯示,與阿司匹林相比，華法林在非心源性栓塞患者的腦卒中二級(jí)預(yù)防中并未顯示出優(yōu)勢(shì)且增加出血風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦作為抗凝治療的首選藥物。5.心源性栓塞的抗栓治療心源性栓塞與非心源性栓塞的腦卒中二級(jí)預(yù)防有所不同，前者病因一般包括心房顫動(dòng)、急性心肌梗死和左心室附壁血栓、心臟瓣膜病、心臟人工瓣膜置換術(shù)、心肌病和心功能衰竭。（1）心房顫動(dòng)：是引起心源性栓塞的最常見原因，約70%為非瓣膜性心房顫動(dòng)。研究顯示，華法林可減少約50%心房顫動(dòng)患者的腦卒中復(fù)發(fā)率和所有血管事件發(fā)生率，同時(shí)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但并無顱內(nèi)出血的報(bào)道。AHA/ASA2014年腦卒中二級(jí)預(yù)防指南建議，對(duì)于無明顯原因的急性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，發(fā)病6個(gè)月內(nèi)需行約30次的心率監(jiān)測(cè)，可以發(fā)現(xiàn)約11%的額外心房顫動(dòng)患者，為抗凝治療提供了依據(jù)。心房顫動(dòng)患者需行抗凝治療，除傳統(tǒng)藥物華法林外，AHA/ASA2014年腦卒中二級(jí)預(yù)防指南推薦，阿哌沙班、達(dá)比加群和利伐沙班等新型口服抗凝藥（NOACs）用于心房顫動(dòng)患者的腦卒中二級(jí)預(yù)防。伴心房顫動(dòng)的腦卒中患者應(yīng)于出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀14天內(nèi)行抗凝治療，若出血風(fēng)險(xiǎn)較大，可酌情于14天后行抗凝治療。當(dāng)患者存在抗凝藥物禁忌證時(shí)，推薦單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林。（2）急性心肌梗死和左心室附壁血栓：急性心肌梗死后2~4周內(nèi)發(fā)生心源性栓塞的比例約為2.50%，栓子多源于左心室附壁血栓。增齡、血栓大小和帶蒂血栓均為腦卒中的危險(xiǎn)因素。對(duì)于急性心肌梗死和左心室附壁血栓合并腦卒中的患者，推薦持續(xù)應(yīng)用華法林抗凝治療3個(gè)月以上并維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）于2~3，同時(shí)聯(lián)合抗血小板治療。當(dāng)患者不能耐受維生素K阻斷劑時(shí)，考慮阿哌沙班、低分子肝素、達(dá)比加群或利伐沙班替代治療。（3）心臟瓣膜?。盒呐K瓣膜病的類型有多種，對(duì)于風(fēng)濕性二尖瓣病變、人工或生物瓣膜、二尖瓣關(guān)閉不全患者，推薦華法林抗凝治療，目標(biāo)劑量是維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值于2~3；二尖瓣脫垂和主動(dòng)脈瓣病變患者，推薦抗血小板藥物，一般為氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用；風(fēng)濕性二尖瓣病變應(yīng)用華法林后仍發(fā)生缺血性卒中患者，可加用抗血小板藥物；二尖瓣鈣化患者，推薦抗血小板藥物或抗凝藥物；行心臟人工瓣膜置換術(shù)患者，推薦華法林抗凝治療，并維持人工主動(dòng)脈瓣瓣膜的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值于2~3、人工二尖瓣瓣膜于2.50~3.50，若不存在較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，可加用阿司匹林75~100mg/d。心臟生物瓣膜置換術(shù)前伴缺血性卒中患者，應(yīng)予華法林治療，術(shù)后3~6個(gè)月若無抗凝治療指征則長(zhǎng)期服用阿司匹林75~100mg/d。（4）心肌病和心功能衰竭：多種原因均可引起擴(kuò)張型心肌病，如病毒感染、中毒、營(yíng)養(yǎng)不良等，但原發(fā)性心肌病常見于青年人，多預(yù)后不良，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性心功能衰竭、心律失常、血栓形成。對(duì)于伴擴(kuò)張型心肌病的缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者，可考慮抗凝治療，并維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值于2~3，同時(shí)予阿哌沙班、達(dá)比加群或利伐沙班預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，但效果尚不明確。對(duì)于心功能衰竭的患者，AHA/ASA2014年腦卒中二級(jí)預(yù)防指南建議行抗血小板治療。6.頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和頸動(dòng)脈狹窄的手術(shù)治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和頸動(dòng)脈狹窄也是缺血性卒中的重要危險(xiǎn)因素，一方面，影響腦血流量；另一方面，脫落的斑塊形成栓子造成栓塞性卒中。