婦產(chǎn)科學第17章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)后出血

病例分析

患者29歲，宮內孕足月，孕2產(chǎn)0，未規(guī)律產(chǎn)檢。規(guī)律腹痛7小時入衛(wèi)生院，查宮口開大2cm，1小時后自娩一活嬰，10分鐘胎盤娩出，一直有活動性鮮血流出，查胎盤胎膜完整，子宮收縮好，宮頸3點處有一直徑2cm裂傷，少許活動出血，未予處理，80分鐘后BP70/45mmHg,P167次/分，查宮頸裂傷處無活動性出血，鮮血來自宮腔。給予快速靜脈點滴5%GS1000ml轉院。

第17章分娩期并發(fā)癥

產(chǎn)后出血

postpartumhemorrhage

[定義]產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時內失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時超過1000ml，居產(chǎn)婦死亡原因首位。分娩后2小時是高發(fā)時段。晚期產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后24小時后到產(chǎn)后6周內。全球每年孕婦死亡率430/100000，約25%是因為產(chǎn)后出血

病因宮縮乏力軟產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血功能障礙70％

20％10％1％5全身因素過度緊張、恐懼體質虛弱、合并急慢性疾病藥物因素過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或宮縮抑制劑產(chǎn)科因素急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗，前置胎盤、妊娠期高血壓疾病、感染子宮肌水腫滲血子宮因素子宮肌纖維過度伸展：多胎妊娠、巨大兒、羊水過多等；子宮肌壁損傷：多產(chǎn)、剖宮史、子宮肌瘤剔除術后；子宮疾?。鹤訉m肌瘤、子宮發(fā)育異常、子宮肌腺癥等宮縮乏力子宮肌纖維排列特點

根據(jù)胎盤剝離情況所致產(chǎn)后出血類型有：

1.胎盤滯留：胎兒娩出30分鐘后已剝或不全胎盤仍不排出。原因：膀胱充盈、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全。

2.胎盤植入：胎盤粘連子宮肌表面胎盤植入深入肌層穿透性胎盤植入漿膜部分性—大出血及完全性--不出血

3.胎盤和（或）胎膜殘留過早牽拉臍帶

過早用力揉子宮胎盤因素1、子宮內膜損傷：多次刮宮宮腔感染等2、胎盤附著位置異常：下段、宮頸角部3、子宮手術病史如剖宮產(chǎn)、肌瘤核除術后等：兇險出血4、經(jīng)產(chǎn)婦內膜損傷和發(fā)生炎癥機會多，胎盤植入的原因異常的子宮內胎盤植入位置NormalImplantation:注意附著面Accreta:胎盤粘連Increta:胎盤侵入到肌層Percreta：胎盤穿透肌層和漿膜原因：陰道手術助產(chǎn)（產(chǎn)鉗及臀牽）宮縮過強、產(chǎn)程進展過快、胎兒過大、嚴重裂傷可達陰道穹隆、子宮下段軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙凝血功能障礙血液系統(tǒng)疾病遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥肝臟疾病重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝產(chǎn)科DIC羊水栓塞、胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期及休克晚期凝血功能障礙--難以控制的大量出血

[臨床表現(xiàn)]

1、陰道流血2、失血性休克等癥狀：患者頭暈、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細數(shù)

軟產(chǎn)道裂傷胎兒娩出后立即鮮紅色流血胎盤因素數(shù)分鐘后暗紅色血液子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留胎盤娩出后陰道流血凝血功能障礙持續(xù)且不凝隱匿性軟產(chǎn)道損傷陰道疼痛而流血不多

[診斷]根據(jù)臨床表現(xiàn)，估測陰道流血量，明確原因及早處理。1、估測血量方法◆稱重法=濕重-干重/1.05◆容積法：量杯◆面積法：紗布浸血面積，血濕面積按10cm×10cm＝10ml計算◆休克指數(shù)法SI：休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）SI=0.5為正常SI=1輕度休克SI=1～1.5失血量為全身20～30%SI=1.5～2失血量為全身30～50%（1500～2500ml）SI為2以上失血約為50%以上為重度休克◆血紅蛋白含量測定，每下降10g/L，失血400～500ml但滯后2、失血原因診斷▼

