銀屑病的診斷與鑒別診斷

銀屑病的診斷與鑒別診斷

銀屑病通常被稱為銀屑病。這是一種沒有明確病因的非傳染病疾病。臨床上表現(xiàn)為在浸潤性紅斑基礎(chǔ)上,被覆多層銀白色鱗屑,病情進展緩慢,易于復發(fā)。根據(jù)皮損和全身癥狀,可分為尋常型、關(guān)節(jié)病型、紅皮病型和膿皰型,其中以尋常型最為常見。銀屑病作為一種常見病、慢性病,給患者的生理、心理帶來極大的痛苦。及時、準確的診斷,才能給予正確、合理的治療,使患者盡快恢復并保持健康,因此,其診斷和鑒別診斷尤為重要。下面分別將四型的診斷和鑒別診斷作一闡述。1正常癲癇psorisvulgaris1.1長期損傷型1.1.1根據(jù)皮損活動情況分進行期、穩(wěn)定期和退行期。進行期:新疹不斷出現(xiàn),舊疹繼續(xù)擴大,鄰近皮損常相互融合;炎癥明顯,鱗屑厚積,自覺瘙癢;可出現(xiàn)同形反應(yīng)(Koebner征)。穩(wěn)定期:病勢停止發(fā)展,炎癥減輕,鱗屑變薄。退行期:皮疹逐漸縮小,消退,留下脫色斑或色素沉著斑。1.1.2身體各部均可發(fā)生,好發(fā)于頭皮,四肢,肘、膝伸側(cè)和臀部,多為泛發(fā),有時可長期局限于某一部位。1.1.3基本損害為紅色丘疹、斑丘疹,界清,上覆多層銀白色鱗屑。將鱗屑刮去后呈硬脂樣光澤,稱為硬脂斑或蠟滴現(xiàn)象,其下有發(fā)亮薄膜稱薄膜現(xiàn)象,去除薄膜后可見點狀出血現(xiàn)象(Auspitz征)。皮損形態(tài)可表現(xiàn)為點滴狀、錢幣狀、斑塊狀、地圖狀等。不同部位的皮損可有不同表現(xiàn):頭皮覆厚屑,頭發(fā)成束狀,無脫發(fā);面部皮損呈點滴狀或脂溢性皮炎樣,或呈蝶狀紅斑,因洗臉,故鱗屑薄或無屑;小腿皮損常帶紫色,易浸潤肥厚,呈苔蘚樣變,似慢性濕疹或神經(jīng)性皮炎;掌跖損害為點狀角化過度,上覆白色鱗屑或為大小不一的邊緣清楚的脫屑損害,常伴皸裂,有時可表現(xiàn)為彌漫性掌跖紅斑角化癥樣。有少數(shù)患者皮損有少量滲出,表面形成污褐色鱗痂,狀如蠣殼。1.1.4在局部外傷部位、尿布皮炎等處發(fā)生銀屑病損害,稱為同形反應(yīng)或Koebner現(xiàn)象。一般在傷后3～18天出現(xiàn),常發(fā)生于急性期、進行期。1.1.5少數(shù)患者有粘膜病變,多見于龜頭、口唇及頰粘膜。龜頭皮損為邊緣清楚的紅色斑片,有薄層帶光澤鱗屑?？诖娇捎袉螌鱼y白色鱗屑。頰粘膜處表現(xiàn)為灰黃色和白色邊緣的浸潤性斑片。1.1.6部分患者可有指、趾甲病變。初期甲板呈點狀下凹,以后可甲板增厚,失去光澤,甲板與甲床分離等。1.1.7組織病理示表皮角化不全,角質(zhì)層內(nèi)可有Munro微膿瘍,棘層肥厚,其間有Kogoj海綿狀微膿瘍形成,表皮突規(guī)則地下伸,乳頭呈棒狀,內(nèi)有彎曲而擴張的毛細血管,有診斷價值。1.2診斷和診斷1.2.1鱗瘤的加味皮損顏色紅中帶黃,鱗屑細碎而帶油性,可形成油性鱗痂;頭發(fā)不聚集成束,基底層浸潤較銀屑病輕,剝除鱗屑無出血點?？砂槊倚郧鹫詈兔摪l(fā)。1.2.2頭白牙tinaldba多見于兒童,損害為灰白色炎性糠狀鱗屑斑,周圍有衛(wèi)星狀分布的小鱗屑斑,炎癥輕微,有斷發(fā)。