對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄或閉塞的缺血性卒中患者，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）是目前最常用的兩種手術(shù)方法。（1）頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)：北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)（NASCET）、歐洲頸動(dòng)脈外科手術(shù)試驗(yàn)（ECST）和美國(guó)退伍軍人事務(wù)部聯(lián)合研究項(xiàng)目（VACSP）均顯示，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的治療有重要意義。（2）頸動(dòng)脈支架成形術(shù)：是近年較為流行的治療頸動(dòng)脈狹窄的方法，一些隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)［如頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈血管成形術(shù)研究（CAVATAS）、癥狀性重度頸動(dòng)脈狹窄患者內(nèi)膜切除術(shù)與支架成形術(shù)研究（EVA?3S）、保護(hù)性支架血管成形術(shù)與頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（SPACE）、國(guó)際頸動(dòng)脈支架研究（ICSS）］比較頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)與頸動(dòng)脈支架成形術(shù)療效，結(jié)果顯示，對(duì)于70歲以下患者而言，兩種治療方法的預(yù)后無明顯差異。與頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)相比，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)可以減少腦神經(jīng)損傷和頸部血腫相關(guān)并發(fā)癥，但具有較高的再狹窄率和病死率。當(dāng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大、存在手術(shù)禁忌證或手術(shù)不能到達(dá)狹窄部位時(shí)，可考慮頸動(dòng)脈支架成形術(shù)，術(shù)前應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林并持續(xù)至術(shù)后至少1個(gè)月，此后單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷至少12個(gè)月。一般不推薦頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲（CDUS）用于頸動(dòng)脈顱外段血液循環(huán)的長(zhǎng)期隨訪觀察。7.高同型半胱氨酸血癥同型半胱氨酸是一種含巰基的氨基酸，主要源于食物中的蛋氨酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中的重要中間產(chǎn)物。既往研究顯示，高同型半胱氨酸血癥患者缺血性卒中發(fā)生率增加。但最近的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)［如心臟事件預(yù)防評(píng)價(jià)研究?2（HOPE?2）、維生素預(yù)防腦卒（VITATOPS）］結(jié)果顯示，降低血漿同型半胱氨酸水平并不能很好地預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，因此AHA/ASA2014年腦卒中二級(jí)預(yù)防指南指出，急性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作后，不推薦監(jiān)測(cè)血漿同型半胱氨酸水平，若其表達(dá)升高則可適當(dāng)補(bǔ)充葉酸和維生素。高同型半胱氨酸可能導(dǎo)致：1.促使氧自由基生成，引起血管內(nèi)皮損傷和毒性；2.刺激動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞的增生，加速低密度脂蛋白的氧化，增加泡沫細(xì)胞的形成；3.激活血小板的粘附和聚集，導(dǎo)致病人動(dòng)脈硬化和栓塞-發(fā)生冠心病及腦卒中；4.增強(qiáng)凝血功能，增加血栓形成傾向；5.增加其他危險(xiǎn)因素如膽固醇、高血壓及吸煙對(duì)心腦血管的損害。診斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度：16-30μmol/L中度:31-100μmol/L高度：>100μmol/L8.良好的生活習(xí)慣吸煙、酗酒、缺乏合理的運(yùn)動(dòng)均與缺血性卒中的預(yù)防與治療有關(guān)。戒煙、限酒、合理的體力活動(dòng)可以減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。AHA/ASA2014年腦卒中二級(jí)預(yù)防指南建議，缺血性卒中