廣州市社區(qū)分級診療模式問卷調(diào)查分析

廣州市社區(qū)分級診療模式問卷調(diào)查分析

分類診斷和治療是指根據(jù)輕度、重度、緩慢、快速和治療的難度，對不同級別的醫(yī)療設(shè)施進(jìn)行治療，明確劃分，逐步實現(xiàn)合適的醫(yī)療。2009年,《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出,建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制,引導(dǎo)一般診療下沉到基層,逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診,整合城市衛(wèi)生資源,進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。早在2007年,廣州市的34家大醫(yī)院與130家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就簽訂了對口幫扶協(xié)議,至此,廣州市所有的社區(qū)醫(yī)療點都有了對口關(guān)系的大醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和診療協(xié)助,為分級診療模式奠定了基礎(chǔ)。截止到2012年末,廣州市共有各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3510個(含1096個村衛(wèi)生室),其中醫(yī)院225個,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3187個(其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心150個,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站163個);社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋了全市所有街道,83.71%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入了醫(yī)保范圍。為了解廣州市分級診療模式實施現(xiàn)況,本研究于2013年6—8月對該市部分居民進(jìn)行了調(diào)查。1對象和方法1.1調(diào)查對象的發(fā)放于2013年6—8月,采用偶遇的調(diào)查方法,抽取廣州市越秀區(qū)、白云區(qū)、天河區(qū)、海珠區(qū)4個區(qū)年齡在18歲及以上的616名居民作為調(diào)查對象,在各個區(qū)的大醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(社區(qū))、街道、居民區(qū)發(fā)放調(diào)查問卷。共發(fā)放問卷650份,其中,越秀區(qū)172份,白云區(qū)155份,天河區(qū)185份,海珠區(qū)138份。有效回收問卷616份,有效回收率為94.8%,其中,越秀區(qū)161份,白云區(qū)148份,天河區(qū)175份,海珠區(qū)132份。1.2居民的基本信息資料及就醫(yī)意愿采用自行設(shè)計的結(jié)構(gòu)式問卷,由本校衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)8名培訓(xùn)合格的學(xué)生深入廣州市越秀區(qū)、白云區(qū)、天河區(qū)、海珠區(qū)共4個區(qū)對當(dāng)?shù)鼐用襁M(jìn)行問卷調(diào)查和訪談。調(diào)查內(nèi)容:(1)居民基本信息概況,包括性別、年齡、學(xué)歷、月收入、醫(yī)保類型等;(2)分級診療模式實施現(xiàn)況,包括居民對分級診療模式、社區(qū)和全科醫(yī)生的認(rèn)知情況、印象、居民的就醫(yī)、轉(zhuǎn)診經(jīng)歷等;(3)居民的就醫(yī)意向,包括居民患小病后選擇去何種醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、影響居民選擇不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的因素、選擇到社區(qū)就醫(yī)的原因等;(4)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)期望。問卷當(dāng)場發(fā)放當(dāng)場回收。調(diào)查前對參加調(diào)查的成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),主要培訓(xùn)內(nèi)容為有關(guān)現(xiàn)場調(diào)查的注意事項、統(tǒng)一調(diào)查語,并對調(diào)查工作中的質(zhì)量控制進(jìn)行了詳細(xì)講解。1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫,錄入資料,利用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1年齡、學(xué)歷及月收入616名社區(qū)居民中,男298人,占48.4%,女318人,占51.6%;年齡以21~40歲為主,占64.3%;學(xué)歷以大中專及本科為主,占51.6%;月收入以6000元以下為主,占70.3%;醫(yī)保類型以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為主,其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保占30.8%,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保占25.8%(見表1)。2.2分類診斷和治療模式的實施現(xiàn)狀2.2.1分級診療模式可行性的宣傳與調(diào)查在接受調(diào)查的616名居民中,對分級診療模式的知曉率為32.1%;在了解分級診療模式概念后,83.1%的居民贊同實施分級診療模式;46.9%的居民認(rèn)為分級診療模式可行;26.5%的居民所在的社區(qū)進(jìn)行過分級診療模式的宣傳,63.0%的居民有過社區(qū)就醫(yī)經(jīng)歷(見表2)。