抑郁障礙的快速診斷和藥物治療

抑郁障礙的快速診斷與藥物治療

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科

黃曉琴

11/16/20231目錄抑郁障礙的臨床表現(xiàn)抑郁障礙的識(shí)別與診斷抑郁障礙的藥物治療11/16/20232抑郁障礙臨床表現(xiàn)11/16/20233抑郁癥與抑郁障礙抑郁癥：重性抑郁障礙〔MDD)心境惡劣障礙〔Dysthymia)抑郁障礙：MDDDysthymia其他(未標(biāo)明的抑郁障礙)〔經(jīng)前期抑郁、達(dá)不到病癥標(biāo)準(zhǔn)的輕抑、達(dá)不到時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)的短暫性抑郁、難以判斷原發(fā)或繼發(fā)軀體疾病的抑郁、伴有抑郁的適應(yīng)性障礙等〕11/16/20234抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)喪失興趣、無(wú)愉快感精力減退或疲乏感精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越自我評(píng)價(jià)過(guò)低，自責(zé)，內(nèi)疚聯(lián)想困難，或自覺(jué)思考能力下降反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭，或自殺、自傷睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過(guò)多食欲降低，或體重明顯減輕性欲減退病癥：以情緒低落為主，并至少有下述病癥中的4項(xiàng)11/16/20235

抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)嚴(yán)重度：社會(huì)功能受損給本人造成痛苦或不良后果病程：至少持續(xù)2周11/16/20236患者情況—抑郁癥識(shí)別的因素可能為抑郁癥的信號(hào)：反復(fù)出現(xiàn)的疲勞感嚴(yán)重的軀體疾病(神經(jīng)系統(tǒng)、代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管疾病、腫瘤)查無(wú)實(shí)據(jù)的多種軀體病癥早先曾患過(guò)抑郁癥服用某些藥物(抗精神病藥、抗癲癇藥、抗結(jié)核病藥、降壓藥、糖皮質(zhì)激素、抗帕金森病藥等)(Tyleeetal2003;Tyleeetal2005;Burack&Carpenter2021)11/16/20239患者類型—抑郁癥識(shí)別的因素女性—患病率高，情感流露明顯；少年—不易被覺(jué)察，易無(wú)視；青年—易被誤會(huì)，不愿成認(rèn)；老年—軀體病癥多，易誤診；學(xué)生—易誤診為能力低下；離婚者—缺乏社會(huì)支持，易罹患；(Marksetal.2006)11/16/202310抑郁癥的檢查與詢問(wèn)1.你睡眠好嗎？許多病人因?yàn)槭邅?lái)就診，注意詢問(wèn)病人失眠的主要表現(xiàn)——是入睡困難，眠淺多夢(mèng)，易驚醒，還是早醒〔凌晨2～3點(diǎn)便醒來(lái)，再入睡困難〕。早醒往往是抑郁癥病人的特征性病癥之一。11/16/202311抑郁癥的檢查與詢問(wèn)2.你這段時(shí)間心情如何？遇到什么事沒(méi)有？雖然病人來(lái)就診時(shí)大多是以軀體不適或各種生理病癥為主訴，但臨床醫(yī)師在了解了有關(guān)軀體病癥等病史后，應(yīng)注意詢問(wèn)一下病人的情緒或精神狀態(tài)。因?yàn)椴∪撕苌贂?huì)將自己的軀體病癥與心理問(wèn)題聯(lián)系在一起；同時(shí)，病人也不習(xí)慣于在就診時(shí)主動(dòng)表達(dá)自己的心理苦惱。不過(guò)，如果醫(yī)生主動(dòng)詢問(wèn)的話，相當(dāng)多的抑郁癥病人會(huì)表達(dá)自己的內(nèi)心感受和想法，甚至?xí)诰驮\時(shí)表現(xiàn)出悲泣、痛苦和流淚。11/16/202312抑郁癥的檢查與詢問(wèn)3.你感覺(jué)自己跟以前相比有什么不同嗎？許多抑郁癥病人在就診時(shí)會(huì)表達(dá)自己目前的狀態(tài)好似一部“生了銹的機(jī)器，跟以前的自己大不一樣，好似變了一個(gè)人——對(duì)許多事情喪失興趣，工作被動(dòng)、思維、反響緩慢〔腦筋動(dòng)不出〕、精力、能力缺乏、喪失信心。11/16/202313抑郁癥的檢查與詢問(wèn)4.你有過(guò)不想活的念頭嗎？對(duì)于有情緒低落或悲傷的病人，注意要詢問(wèn)是否有過(guò)輕生或消極念頭，這對(duì)于抑郁癥的診斷和治療非常重要。有些醫(yī)生擔(dān)憂主動(dòng)詢問(wèn)病人有無(wú)消極、自殺想法會(huì)傷害病人的自尊心或會(huì)提醒病人去自殺。其實(shí)不然，醫(yī)生的主動(dòng)詢問(wèn)往往會(huì)使得這些病人感到被理解，使得原先在就診時(shí)的“吞吞吐吐〞、“難以啟齒〞或“欲言又止〞變?yōu)椤耙煌聻榭歙?，病人往往?huì)把壓抑在內(nèi)心深處的想法和情感活動(dòng)暴露出來(lái)。臨床上相當(dāng)一局部的病人因?yàn)槠洹袄碇迁?，思想上已想了許許多多，但表現(xiàn)出來(lái)的只是冰山一角，有時(shí)包括家人都難以發(fā)現(xiàn)病人的內(nèi)心活動(dòng)。11/16/202314抑郁癥的檢查與詢問(wèn)5.注意觀察詳細(xì)詢問(wèn)病史有助于臨床診斷，但臨床醫(yī)師在診療過(guò)程中仔細(xì)觀察病人的言談舉止和面部表情，以及覺(jué)察病人內(nèi)心的情感活動(dòng)亦很重要。如病人表達(dá)病史時(shí)的愁眉苦臉、嘆息、流露出的悲觀、自責(zé)和絕望等，這些非言語(yǔ)性的行為活動(dòng)表現(xiàn)有時(shí)更能真實(shí)地反映病人的情感。換句話說(shuō)，即使病人口頭上否認(rèn)有情緒低落或不開(kāi)心，但可能是言不由衷或?qū)︶t(yī)生缺乏足夠信任而不愿表達(dá)。因此，臨床醫(yī)師的耐心、細(xì)心詢問(wèn)和“察言觀色〞尤為重要，只有這樣，抑郁癥病人才不至于被漏診或誤診。11/16/202315抑郁嚴(yán)重程度的劃分24-HAMD：<8無(wú)抑郁表現(xiàn)21~35輕~中度抑郁>35重度抑郁SDS〔標(biāo)準(zhǔn)分〕：53分界值53~62輕度抑郁63~72中度抑郁>73重度抑郁11/16/202316抑郁障礙的藥物治療

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治療目標(biāo)提高顯效率和臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能，到達(dá)真正意義上的治愈預(yù)防復(fù)發(fā)中國(guó)抑郁障礙防治指南起草小組11/16/202318抑郁的治療藥物治療ECT治療心理治療11/16/202319藥物治療〔1〕原那么診斷確切全面考慮患者病癥特點(diǎn)，個(gè)體化合理用藥劑量逐步遞增，采用最小有效劑量，使不良反響減至最小，提高服藥依從性小劑量療效不佳時(shí)，根據(jù)不良反響和耐受情況，增至足量〔有效藥物上限〕和足夠長(zhǎng)的療程〔＞4～6周〕

中國(guó)抑郁障礙防治指南起草小組11/16/202320藥物治療〔2〕原那么盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥如無(wú)效，可考慮換藥〔同類另一種或作用機(jī)制不同的另一類藥〕。應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能換用SSRIs治療前向患者及家人說(shuō)明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反響及對(duì)策，爭(zhēng)取他們的主動(dòng)配合，能遵囑按時(shí)按量服藥中國(guó)抑郁障礙防治指南起草小組11/16/202321藥物治療〔3〕原那么治療期間密切觀察病情和不良反響，及時(shí)處理根據(jù)心理-社會(huì)-生物醫(yī)學(xué)模式，藥物治療合并心理治療積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病和物質(zhì)依賴中國(guó)抑郁障礙防治指南起草小組11/16/202322抗抑郁藥物治療策略急性期維持期全程治療穩(wěn)固期中國(guó)抑郁障礙防治指南起草小組11/16/202323