病發(fā)及鱗屑可查到真菌菌絲和孢子。1.2.3口腔粘膜損害應(yīng)和脛前、龜頭處銀屑病鑒別。扁平苔蘚皮損為紫紅色多角形扁平丘疹,表面覆蓋光澤的云母狀鱗屑,常伴口腔粘膜角化浸潤性損害;龜頭扁平苔蘚皮損常呈環(huán)狀,由暗紅色或紫紅色多角形丘疹組成,表面有珍珠樣光澤,無厚層鱗屑及出血點。1.2.4紅色基肥癥:“紅色評論員,初犯一般自我管理,時發(fā)微膠病,時假比大,時假檢查出一個基層的應(yīng)和陰莖、龜頭銀屑病鑒別。二者均發(fā)生于陰莖頭,但紅色肥厚癥為鮮紅色持久性扁平隆起,表面略發(fā)亮,界清,缺乏鱗屑,呈天鵝絨狀,時久可繼發(fā)上皮癌。有特殊的組織病理象。1.2.5屬癲癇的疾病鱗屑薄,基底炎癥輕微,剝除鱗屑無出血點,愈后可留萎縮斑,無明顯自覺癥狀,頑固難治。1.2.6頭皮有損害病程短,皮損好發(fā)于軀干和四肢近端,頭皮鮮有損害;皮疹呈黃紅或淡紅色斑片,鱗屑細、碎、量少,不呈銀白色,卵圓形斑疹的長軸與皮紋走向一致。1.2.7ausp染色典型損害為密集的毛囊角化性丘疹,可融合成橙紅色斑塊,界清,表面有細小鱗屑,在其周圍仍有毛囊角化性丘疹可見;Auspitz征陰性;鱗屑呈灰白色糠秕狀,不易剝下。病理可見毛囊角化。1.2.8放射性過度,核心問題表現(xiàn)在鱗屑和苔蘚化之間應(yīng)和肘伸側(cè)和小腿的銀屑病相鑒別,二者有時皮損十分相似。但神經(jīng)性皮炎的鱗屑非多層厚積,苔蘚化明顯,Auspitz征陰性,瘙癢劇烈;組織病理象呈角化過度,角化不全輕微,缺乏Munro微膿瘍和Kogoj海綿狀微膿瘍。1.2.9局部撲粉法應(yīng)和皺襞部、脛前及手掌的銀屑病鑒別。皺襞部銀屑病可有濕疹樣改變,但在其他部位可有銀屑病的皮損,且不如濕疹癢劇;此外可在局部撲粉,使?jié)駶櫭娓稍?如為銀屑病,可呈現(xiàn)典型的銀屑病皮損改變。脛前的慢性濕疹有時和此處銀屑病損害相似,但后者界清,干燥,無濕潤期病史,Auspitz征陰性,必要時可作活檢以區(qū)別之。手掌部角化過度性濕疹應(yīng)和銀屑病相區(qū)別,前者腕部損害周圍可有丘皰疹、水皰或濕潤史;后者身體其他部位可有典型銀屑病損害,干燥,界清。1.2.1車輛上夾甲蚤或甲充病指、趾甲銀屑病亦可呈現(xiàn)甲板肥厚,光澤消失,變脆,但多伴有身體其他部位銀屑病。甲癬多先自甲邊緣或甲床發(fā)病,甲板破壞,增厚變灰,可查見真菌。甲濕疹表現(xiàn)甲板凹凸不平,但光澤質(zhì)地正常,常伴手足部濕疹及手足多汗癥。1.2.11.細菌疾病磨擦部位的皮膚念珠病和彎曲部位的銀屑病鑒別。前者的鱗屑附著于邊緣,局部潮紅,表面浸漬,周圍有水皰或膿皰可見,真菌檢查陽性。1.2.12.ii類風濕性關(guān)節(jié)炎的銀屑病樣本有性亂史,損害有銅紅色和浸潤等特征,梅毒血清試驗陽性。2病性關(guān)節(jié)炎psoriac2.1本型:聚合物型2.1.1伴尋常型或膿皰型或紅皮病型銀屑病的皮膚損害。2.1.2關(guān)節(jié)病變?yōu)榉菍ΨQ性外周多關(guān)節(jié)炎,包括遠端指間關(guān)節(jié),可同時發(fā)生于大小關(guān)節(jié),以手、腕、足關(guān)節(jié)多見,尤其以指、趾關(guān)節(jié)受累嚴重。