在有過社區(qū)就醫(yī)經(jīng)歷的388名居民中,51.3%的居民知道所在社區(qū)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu);30.9%的居民知道所在社區(qū)有全科醫(yī)生;50.3%的居民對全科醫(yī)生的服務(wù)表示滿意;30.2%的居民有過從社區(qū)轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院的經(jīng)歷;25.8%的居民有過從大醫(yī)院轉(zhuǎn)診到社區(qū)的經(jīng)歷。2.2.2居民有就醫(yī)的就醫(yī)情況有社區(qū)就醫(yī)經(jīng)歷的居民對分級診療模式的知曉率、贊同率均高于無社區(qū)就醫(yī)經(jīng)歷的居民,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);在616名居民中,患小病時有29.9%(184/616)的居民選擇去大醫(yī)院就醫(yī),33.0%(203/616)的居民選擇去社區(qū)就醫(yī),20.9%(129/616)的居民選擇去私人診所就醫(yī),16.2%(100/616)的居民選擇自行醫(yī)治或其他?；夹〔r,有社區(qū)就醫(yī)經(jīng)歷的居民更愿意選擇去社區(qū)就醫(yī),無社區(qū)就醫(yī)經(jīng)歷的居民更愿意選擇去大醫(yī)院就醫(yī),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表3)。2.3醫(yī)保報銷比例388名有社區(qū)就醫(yī)經(jīng)歷的居民中,選擇去社區(qū)就醫(yī)的看重因素依次為:方便、離家近(68.6%,266/388),大夫看病好、放心(38.7%,150/388),醫(yī)保可報銷比例高(34.8%,135/388),營業(yè)時間合理(30.9%,120/388),收費(fèi)合理、藥價統(tǒng)一(24.0%,93/388),就醫(yī)環(huán)境好(12.1%,47/388)。2.4藥品:出診服務(wù)、入院服務(wù)388名有社區(qū)就醫(yī)經(jīng)歷的居民中,希望社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供常見病的診治(60.1%,233/388),購買常用藥品(51.0%,198/388),體檢(51.0%,198/388),出診服務(wù)(44.8%,174/388),老年、婦幼保健(36.3%,141/388),計生指導(dǎo)(27.1%,105/388),康復(fù)治療(25.0%,97/388),醫(yī)療急診(18.8%,73/388)。3居民對分級診療模式的認(rèn)知水平不高,缺乏很好的雙向建議經(jīng)過近10年的發(fā)展,分級診療模式的逐步完善為發(fā)展廣州市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)揮了巨大的作用,一定程度上提高了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率,減少了本已稀缺的醫(yī)療資源的浪費(fèi),有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用,減輕了患者看病負(fù)擔(dān)。但隨著社會的不斷進(jìn)步,經(jīng)濟(jì)生活水平的不斷提高,人們對醫(yī)療服務(wù)的需求發(fā)生了巨大的變化,分級診療模式在實施的過程中也遇到一些困難和阻礙。根據(jù)對616名社區(qū)居民的調(diào)查結(jié)果,居民對分級診療模式的知曉率低(僅32.1%的居民聽說過分級診療模式);各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診制度不明確及利益因素導(dǎo)致轉(zhuǎn)診率低,社區(qū)醫(yī)療水平有限、居民不了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能、不愿意去社區(qū)首診(僅33.0%的居民患小病時選擇到社區(qū)就診)、對全科醫(yī)生不信任等,這一現(xiàn)況說明分級診療模式未得到很好的實施,其發(fā)展和完善還存在許多阻礙。從居民方面分析,一是居民對大醫(yī)院有依賴心理,不信任社區(qū)醫(yī)療水平,認(rèn)為只有在大醫(yī)院才能看好病;二是醫(yī)保報銷制度層次不明確,許多社區(qū)沒有被納入醫(yī)保報銷范圍,患者在大醫(yī)院和社區(qū)的治療費(fèi)用相差不大,既然花同樣的錢看同樣的病,當(dāng)然更愿意選擇醫(yī)療服務(wù)水平高的大醫(yī)院;三是居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的知曉率低,不了解我國醫(yī)療制度。從社區(qū)方面分析,一是社區(qū)常見檢查設(shè)備與藥品的短缺,不具備檢查與治療某些常見病的能力;二是社區(qū)醫(yī)生學(xué)歷普遍較低、技術(shù)水平有限,不能為居民提供很好的醫(yī)療服務(wù)。從大醫(yī)院方面分析,大醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動下,愿意接收更多的患者,將符合下轉(zhuǎn)入社區(qū)的患者通過各種方式繼續(xù)留在醫(yī)院,增加門診量和住院人數(shù),以獲取更多的利益。因此,根據(jù)調(diào)查中反映的情況,為推動廣州市分級診療模式的發(fā)展,本研究提出以下建議。3.1醫(yī)院的治療鏈接、雙向轉(zhuǎn)診率低是分級診療模式實施的基礎(chǔ)建立社區(qū)首診制是實現(xiàn)分級診療合理布局的關(guān)鍵所在,一方面,社區(qū)首診制有利于社區(qū)醫(yī)生掌握對應(yīng)居民的健康狀況,成為患者健康代理人,負(fù)責(zé)患者在社區(qū)和上級醫(yī)院的治療鏈接,是分級診療模式實施的基礎(chǔ);另一方面,大醫(yī)院與社區(qū)之間的雙向轉(zhuǎn)診率低,轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難是完善分級診療制度實施的最大挑戰(zhàn),而經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動則是導(dǎo)致大醫(yī)院不愿意將符合條件的患者下轉(zhuǎn)入社區(qū)的首要因素。