腹腔胃腸外間質(zhì)瘤臨床病理學(xué)研究

腹腔胃腸外間質(zhì)瘤臨床病理學(xué)研究

臨床病理工作通常通過腹部軟組織的形態(tài)特征來診斷滑液腫瘤。隨著CD117和CD34等抗體在腫瘤病理診斷中的應(yīng)用,以及對胃腸道間質(zhì)瘤(GISTs)認(rèn)識的深入,近來有作者回顧性研究發(fā)現(xiàn)上述腹腔腫瘤中絕大多數(shù)為GISTs,稱之為胃腸外間質(zhì)瘤(extragastrointestinalstromaltumors,EGISTs)。EGISTs比胃腸內(nèi)GISTs少見,為提高對EGISTs的認(rèn)識,我們對腹腔EGISTs的臨床病理特征進(jìn)行了觀察與分析。1材料和方法1.1病例資料搜集收集同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院病理科1992-01—2002-12間腹腔腫瘤的存檔病例58例,復(fù)習(xí)患者的主要病史資料。以光鏡觀察和CD117、CD34等7種抗體進(jìn)行篩查,除外與胃腸道有解剖聯(lián)系的GISTs,共查出腹腔EGISTs8例。8例中6例有隨訪資料,隨訪5個月~10年不等,中位隨訪時間4年。1.2抗體的制備取庫存蠟塊制作4μm厚切片,分別作HE染色、光鏡觀察和免疫組化檢測。采用EnVision二步法,使用的抗體CD117、CD34、α-SMA、MSA、S-100、NSE、desmin等均購自Dako公司。按說明書進(jìn)行操作。每例切片中陽性細(xì)胞率達(dá)10%以上為陽性表達(dá)。1.3病理組織學(xué)行為指標(biāo)每例取3~10張HE切片供光鏡觀察。參照Reith等和WHO(1999)消化系統(tǒng)腫瘤新分類進(jìn)行組織學(xué)觀察與分類。分類為梭形細(xì)胞型、上皮樣型和混合型。病理生物學(xué)行為指標(biāo)包括瘤體最大直徑、瘤細(xì)胞密度、異型程度、壞死、核分裂數(shù)/50HPF、腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等。細(xì)胞密度主要根據(jù)胞核間的距離和間質(zhì)的含量來判定,胞核相互靠近而間質(zhì)很少為高密度,否則相反。低密度、中密度和高密度分別表示為+、++、+++。異型程度主要根據(jù)核異型性判斷,輕度、中度和重度異型分別表示為+、++、+++。對瘤組織壞死僅做定性分析。2結(jié)果2.1患者并發(fā)癥及隨訪8例腹腔EGISTs中,男5例,女3例;發(fā)病年齡45~80歲,平均63.5歲;發(fā)生在腸系膜5例(62.5%),大網(wǎng)膜3例(37.5%)。患者以發(fā)現(xiàn)腹部腫塊伴脹痛或劇痛為主訴,其中3例因腹腔腫塊破裂出血以急腹癥手術(shù),1例為體檢發(fā)現(xiàn)。均無明顯消化道癥狀。6例隨訪,2例失訪。6例隨訪中有5例預(yù)后差,在術(shù)后5~24個月內(nèi)因腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移死亡,1例存活仍在隨訪中。2.2病理檢查2.2.1表面形態(tài)、包膜腫瘤最大直徑5~25cm,平均17.4cm,8例中>10cm者7例,占87.5%。表面呈結(jié)節(jié)狀凹凸不平,無完整包膜。切面灰白、灰紅色或呈多彩狀,多數(shù)有浸潤,網(wǎng)膜或腸系膜粘連,質(zhì)地細(xì)軟,多呈魚肉狀,常見出血、壞死和囊性變。2.2.2瘤細(xì)胞間質(zhì)細(xì)胞梭形細(xì)胞型5例(62.5%),上皮樣型1例(12.5%),混合型2例(25.0%);梭形細(xì)胞型的形態(tài)結(jié)構(gòu)與經(jīng)典的平滑肌腫瘤類似,但細(xì)胞密度較高,呈短束狀排列,或呈束狀排列趨勢(圖1),少見平滑肌腫瘤那樣的長束狀交錯排列的組織結(jié)構(gòu);瘤細(xì)胞短梭形,胞質(zhì)淡、嗜酸性,核呈不同程度的異型性,可見瘤巨細(xì)胞或多核瘤細(xì)胞(圖2);很少見腸GISTs所具有的絲球狀纖維(skeinoidfiber),極少數(shù)病例局部見細(xì)胞核排列呈柵欄狀(圖3),有的病例見腫瘤間質(zhì)黏液樣變性(圖4),可見局灶瘤細(xì)胞崩解后形成的微囊(microcyst),即微囊變。