2.1.3臨床表現(xiàn)與類風濕性關(guān)節(jié)炎頗相似,但服用水楊酸鹽類無效,關(guān)節(jié)紅腫,但疼痛較輕,活動可受限,甚至關(guān)節(jié)僵直?？煞州p、重二型,輕型者關(guān)節(jié)癥狀輕微,大都只在手足小關(guān)節(jié)發(fā)生紅腫,或有變形,不伴全身癥狀;重型全身各大小關(guān)節(jié)均可受累,關(guān)節(jié)炎癥顯著,紅腫、變形,功能受限,并伴有發(fā)熱、貧血、血沉加快等全身癥狀,此型多與膿皰型或紅皮病型銀屑病伴發(fā)。2.1.4病程中關(guān)節(jié)癥狀和銀屑病癥狀多一致,當銀屑病嚴重時,關(guān)節(jié)癥狀亦多嚴重,銀屑病癥狀減輕時,關(guān)節(jié)癥狀減輕。2.1.5本型常遷延不愈,治療困難,伴發(fā)膿皰性銀屑病者,預(yù)后更差。2.1.6常伴指甲改變。2.1.7可伴有高熱、肝脾及淋巴結(jié)腫大、內(nèi)臟淀粉樣變、潰瘍性結(jié)腸炎等。2.1.8實驗室檢查:類風濕因子陰性,血清鈣低于正常,血清中γ和α2-球蛋白增高,IgG、IgM增高。2.1.9X線檢查:無普遍脫鈣,有絨毛狀骨膜炎,骨溶解位于1個或數(shù)個遠端指關(guān)節(jié),改變較明顯,可有關(guān)節(jié)縮短,有刀削樣改變。近端指關(guān)節(jié)則受累較少,可有輕度肥大改變。如與類風濕性關(guān)節(jié)炎伴發(fā),則可出現(xiàn)脫鈣、關(guān)節(jié)腔狹窄、關(guān)節(jié)面侵蝕等癥狀,類風濕因子陽性。2.2診斷和診斷2.2.1感染小關(guān)節(jié)或?qū)е碌脱逍圆≡摬∈芾坳P(guān)節(jié)常左右對稱,關(guān)節(jié)固定,有梭形腫脹,可侵犯周圍小關(guān)節(jié)或引起脊柱關(guān)節(jié)增生、強直,不伴有銀屑病的癥狀。類風濕因子陽性,抗“O”值升高,血沉顯著加快,X線檢查改變不同于關(guān)節(jié)病型銀屑病的關(guān)節(jié)改變。2.2.2rri致炎癥發(fā)病多為青年,多侵犯四肢大關(guān)節(jié),無永久性關(guān)節(jié)損傷,水楊酸鹽治療有特效,常伴有心臟瓣膜改變。2.2.3病理組織學及早期實踐發(fā)病突然,疼痛劇烈,緩解后關(guān)節(jié)癥狀消失。半數(shù)患者有痛風史,約70%患者早期有拇指受侵史,90%患者晚期有拇趾受侵史,有痛風結(jié)節(jié),很少有關(guān)節(jié)固定癥狀。X線檢查有普遍脫鈣史,血中尿酸鹽增加,應(yīng)用秋水仙堿可減輕癥狀。2.2.4遠端外皮關(guān)節(jié)損傷起病大多急驟,關(guān)節(jié)病變主要侵犯下肢,遠端指(趾)關(guān)節(jié)及其他小關(guān)節(jié)鮮有受侵,伴粘膜、生殖器官損害,但無甲點狀凹坑,無銀屑病皮損?？捎邢牃钇ふ罴傲懿∈?。