明確的社區(qū)首診制度有利于根據(jù)不同地區(qū)的實際情況建立轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、程序,并制定有效的監(jiān)督機(jī)制和獎懲機(jī)制,規(guī)范轉(zhuǎn)診中的各項規(guī)章制度,使大醫(yī)院和社區(qū)之間的轉(zhuǎn)診有理可依、有據(jù)可循,更有利于合理地分配醫(yī)療資源,大醫(yī)院和社區(qū)各司其職,共同管理好居民的健康。3.2醫(yī)療聯(lián)合體的作用“醫(yī)療聯(lián)合體”概念是在十二五規(guī)劃實施中提出的,即由一所三級醫(yī)院聯(lián)合一定區(qū)域范圍內(nèi)的二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),組成“醫(yī)療聯(lián)合體”,居民則選擇就近聯(lián)合體簽約就醫(yī),在社區(qū)首診,逐級轉(zhuǎn)診。醫(yī)療聯(lián)合體根據(jù)區(qū)域劃分,一是有利于形成更高效、更經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),從而更好地實現(xiàn)分級診療;二是對醫(yī)療聯(lián)合體成員的服務(wù)、質(zhì)量、文化以及人財物實行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化管理,確保各級各類人員思想統(tǒng)一,步調(diào)一致,形成凝聚力;三是有利于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益共同體,彼此密切合作,而不是競爭,實現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ),因此大醫(yī)院專家資源會更容易下沉到社區(qū),同時社區(qū)供應(yīng)的藥品和設(shè)備也會更加齊全,一并解決了社區(qū)醫(yī)療條件差的困境。醫(yī)療聯(lián)合體也為老年人健康管理、慢性病管理提供了更廣闊的平臺。當(dāng)然,組建醫(yī)療聯(lián)合體不是實現(xiàn)分級診療的目的,只是促進(jìn)分級診療發(fā)展的一種方式。3.3合理配置醫(yī)療資源目前我國絕大部分醫(yī)療資源集中在少數(shù)大醫(yī)院,而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)備落后、基本藥物不全、醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平有限,這導(dǎo)致了社區(qū)難以自我完善。因此,優(yōu)化醫(yī)療資源配置,加大對社區(qū)設(shè)備、資金、人才的投入,使居民相信社區(qū)醫(yī)療水平,在患小病時自愿到社區(qū)就醫(yī)。合理配置醫(yī)療資源可以采取以下方法:合理規(guī)劃醫(yī)療機(jī)構(gòu),實行區(qū)域性分布,整合有效資源以及重視人才,實現(xiàn)人力資源共用。政府應(yīng)根據(jù)市內(nèi)各區(qū)人口分布、醫(yī)院等級、多發(fā)病種、地理特點等因素合理有效地分配醫(yī)療資源。同時也應(yīng)根據(jù)以往調(diào)查研究資料科學(xué)預(yù)測醫(yī)療服務(wù)需求,盡力做到醫(yī)療衛(wèi)生資源的平衡。3.4社區(qū)醫(yī)護(hù)人員管理策略在社區(qū)由于社區(qū)發(fā)展空間有限,高學(xué)歷醫(yī)生不愿意長期在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作,難以引進(jìn)高水平人才,因此社區(qū)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)有限,而醫(yī)療技術(shù)又是造成居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)缺乏信任的重要因素,提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平是當(dāng)務(wù)之急。其一,可以合理提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的工資水平,完善福利補(bǔ)貼制度,適當(dāng)放寬晉升考核標(biāo)準(zhǔn),將高學(xué)歷、高水平的醫(yī)護(hù)人員留在社區(qū)。其二,加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn),可以采取以下兩種模式:(1)大醫(yī)院定期向社區(qū)輸入醫(yī)師,加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn);(2)建立“雙向協(xié)作轉(zhuǎn)診醫(yī)院”由三級醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo);(3)完善全科醫(yī)生的培養(yǎng)和培訓(xùn)制度。目前我國已有許多醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了本科全科醫(yī)學(xué)方向,但我國全科醫(yī)生培養(yǎng)制度還不完善,應(yīng)借鑒國外成熟的經(jīng)驗,根據(jù)我國國情,制定出符合要求的全科醫(yī)生的培養(yǎng)方法,來滿足社區(qū)居民對醫(yī)療服務(wù)的需求,使全科醫(yī)生成為居民的健康管理者。3.5分級診療知曉率低的原因調(diào)查結(jié)果顯示,僅有26.5%的社區(qū)對轄區(qū)內(nèi)的居民進(jìn)行了分級診療模式的宣傳,這無疑會阻礙分級診療