胰島素詳解課件

胰島素

的臨床應(yīng)用何時(shí)起始胰島素治療特殊人群降糖藥物選擇胰島素的應(yīng)用選擇中國(guó)起始胰島素的特點(diǎn)

起始晚，患者病程長(zhǎng)，HbA1c水平高研究顯示1，我國(guó)T2DM患者在2種或以上OADs療效不佳而起始胰島素治療時(shí)的平均HbA1c水平為9.65%距指南推薦的起始胰島素時(shí)機(jī)仍有較大差距，提示我國(guó)胰島素起始較晚口服降糖藥物療效不佳的T2DM患者及時(shí)起始胰島素治療，可減少患者暴露在高血糖中的時(shí)間，從而減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)紀(jì)立農(nóng)等.中國(guó)糖尿病雜志2021;19(10):746-751.2021中國(guó)2型糖尿病防治指南：

關(guān)于胰島素起始治療1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終身胰島素替代治療一般經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療對(duì)新發(fā)病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物在糖尿病病程中(包括新診斷的2型糖尿病患者)，出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重顯著下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療中國(guó)2型糖尿病防治指南2021:p24.及時(shí)的起始胰島素治療可使更多的

T2DM患者受益一項(xiàng)研究顯示：4848名原先使用2種或以上OADs血糖控制不佳的T2DM患者，給予起始胰島素治療，16周后評(píng)價(jià)治療效果紀(jì)立農(nóng)等.中國(guó)糖尿病雜志2021;19(10):746-751.HbA1c(%)**血糖(mmol/L)**P<0.001對(duì)于2型糖尿病患者而言，

盡早啟動(dòng)胰島素治療的意義減輕胰島B細(xì)胞的負(fù)荷盡快糾正高血糖狀態(tài)迅速解除高糖毒性改善胰島素抵抗保護(hù)甚至逆轉(zhuǎn)殘存B細(xì)胞功能成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí).藥品評(píng)價(jià)2021;9(1):42-44.特殊人群選擇OAD限制較多兒童、青少年1型糖尿病:一經(jīng)診斷，需終身胰島素治療2型糖尿病:OADs的療效和平安性都未在兒童進(jìn)行過(guò)全面的評(píng)估，建議使用人胰島素以保證兒童的正常發(fā)育孕婦、哺乳期婦女、準(zhǔn)備懷孕人群防止使用OADs，飲食控制無(wú)效時(shí)，使用人胰島素老年并發(fā)癥及合并癥多，胰島素治療適應(yīng)癥廣，禁忌癥少，更適合老年患者中國(guó)2型糖尿病防治指南2021:p47-53.OADs調(diào)節(jié)血糖間期長(zhǎng)，不適合需在短期內(nèi)控制血糖的患者圍手術(shù)期術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下，當(dāng)OADs對(duì)血糖控制不佳時(shí)，需及時(shí)調(diào)整為胰島素治療，以便在患者盡快完成術(shù)前準(zhǔn)備，接受手術(shù)治療。合并感染嚴(yán)格控制血糖為首要措施，胰島素治療為首選中國(guó)2型糖尿病防治指南2021:p54-59.專家共識(shí)：以下情況不考慮口服藥，

應(yīng)給予胰島素治療急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染、外傷、中等大小以上手術(shù)等)嚴(yán)重合并癥，肝腎功能不全妊娠期間成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí).藥品評(píng)價(jià)2021;9(1):42-44.何時(shí)起始胰島素治療胰島素的應(yīng)用選擇特殊人群降糖藥物選擇藥用胰島素的歷史和種類胰島素的發(fā)現(xiàn)者FrederickGrantBanting〔1891~1941〕外科醫(yī)生歷史上第一個(gè)

接受胰島素注射的患者14歲，男孩。1922年1月接受注射。生存到27歲。胰島素的上市。世界糖尿病日——11月14日葡萄糖刺激的胰島素分泌模式：雙相分泌0 5 100時(shí)間(分鐘)第一時(shí)相第二時(shí)相胰島素分泌根底分泌高葡萄糖濃度PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:777時(shí)間06:0010:0014:0018:0022:0002:0006:00胰島素分泌(pmol/min)8006004002000正常人胰島素分泌模式根底和進(jìn)餐時(shí)的胰島素分泌模式時(shí)間10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)餐后血糖餐時(shí)胰島素分泌胰島素的分子結(jié)構(gòu)

ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLys動(dòng)物胰島素〔豬〕 短效、中效、長(zhǎng)效人胰島素〔基因工程合成〕 短效、中效、長(zhǎng)效胰島素類似物 賴脯胰島素〔優(yōu)泌樂(lè)〕門冬胰島素〔諾和銳〕甘精胰島素〔來(lái)得時(shí)〕地特胰島素〔Detemir〕超短效速效類似物：Aspart，Lispro短效胰島素可溶性胰島素：Actrapid中效胰島素鋅或魚(yú)精蛋白懸濁液，NPH長(zhǎng)效胰島素鋅懸濁液：PZI類似物：甘精胰島素Glargin地特胰島素Detemir預(yù)混胰島素：人預(yù)混胰島素〔30R、50R、70/30)預(yù)混胰島素類似物(25、30、50〕AspartB鏈28位氨基酸換為天門冬氨酸

AspProAspThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysLisproB鏈28、29位氨基酸交換位置

ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLys迅速解離常規(guī)人胰島素胰島素類似物

Aspart，Lispro峰值時(shí)間=80–120分峰值時(shí)間=40–50分毛細(xì)血管壁皮下組織速效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn)可獲得較低的餐后1小時(shí)和2小時(shí)的血糖更好的降低HbA1c的效果低血糖發(fā)生較少更靈活的生活方式在胰島素泵中使用，更有效。與人胰島素相比類似物更加模擬生理〔小時(shí)〕30%30%NPH預(yù)混人胰島素30/7030%精蛋白門冬胰島素可溶性門冬胰島素預(yù)混混懸液

30%可溶性人胰島素諾和銳?

30全新預(yù)混胰島素類似物—諾和銳?30更好模擬餐后胰島素分泌，同時(shí)提供根底胰島素諾和銳?3070%精蛋白門冬胰島素——有效控制根底血糖30%門冬胰島素——更好控制餐后血糖諾和銳?30與預(yù)混人胰島素30R

的作用時(shí)間比較30不同比例的可溶性門冬胰島素以滿足患者對(duì)于不同比例預(yù)混胰島素的需求50%50%70%30%

速效胰島素門冬胰島素中效魚(yú)精蛋白門冬胰島素預(yù)混混懸物為了滿足患者對(duì)于不同比例預(yù)混胰島素的需求：

諾和銳?30,諾和銳?50的產(chǎn)生諾和銳?30和諾和銳?50產(chǎn)品說(shuō)明書.指南已充分認(rèn)可預(yù)混胰島素類似物的臨床優(yōu)勢(shì)更好控制餐后血糖，同時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低隨門冬胰島素比例的增加，

早期血清門冬胰島素峰濃度升高*組間門冬胰島素最高濃度(Cmax)：p<0.01諾和銳?30諾和銳?50諾和銳?門冬胰島素濃度(mU/L)AUC#

*020406080100120160180200140時(shí)間(h)0481216202428#諾和銳?50vs.諾和銳?30：p<0.01Heiseetal.DiabetesTechnolTher.2021;10:479–85.相比人胰島素50R，諾和銳?50

起效更快、峰濃度回落更迅速諾和銳?50人胰島素50RNamYooKim,11歲,韓國(guó)“Oneday,friendscametoourhouseandmymotherboughtuspizza.

BeforeIeatpizza,Ineedtogetaninjectionofinsulin.AllmyfriendswaitedformeuntilIcouldstarttoeatwiththem.

Ihopethatoneday,IcaneateverythingIwantto;whenIwantto!〞諾和諾德糖尿病小朋友繪畫大賽獲獎(jiǎng)作品諾和銳?50可緊鄰餐前注射，靈活方便注射后無(wú)需等待30分鐘諾和銳?50產(chǎn)品說(shuō)明書.中效人胰島素〔NPH〕的缺陷為結(jié)晶體，注射前需要重懸，吸收不穩(wěn)定有峰值，注射后5~7小時(shí)，易發(fā)生低血糖不能覆蓋24小時(shí)長(zhǎng)效胰島素類似物–甘精胰島素在人胰島素B31-B32-增加了2個(gè)精氨酸，A21位由甘氨酸替代天門冬氨酸甘精胰島素緩慢釋放的機(jī)制酸性溶液(pH4.0)皮下(pH7.4)注射后沉淀析出