2.2.5于面鼻、鼻旁、耳、耳、耳和麻黃、耳、鼻、鼻、鼻、鼻和麻黃皮損為堅實的黃色、褐色或紅褐色的丘疹和結(jié)節(jié),好發(fā)于面(尤其是鼻和鼻旁)、手(特別是甲廓)、耳、前臂、頭皮(特別是耳后)、頸和軀干。關(guān)節(jié)病變?yōu)閷ΨQ的遠端指節(jié)間關(guān)節(jié)損害,組織病理可以確診。3紅皮病的戲曲成像3.1治療wag小鼠體炎3.1.1常因?qū)こＰ豌y屑病在急性期外用刺激性較強的藥物誘發(fā),或大量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素治療停藥后反跳,亦可見于全身膿皰型銀屑病后期。3.1.2全身皮膚彌漫潮紅、浸潤,大量脫屑,其間常伴有小片正常皮島。愈后常見小片尋常型銀屑病樣損害。3.1.3掌跖角化,甲板肥厚,失去光澤。3.1.4可伴隨發(fā)熱、畏寒、頭痛、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀。淋巴結(jié)腫大。3.1.5性質(zhì)頑固,可遷延數(shù)月或更久,治愈后易復發(fā)。3.1.6組織病理同尋常型銀屑病。3.2診斷和診斷3.2.1藥物過敏引起的紅皮病有服藥史,常急性發(fā)病,開始可有紅斑、水皰、糜爛,或表皮松解,晚期皮膚潮紅、落屑或手、襪套樣脫皮,全身癥狀明顯。3.2.2紅頭包腹瀉引起的紅皮病早期于肘膝部或指、趾背可見特征性毛囊角化性丘疹或角質(zhì)栓。有時在島狀正常皮膚周圍亦可見到此種典型皮疹。3.2.3濕疹和皮疹引起的紅皮病曾有皮炎、濕疹病史,無銀屑病史,且多在急性階段因治療不當或治療不及時發(fā)展而成。3.2.4魚鱗病的紅皮病一般發(fā)生于出生后不久或嬰兒時期,而頸部、四肢末端可見魚鱗病典型損害。家族中常有類似疾病。3.2.5落葉性天竺葵瘤引起的紅皮病有落葉性天皰瘡病史,薄層松弛水皰及特異性鱗屑,組織病理可以確診。3.2.6紅皮病紅皮病變異體的臨床病理反應(yīng)浸潤顯著,瘙癢嚴重,病程長,淋巴結(jié)腫大顯著,常在紅皮病基礎(chǔ)上出現(xiàn)圓形或不規(guī)則形浸潤腫塊,以及血液中出現(xiàn)異形白細胞,皮膚、淋巴結(jié)的特異組織象。3.2.7皮膚紅皮病組是一種低惡性度的皮膚T細胞淋巴瘤。多見于老年人,長期皮膚劇癢,皮損有紅斑期、浸潤期和腫瘤期,可發(fā)展為全身紅皮病,組織病理可見表皮Pautrier微膿瘍,及向表皮T淋巴細胞浸潤,有腦回狀單一核細胞即MF細胞等。3.2.8sezara細胞中老年多見,過去認為是一種皮膚網(wǎng)狀細胞增生病,現(xiàn)證實屬T淋巴細胞瘤性紅皮病,為泛發(fā)性皮膚潮紅,瘙癢顯著,皮膚干燥落屑,伴水腫及色素沉著,或表淺淋巴結(jié)腫大,有毛發(fā)脫落及甲營養(yǎng)不良,末稍血可發(fā)現(xiàn)Sezary細胞,皮損真皮上部有致密細胞浸潤,除Sezary細胞外有淋巴樣細胞、組織細胞、嗜酸粒細胞、中性粒細胞、漿細胞、纖維母細胞等多種細胞浸潤,表皮可見含Sezary細胞的Pautrier小膿瘍。4膿性癲癇pusturepsoria4.1診斷要點4.1.1硬性血灰素—泛發(fā)性膿皰型銀屑病(Generalizedpustularpsoriasis):(1)病因尚未明確,可能與自身免疫有關(guān)。