子宮收縮乏力：發(fā)生時間：一般發(fā)生于胎盤娩出后，特點：子宮輪廓不清，宮底升高按摩子宮有效出血減少應用縮宮素有效。出血減少

▼

子宮收縮乏力出血特點：間歇性陰道流血血色暗紅，有血凝塊宮縮差時出血量增多宮縮改善時出血量減少有時陰道流血量不多，但按壓宮底有大量血液或血塊自陰道涌出若出血量多，出血速度快，產(chǎn)婦可迅速出現(xiàn)休克表現(xiàn)，查體：宮底較高，子宮松軟如袋狀，甚至子宮輪廓不清，摸不到宮底，按摩推壓宮底將積血壓出。根據(jù)分娩前已有宮縮乏力表現(xiàn)及上述癥狀與體征，不難作出診斷。2、失血原因診斷▼胎盤因素：胎兒娩出10分鐘內胎盤未娩出，陰道大量流血應考慮胎盤因素：胎盤粘連嵌頓植入部分剝離、殘留注意：1胎盤娩出后常規(guī)檢查胎盤2注意胎盤與子宮關系密切時小心胎盤植入▼

胎盤因素胎盤娩出前陰道多量流血時首先考慮為胎盤因素所致。胎盤部分粘連或部分植入→出血不止胎盤剝離不全陰道流血量多伴有子宮收縮乏力剝離后滯留胎盤嵌頓時子宮下段可發(fā)現(xiàn)狹窄環(huán)

▼

胎盤因素

根據(jù)胎盤尚未娩出診斷徒手剝離胎盤時胎盤與宮壁粘連剝離難易程度檢查娩出的胎盤胎膜胎盤因素所致出血在胎盤娩出、宮縮改善后常立即停止。應注意與軟產(chǎn)道裂傷性出血鑒別。2、失血原因診斷▼軟產(chǎn)道裂傷：1宮頸裂傷：多在兩側3.9點，也可能呈花瓣樣。若裂傷較重，波及宮頸血管時，則會產(chǎn)生多量出血。宮頸裂傷個別可裂至子宮下段。小于1cm通常無出血2陰道裂傷：多在陰道側壁、后壁和會陰部，多呈不規(guī)則裂傷。若陰道裂傷波及深層組織，由于血運豐富，可引起嚴重出血。此時宮縮良好。陰道檢查可明確裂傷的部位及裂傷的嚴重程度。3按會陰裂傷的程度：可分為4度。Ⅰ度系指會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達肌層，一般出血不多。Ⅱ度系指裂傷已達會陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側溝向上撕裂，裂傷可不規(guī)則，使原解剖組織不易辯認，出血較多。Ⅲ度系肛門外括約肌已斷裂，直腸粘膜完整,IV度裂傷指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腔外露，損傷重，但出血量不一定很多。▼

軟產(chǎn)道裂傷出血發(fā)生在：胎兒娩出后持續(xù)不斷流血血色鮮紅能自凝出血量--裂傷程度、是否累及血管相關檢查：子宮收縮良好軟產(chǎn)道可明確裂傷及出血部位宮頸裂傷發(fā)生兩側，嚴重者延及子宮下段陰道裂傷多呈不規(guī)則裂傷▼

軟產(chǎn)道裂傷會陰裂傷分IV度：Ⅰ度—會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達肌層，一般出血不多Ⅱ度—裂傷達會陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側溝向上撕裂。裂傷多不規(guī)則，使原解剖結構不易辨認，出血多Ⅲ度—肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷情況雖嚴重，出血量不一定多IV度－肛門、直腸和陰道完全貫通，組織損傷嚴重2、失血原因診斷▼凝血功能障礙：持續(xù)陰道流血不凝狀態(tài)全身多處出血，身體瘀斑▼凝血功能障礙孕前或妊娠期已有易于出血傾向，表現(xiàn)為全身不同部位的出血.少量持續(xù)不斷出血血液不凝，不易止血診斷：根據(jù)病史、出血特點及血小板計數(shù)、凝血酶原時間纖維蛋白原。

[治療]原則：針對原因迅速止血補充血容量糾正失血性休克防止感染1、子宮收縮乏力性出血的處理：加強宮縮是最迅速有效的止血方法：●按摩子宮按壓時間以子宮恢復正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止，配合使用縮宮素。按摩時應注意無菌操作。