概念臨床痊愈〔完全緩解〕：指病癥完全消失〔HAMD≤7〕復(fù)燃：急性治療病癥局部緩解〔有效，HAMD減分率＞50%〕或到達(dá)臨床痊愈，因過(guò)早減藥或停藥后病癥的再現(xiàn)，故需繼續(xù)治療以免復(fù)燃復(fù)發(fā)：指痊愈后一次新的抑郁發(fā)作，維持治療可有效預(yù)防復(fù)發(fā)區(qū)分復(fù)燃和復(fù)發(fā)，有時(shí)是困難的，也是人為的，但此概念頗重要，對(duì)臨床有指導(dǎo)意義

中國(guó)抑郁障礙防治指南起草小組11/16/202324急性期抗抑郁藥物的治療控制病癥，盡量到達(dá)臨床痊愈建議足療程足量藥物治療一般2～4周開(kāi)始起效，治療的有效率與時(shí)間呈線性關(guān)系，“病癥改善的半減期〞為10～20天患者用某種藥物治療6～8周無(wú)效，改用其他作用機(jī)制不同的藥物可能有效

中國(guó)抑郁障礙防治指南起草小組11/16/202325穩(wěn)固期的藥物治療從病癥完全緩解起，持續(xù)4-6個(gè)月在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大中國(guó)抑郁障礙防治指南起草小組11/16/202326維持期的藥物治療維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)建議首次發(fā)作:6-8個(gè)月2次發(fā)作:3-5年2次以上的發(fā)作:長(zhǎng)期治療維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)復(fù)燃的早期征象一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)燃的早期征象，迅速恢復(fù)原治療中國(guó)抑郁障礙防治指南起草小組11/16/202327抗抑郁藥物的選擇抗抑郁藥物的療效大體相當(dāng)，又各具特點(diǎn)，其療效和不良反響也存在個(gè)體差異，這種差異在治療前很難預(yù)測(cè)。故藥物選擇主要取決于患者軀體狀況，疾病類型和藥物不良反響。

中國(guó)抑郁障礙防治指南起草小組11/16/2023281、三環(huán)類：影響中樞單胺類遞質(zhì)，缺少特異性，對(duì)NE作用大于5-HT，療效70%。*缺點(diǎn)：30%病人無(wú)效明顯抗膽鹼不良反響，降低依從性心臟毒性〔奎尼丁樣作用，ST，T低平，束支傳導(dǎo)阻滯，心速等〕起效慢，2周以上使用不方便〔劑量調(diào)整〕*方法：小量開(kāi)始，逐漸增量、治療量為200-300mg/日〔如：多慮平〕抑郁的治療藥物11/16/2023292、SSRI：*療效與TCA相似，主要作用于5-HT*副反響小，尤其是對(duì)心臟影響小，平安性增高*抗膽鹼作用小，依從性增高*不影響組胺系統(tǒng)，不引起嗜睡與肥胖*不降低抽搐閾，很少促發(fā)癲癇*半衰期長(zhǎng)，服法方便*抑制5-HT回收，出現(xiàn)食欲下降，惡心，焦慮失眠等抑郁的治療藥物11/16/202330