上皮樣型的形態(tài)結(jié)構(gòu)與上皮樣型GISTs基本相同,瘤細(xì)胞呈彌漫或巢狀排列,見空泡化的印戒樣細(xì)胞,但細(xì)胞密度較高,核明顯異型,可有嗜酸性的大細(xì)胞,也可有小圓細(xì)胞,有時混有少量短梭形瘤細(xì)胞,有微囊變(圖5);在細(xì)小血管壁周圍,見瘤細(xì)胞緊密圍繞(圖6)?；旌闲土黾?xì)胞呈明顯異質(zhì)性,多數(shù)病例核異型,易見微囊變和瘤巨細(xì)胞。8例腹腔EGISTs臨床病理生物學(xué)特點(diǎn)見表1。2.2.3cd治療cse-msa局灶+8例中CD117(c-kit)全部呈彌漫(+)(圖7);6例(75.0%)CD34彌漫或局灶(+)(圖8);2例(25.0%)S-100局部(+);3例(37.5%)NSE局灶(+);3例(37.5%)α-SMA局部(+);3例(37.5%)MSA局灶(+);desmin均(-)。3gists的臨床生物學(xué)特征GISTs是一類主要表達(dá)CD117和CD34抗原并具有形態(tài)結(jié)構(gòu)異質(zhì)性的胃腸道間葉源性腫瘤。它們發(fā)生在全消化道管壁,也可發(fā)生在網(wǎng)膜、腸系膜和腹膜后的胃腸外軟組織中,其生物學(xué)行為及其預(yù)后參數(shù)可能具有部位特殊性。由于胃腸外病例極少見,以前的報道將這部分EGISTs籠統(tǒng)包括在GISTs內(nèi),對其生物學(xué)行為及其預(yù)后很難判斷。Reith等1]認(rèn)為,EGISTs比一般胃腸GISTs更具侵襲性,生物學(xué)行為近似于小腸GISTs。我們對8例腹腔EGISTs的分析結(jié)果與Reith等的看法一致,EGISTs惡性潛能較強(qiáng),預(yù)后差。有必要將它們從GISTs中獨(dú)立出來進(jìn)行研究。本組臨床資料顯示,腹腔EGISTs好發(fā)于中老年,男性多于女性,而Reith等報道女性明顯多于男性,這可能與地區(qū)不同或病例數(shù)多少有關(guān)。腹腔EGISTs患者一般不伴有消化道梗阻或出血癥狀,臨床上以發(fā)現(xiàn)腹部腫塊伴疼痛而就診,或因腹腔腫塊破裂出血才被發(fā)現(xiàn),故就診時瘤塊已較大,本組病例最大直徑平均17.4cm,87.5%病例的瘤塊>10cm。發(fā)現(xiàn)較晚可能是影響腹腔EGISTs預(yù)后的因素之一。腹腔EGISTs的組織形態(tài)、類型及免疫表型與GISTs基本類同,但多數(shù)細(xì)胞密度較高,見微囊變和瘤巨細(xì)胞。我們的觀察結(jié)果與Reith等的描述相符。在梭形細(xì)胞型腹腔EGISTs中,組織形態(tài)與經(jīng)典的平滑肌腫瘤類似,但很少見平滑肌腫瘤的長束狀交錯排列,而呈短束狀排列或束狀排列。瘤細(xì)胞呈短梭形,有不同程度異型性,多數(shù)病例為中、高度異型。與GISTs不同的是,腹腔EGISTs中不易見到絲球狀纖維結(jié)構(gòu)。如果欲診斷腹腔EGISTs而又容易觀察到絲球狀纖維時,最好是在排除GISTs轉(zhuǎn)移到腹腔后再做診斷。對GISTs臨床生物學(xué)行為及其預(yù)后目前尚缺統(tǒng)一的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)中GISTs預(yù)后相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)主要包括腫瘤大小、組織學(xué)類型、細(xì)胞密度、胞核異型性、核分裂數(shù)和壞死等。