[治療]●用宮縮劑(按摩子宮同時)縮宮素10U宮體注射或縮宮素10U加入0.9％生理鹽水500ml內靜點麥角新堿0．2mg肌內或宮體直接注射高血壓者禁用

麥角新堿可引起宮體肌肉及子宮下段甚至宮頸的強烈收縮，前置胎盤胎兒娩出后出血時應用效果較佳欣母沛（Hemabate）哮喘禁用；心、肝、腎疾病患者慎用；可有腹瀉、發(fā)熱、心動過速

地諾前列酮（prostinE2）低血壓禁用；常見發(fā)熱等反應，需冷藏，用時解凍

米索(Cytotec,PGE1)31縮宮素刺激子宮上段有節(jié)律收縮，減少子宮血流量肌注或稀釋后靜脈給藥,未稀釋可導致一過性血管擴張、低血壓符合生理，但受體飽和性，而且對下段作用差1L液體中加入10～20U（最大40U），以250ml/h輸入；肌注（10U）或靜推，24h總量60u3-7分鐘起效，維持30-60分鐘32

麥角新堿可使平滑肌產(chǎn)生廣泛收縮，子宮上段及下段均可產(chǎn)生強直性收縮更容易導致胎盤滯留血管平滑肌收縮，高血壓發(fā)生幾率增加通常0.2mg肌注33

前列腺素通常是在以上三種方法無效時使用可發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉、高血壓、頭痛、潮紅或發(fā)熱等副反應過敏是唯一禁忌哮喘、高血壓、活動性心、肺、腎、肝疾病者使用要小心34

欣母沛肌注或子宮肌層注射250ug，15-90分鐘可重復，24小時最大量2mg。75%對單次反應好起效時間2-3分鐘，30分高峰,持續(xù)2小時同時作用宮體、子宮下段，作用強而有力，發(fā)生大出血時治療性用藥35

[治療]●填塞官腔

應用無菌紗布條填塞宮腔，有明顯局部止血作用,24小時后取出紗布條。取出前應先使用宮縮劑。也可采用球囊壓迫。填塞后應密切觀察：生命體征宮底高度和大小警惕填塞不緊-宮腔內繼續(xù)出血而陰道不流血的止血假象

宮腔填紗

宮腔水囊填塞39B-Lynch縫合B-Lynch縫合也被稱為背帶式子宮縫合法，是由英國DrChristopherB-Lynch于1997年首次報道的用于控制難治性產(chǎn)后出血的縫線方法。適應癥：適用于宮縮乏力產(chǎn)后出血，普通宮縮劑無法奏效而有可能切除子宮的病例。B-Lynch術，因為前后壁之間不直接縫合，所以沒有可引起宮腔粘連的機制，術后并發(fā)癥的發(fā)生較為罕見。術后均可恢復正常月經(jīng)。40B-Lynch縫合41B-Lynch縫合1號可吸收腸線，70mm大圓針，在子宮切口距右側3cm的右下緣3cm進針。穿過宮腔至切口上緣3cm，距側方4cm出針。腸線拉至宮底，在宮角內側3-4cm處繞至后方，于子宮后壁下段與前壁相對部位進針至宮腔。再水平進針至左側后壁距邊緣3cm、距切口3cm處出針至后壁。將腸線繞宮角內3-4cm處拉向子宮前方，再在與右側對應的子宮切口左側的上下緣出針。在助手加壓的情況下拉緊二線頭，在子宮切口下緣結扎，并縫合關閉子宮切口。42B-Lynch縫合B-Lynch縫合的目的是對子宮血管和肌肉施加連續(xù)的垂直壓力，B-Lynch的方法除了通過縱向壓迫使子宮處于被動收縮狀態(tài)下以關閉血竇外，還由于兩條側向綁帶的壓迫作用，阻止了部分子宮動脈、卵巢動脈的分支由子宮側緣向子宮中央的血流分布，所以可以達到迅速止血的效果。手術時需取出子宮并下推膀胱治療●結扎盆腔血管止血、髂內動脈栓塞術用于：子宮收縮乏力、前置胎盤、DIC

所致的嚴重產(chǎn)后出血髂內動脈栓塞術--難以控制的產(chǎn)后出血常用明膠海綿顆粒，在栓塞后2-3周可被吸收，血管復通。處于休克狀態(tài)應先積極抗休克，待一般情況改善后才行栓塞術?！袂谐訉m應用于難以控制并危及產(chǎn)婦生命的產(chǎn)后出血動脈栓塞髂內動脈結扎術