5-羥色胺再攝取抑制劑—SSRIs選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs)的應(yīng)用于臨床，極大地改善了抑郁癥的治療，而且推動(dòng)了全醫(yī)學(xué)界和人們對(duì)抑郁癥診治的認(rèn)識(shí)。1988-1998年之間被引入美國(guó)市場(chǎng)，目前共有5種SSRIs〔按出現(xiàn)順序〕：氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、氟伏沙明和西酞普蘭目前上市的5種SSRIs，藥理機(jī)制根本相同，但化學(xué)結(jié)構(gòu)、藥效學(xué)、藥代學(xué)不近相同，臨床應(yīng)用有所側(cè)重,平安性和耐受性也不相同。11/16/202331不同SSRI的藥代動(dòng)力學(xué)比較a.去甲氟西汀為活性代謝產(chǎn)物能明顯加強(qiáng)氟西汀對(duì)CYP酶的阻滯作用，使得半衰期延長(zhǎng)b.高劑量<200mg時(shí)陳彥方?新編臨床精神藥物手冊(cè)?氟西汀氟伏沙明帕羅西汀舍曲林西酞普蘭藥物代謝的自我抑制作用有有(弱)有無(wú)無(wú)半衰期(天)2~4(7~15)a0.5~1<111.5達(dá)到穩(wěn)態(tài)血濃度時(shí)間(天)30-603-54-54-56-7是否為線性動(dòng)力學(xué)NoNoNoYesbYes11/16/202332OverallUniquespectrumofactivityRateofresponse選用抗抑郁劑的STEPS原那么Safety(平安性)Tolerability(耐受性)Efficacy(療效)Payment(費(fèi)用)Simplicity(簡(jiǎn)單性)SheldonH.Preskorn OutpatientManagementofDepression:AGuideforthePractitionerTherapeuticindex

Drug-druginteractions11/16/202333平安性過(guò)量平安性：三環(huán)類抗抑郁劑可以阻斷鈉離子快速通道，而且在治療劑量十倍時(shí)就可出現(xiàn)，因此大劑量下易導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)阻滯甚至致死性心律失常。其它新型抗抑郁劑如丁胺苯丙酮會(huì)增加驚厥發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。藥物相互作用SNRI如萬(wàn)拉法新會(huì)升高血壓。氟西汀，帕羅西汀強(qiáng)烈抑制2D6酶，提高抗心律失常藥，－阻斷劑，抗精神病藥，三環(huán)類抗抑郁劑的濃度。11/16/202334藥物相互作用0（0）＋＋＋＋（＋）＋（＋＋）CYP3A4鈣通道阻滯劑，華法令，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，抗組胺藥0（0）－－－（－）－（－）CYP2E1茶堿，乙酰氨基酚，乙醇0（＋）＋＋＋＋＋（＋）＋＋＋（＋＋＋）CYP2D6抗心律失常藥，b受體阻滯劑，抗精神病藥，阿片類，三環(huán)類0（0）＋＋＋＋＋/＋＋（＋/＋＋）＋/＋＋（＋/＋＋）CYP2C19華法令，甲苯磺丁脲0（0）＋＋＋＋（＋）＋＋（＋＋）CYP2C9甲苯磺丁脲＋（0）＋＋＋＋＋（＋）＋（＋）CYP1A2咖啡因，氯氮平，丙咪嗪，西酞普蘭（去甲基代謝物）氟伏沙明帕羅西汀舍曲林（去甲舍曲林）氟西?。ㄈゼ追魍。┐x酶(常見(jiàn)底物)0=少或無(wú)抑制;+=輕度抑制;++=中度抑制;+++=強(qiáng)抑制;-=不詳11/16/202335耐受性急性耐受性問(wèn)題：藥物作用的靶點(diǎn)越多，產(chǎn)生的不良反響也越多。急性耐受性導(dǎo)致依從性的影響，直接影響治療的成功性依從性提高，可以保證療效發(fā)揮長(zhǎng)期耐受性問(wèn)題：長(zhǎng)期維持預(yù)防復(fù)發(fā)11/16/202336藥理特性決定平安性 SSRI的不同選擇性決定彼此療效和副反響的差異StahlSM,JClinPsychiatry2001西酞普蘭帕羅西汀氟西汀氟伏沙明舍曲林11/16/202337心臟直立性低血壓高血壓心臟傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過(guò)速泌尿生殖器勃起障礙射精困難性感缺乏持續(xù)勃起中樞神經(jīng)系統(tǒng)