(2)發(fā)病前在其它三型銀屑病治療中常有應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素、水楊酸鹽、抗癌藥、碘劑、砷劑、青霉素、制霉菌素及日光照射史等誘因。(3)發(fā)病急劇,全身癥狀嚴重,發(fā)作前有弛張性高熱、關(guān)節(jié)痛、全身不適及局部燒灼感。(4)皮損初發(fā)在急性炎性紅斑基礎(chǔ)上或原有銀屑病皮損基礎(chǔ)上,突發(fā)潮紅,出現(xiàn)多數(shù)密集、針頭至粟粒大小、無菌性淺表膿皰,附少量菲薄鱗屑,膿皰迅速增多成為大片膿湖狀或成環(huán)形紅斑狀,膿皰于數(shù)日干涸脫屑,但其下又可再發(fā)新的膿皰。(5)發(fā)病過程中或膿皰干涸消退后,常出現(xiàn)紅皮病,全身大量麩皮狀脫屑。如治療得當,皮損可數(shù)日或數(shù)周內(nèi)緩解,但以后又可因感冒、疲勞、月經(jīng)來潮或細菌感染而呈周期性反復發(fā)作,預(yù)后較差。(6)全身各處均可受累,但以四肢屈側(cè)及皺襞多見。亦可先自掌跖發(fā)疹,以后延及全身。膿皰消退后可顯示銀屑病皮損。(7)大多伴溝紋舌。甲下可出現(xiàn)積膿,指、趾甲可出現(xiàn)增厚、甲碎裂、分離、萎縮等。(8)多見于青壯年。(9)常伴發(fā)肝、腎等系統(tǒng)性損害,可因繼發(fā)感染,長期使用皮質(zhì)激素的副作用,中毒或電解質(zhì)紊亂而危及生命。(10)實驗室檢查:急性發(fā)病期,末梢血白細胞明顯增高(可達20×109/L),常伴有低鈣血癥,膿皰內(nèi)容物細菌培養(yǎng)陰性。組織病理同掌跖膿皰型銀屑病。4.1.2木本病理及表現(xiàn)(1)患者可有銀屑病史,其它部位可有典型銀屑病損害,病情經(jīng)過緩慢,易周期性復發(fā)。(2)發(fā)于掌部皮損開始多在大小魚際,繼而擴延于掌心或指掌面。發(fā)于足部者,常見于足趾或趾側(cè)緣,有的可發(fā)展到腕部或踝部。指端和趾端常不受侵,對稱發(fā)生。(3)在紅斑上出現(xiàn)針頭至粟粒大小無菌性膿皰,稍高出皮面。膿皰不易破裂,亦可逐漸增大,約1周后可干涸,形成黃褐色粘著性痂皮,脫落后可出現(xiàn)鱗屑,局部鮮紅光亮,剝除后可有出血點。痂皮下常又可出現(xiàn)新的小膿皰,膿皰可逐漸增大,痂皮亦可厚積形成蠣殼狀,其下可有膿液蓄積。(4)常伴有溝紋舌,指、趾甲出現(xiàn)混濁、增厚甚至分離、脫落,甲周圍可出現(xiàn)膿液。(5)全身癥狀,如低熱、馳張熱、頭痛、全身不適、食欲不振等。(6)膿皰內(nèi)容物細菌培養(yǎng)陰性。(7)組織病理:基本和尋常型銀屑病相似,但滲出較重,小膿皰可占大部分棘細胞層,棘層內(nèi)可見Kogoj海綿狀膿皰,其中主要為多形核白細胞。角化不全,棘細胞層增厚及乳頭瘤樣增生變化均不顯著。真皮炎性浸潤較重,主要為淋巴細胞及組織細胞,有少許中性粒細胞,彈力纖維破壞。4.2診斷和診斷4.2.1甲周圍甲床破壞無銀屑病史,指(趾)先有外傷史,然后發(fā)生膿皰性甲溝炎。皮損初發(fā)部位為單側(cè),多見于指(