Miettinen等認(rèn)為,腫瘤發(fā)生的部位、瘤體大小和核分裂數(shù)目這3項(xiàng)參數(shù)是GISTs預(yù)后的關(guān)鍵因素,瘤體≤2cm且核分裂數(shù)<5個/50HPF具有良好的預(yù)后。Emory提出,GISTs的惡性指標(biāo)包括:胃瘤體直徑>5.5cm,核分裂數(shù)>5/50HPF;腸瘤體直徑>4cm,核分裂數(shù)≥1/50HPF,有壞死;瘤細(xì)胞有明顯異型性;瘤細(xì)胞生長活躍、排列緊密。具備兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上為惡性;僅具備一項(xiàng)為交界性;不具有上述條件,即為良性。而Franquemont提出的惡性參數(shù)是瘤體最大徑≥5cm,核分裂數(shù)≥2個/10HPF。按照WHO(1999)消化系統(tǒng)腫瘤新分類,GISTs分為高度惡性、低度惡性及不肯定惡性潛能。GISTs的惡性程度與分級的組織學(xué)評價需依據(jù)其核分裂計(jì)數(shù)和腫瘤大小來定。對于胃GISTs,<5cm通常為良性,但對于低度惡性則采用不同的界定,假定核分裂數(shù)≥5個/50HPF,一般為低度惡性,核分裂數(shù)<5個/50HPF則為不確定惡性潛能。然而,腫瘤體積大(尤其是>10cm)的時候就不一樣,就是未見核分裂,腫瘤也可復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移,起碼應(yīng)視為低度惡性。一般也可套用軟組織肉瘤的分級標(biāo)準(zhǔn),核分裂1~5個/10HPF為低度惡性,核分裂>10個/10HPF則考慮為高度惡性。對于腸GISTs,只要腫塊>5cm,即便核分裂活性很低甚至未發(fā)現(xiàn)核分裂,也要考慮為低度惡性潛能。我們對8例腹腔EGISTs隨訪觀察到,預(yù)后差的病例瘤塊均>5cm,而且核分裂數(shù)均>2個/50HPF。腹腔EGISTs腫塊大小與生物學(xué)行為及其預(yù)后的關(guān)系更類似于腸,但值得注意的是,本組中唯一1例腫塊直徑5cm的病例,迄今2次腫瘤復(fù)發(fā),因此,腹腔EGISTs的腫塊最大徑即使≤5cm,也不應(yīng)診斷為良性,而應(yīng)考慮為不確定惡性潛能。本組結(jié)果提示,以核分裂數(shù)2個/50HPF為活性臨界點(diǎn)來判斷腹腔EGISTs的預(yù)后和惡性潛能,可能是一項(xiàng)有用的指標(biāo)。本組分析還顯示,預(yù)后差的腫瘤均有不同程度的壞死,腫瘤組織壞死可能是評判腹腔EGISTs患者預(yù)后與惡性潛能的獨(dú)立指標(biāo)。瘤細(xì)胞密度、核分裂和壞死3項(xiàng)指標(biāo)中,預(yù)后差的病例全部具有2項(xiàng)以上指標(biāo)。根據(jù)隨訪我們認(rèn)為,腹腔EGISTs的瘤塊>5cm、核分裂數(shù)>2個/50HPF、有壞死和/或細(xì)胞密度高時應(yīng)診斷為惡性;腫塊最大徑<5cm、核分裂數(shù)低于2個/50HPF、細(xì)胞密度較低、有/無壞死時,為不確定惡性潛能;盡量避免使用良性術(shù)語。Reith和我們的分析結(jié)果表明,腹腔EGISTs中惡性病例占絕對多數(shù)。由于腹腔EGISTs的病例極少見,本組病例數(shù)有限,我們未能從部位特殊性的角度對網(wǎng)膜、腸系膜EGISTs的病理生物學(xué)加以區(qū)別。是否網(wǎng)膜EGISTs接近于胃GISTs,腸系膜EGISTs接近于腸GISTs有待積累更多的病例進(jìn)行分析。腹腔EGISTs與腹腔平滑肌瘤病(PLMMS)、平滑肌肉瘤(LMS)及腹腔內(nèi)纖維瘤病(IAF)有時很難鑒別。使用CD117、CD34和desmin等抗體做免疫組化檢測對它們之間的鑒別診斷有益。PLMMS為腹膜多發(fā)性結(jié)節(jié),多見于育齡女性,結(jié)節(jié)多小于0.5cm,妊娠者瘤組織中混有蛻膜樣細(xì)胞;LMS以女性多見;它們均不表達(dá)CD117、CD34,而desmin呈彌漫陽性。IAF為良性腫瘤,有浸