六聚體緩慢釋放

作用時(shí)間持久ClearSolutionpH4pH7.4PrecipitationDissolutionCapillaryMembraneInsulininBloodHexamersDimersMonomers10-3M10-5M10-8M諾和平?的分子結(jié)構(gòu)地特胰島素去掉了B30的蘇氨酸，在B29的賴氨酸上連接了?；氖耐樗酺hrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B29A1AspTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysProProLysB30Thr十四烷酸des-threonineB30myristilated=detemirKarsholm&Ludvigsen.Receptor1995;5:1-8.Capillarymembrane6聚體的穩(wěn)定性雙6聚體的形成白蛋白的結(jié)合稀釋Capillaryblood皮下組織

中性澄清液PH=7.42聚體10–5M6聚體10–3M單體10–8M諾和平?在血液中血漿白蛋白結(jié)合38諾和平?

的作用機(jī)制諾和平?延遲作用的位點(diǎn)不再延遲與受體結(jié)合主要的延遲作用增加自我聚合皮下組織

血液循環(huán)組織間液次要的延遲作用與白蛋白可逆性結(jié)合緩沖吸收的差異長(zhǎng)效胰島素的用法與劑量調(diào)整諾和平?劑量調(diào)整諾和平說(shuō)明書什么是理想根底胰島素？作用時(shí)間長(zhǎng)，一天一次注射理想的空腹血糖控制變異性低，血糖波動(dòng)小低血糖風(fēng)險(xiǎn)小能夠減少體重增加胰島素分類小結(jié)速效胰島素類似物門冬胰島素、賴脯胰島素短效人胰島素諾和靈?R、優(yōu)泌林R

、重和林R餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素長(zhǎng)效胰島素類似物地特胰島素、甘精胰島素中效人胰島素諾和靈?N、優(yōu)泌林N、重和林N

預(yù)混胰島素胰島素類似物門冬30、50，賴脯胰島素25、50預(yù)混人胰島素諾和靈?30R、優(yōu)泌林70/30、諾和靈?50R重和林30M胰島素的治療方案模擬生理性胰島素根底-餐時(shí)分泌模式根據(jù)不同患者制定個(gè)體化方案控制血糖在理想范圍糖尿病胰島素治療的策略口服藥+根底胰島素治療方案睡前注射根底胰島素能夠減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖；口服藥控制餐后血糖4:0025507516:0020:0024:004:00午餐晚餐胰島素水平μU/ml8:0012:008:00時(shí)間基礎(chǔ)胰島素口服藥口服藥口服藥早餐根底胰島素治療方案根底胰島素雙胍類格列奈類/磺脲類α-糖苷酶抑制劑4:0025507516:0020:0024:004:00胰島素水平μU/ml8:0012:008:00時(shí)間預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素生理胰島素分泌預(yù)混胰島素藥代模擬曲線短效/速效成分中效成分早餐午餐晚餐一種胰島素可同時(shí)提供根底和餐時(shí)胰島素，全面控制血糖，減少注射次數(shù)，平衡療效與方便性預(yù)混胰島素2次/日的治療方案飲食、運(yùn)動(dòng)和口服降糖藥治療的根底上，HbA1c較高的T2DM患者，可直接使用預(yù)混胰島素起始停用胰島素促泌劑初始劑量為0.4～0.6U/kg/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)患者空腹、早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整晚餐前及早餐前胰島素用量3～5日調(diào)整一次劑量，每次調(diào)整量在1～4U直至血糖達(dá)標(biāo)預(yù)混胰島素作為胰島素起始治療方案午飯后血糖不好控制解決方法：1.午餐時(shí)加用格列奈類、α-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍2.午餐前注射速效胰島素類似物或預(yù)混胰島素類似物晚餐前中效成份過(guò)量--前半夜低血糖缺乏--次日空腹血糖不滿意解決方法：監(jiān)測(cè)睡前血糖，將血糖控制在5～6mmol/L兩次預(yù)混胰島素類似物的缺乏之處白天諾和銳?30一天三次注射中效局部疊加少，且午餐一般從小劑量開(kāi)始由于