子宮動脈結扎術

治療2、胎盤因素出血的處理

等待胎盤自然剝離膀胱過度膨脹應導尿排空膀胱按摩子宮收縮，牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出確認胎盤剝離不全,粘連人工徒手剝離胎盤。殘留清宮、胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上者

---可在靜脈全身麻醉下，待子宮狹窄環(huán)松解后用手取出胎盤

剝除困難考慮胎盤植入，停止剝離，根據(jù)出血情況決定。保守治療：胎盤面積小出血少宮縮好，動脈栓塞及甲氨蝶呤治療切除子宮：活動性出血病情惡化，穿透性胎盤植入需切除子宮特別強調：胎盤附著于子宮瘢痕處（兇險性前置胎盤）48處理臍帶內注入生理鹽水臍帶內注入稀釋催產(chǎn)素：2ml（20IU）稀釋到20ml生理鹽水中，在鉗夾臍帶的胎盤側注入Cochrane的綜述提出其在減少人工胎盤剝離的幾率上有統(tǒng)計學上的差別上述方法若不成功，考慮手法剝離胎盤。盡管胎盤植入很少發(fā)生，但是在手法剝離前，是無法判斷胎盤是否植入的

有控地牽拉胎盤

徒手剝離胎盤治療◆軟裂傷出血的處理及時準確地修補、縫合裂傷可以有效地止血。疑為宮頸裂傷時應在消毒下暴露宮頸，直視下觀察宮頸情況：裂傷淺且無明顯出血，可不予縫合并不作宮頸裂傷診斷；裂傷深且出血多需縫合若裂傷累及子宮下段經(jīng)陰道難以修補時，開腹行裂傷修補術。治療陰道裂傷：縫合時應注意縫至裂傷底部避免遺留死腔更要避免縫線穿過直腸縫合要達到組織對合好及止血的效果會陰裂傷：按解剖部位縫合肌層及粘膜下層最后縫合陰道粘膜及會陰皮膚53宮頸、陰道裂傷，外陰、陰道血腫盡量恢復原解剖關系，并應超過裂傷頂端0.5cm縫合血腫應切開清除積血，縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血，24～48h后取出血腫可表現(xiàn)為：

目測出血量與基本生命體征不相符疼痛陰道或直腸可移動包塊小血腫可觀察，血腫增大時應切開，清除血塊，彌漫性出血時，分層縫合有助于止血和消除死腔

治療

◆凝血功能障礙出血的處理排除其它原因后

1.盡快輸新鮮全血，補充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復合物、凝血因子。2.若并發(fā)DIC按DIC處理血小板新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6～8h內分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量10～15ml/kg纖維蛋白原：1g可提升血液中纖維蛋白原25g/L，1次可輸入纖維蛋白2～4g失血性休克處理密切監(jiān)測、去枕平臥、保暖吸氧正確估計出血量，判斷休克程度針對出血原因行止血治療的同時，積極搶救休克建立有效靜脈通道，補充液體及血容量，升壓藥物糾正低血壓給氧，糾正酸中毒防治腎衰保護心臟應用廣譜抗生素預防感染

[預防]預防工作能明顯降低產(chǎn)后出血發(fā)病率貫穿下列環(huán)節(jié)◎產(chǎn)前預防●做好孕前及孕期保健工作：

●積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥孕早期開始產(chǎn)檢合并凝血功能障礙不宜繼續(xù)妊娠的婦女，重癥肝炎-及時在早孕時終止妊娠

預防

●重視對高危孕婦的產(chǎn)前檢查，提前在有搶救條件的醫(yī)院入院，預防產(chǎn)后出血的發(fā)生。

積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥，對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的孕婦，做好處理的準備工作。預防◎產(chǎn)時預防：正確處理產(chǎn)程(1)第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況，消除其緊張情緒，密切觀察產(chǎn)程進展，防止產(chǎn)程延長(2)重視第二產(chǎn)程處理，指導產(chǎn)婦適時正確使用腹壓，防止胎兒娩出過快、掌握會陰切開術適應證及手術時機；接產(chǎn)操作要規(guī)范，防止軟產(chǎn)道損傷；有宮縮乏力者，當胎肩娩出后，立即肌注縮官素10U，并繼續(xù)靜脈滴注縮宮素(3)第三產(chǎn)程處理，正確協(xié)助娩出胎盤和按摩子宮，檢查胎盤胎膜，并檢查軟產(chǎn)道

預防▼