雙心疾病的發(fā)病機(jī)制及治療

雙心疾病的發(fā)病機(jī)制及治療

隨著人口老齡化和人類生活方式的改變，心血管危險(xiǎn)因素的增加，心血管疾病的發(fā)病率和死亡率不斷上升。據(jù)國(guó)家心血管病中心報(bào)道,目前我國(guó)心血管病患者人數(shù)約為2.3億,且中國(guó)心血管病死亡率高于日本和歐美發(fā)達(dá)國(guó)家。除了高血壓、肥胖、高脂血癥、吸煙、糖尿病等心血管病危險(xiǎn)因素,近年來(lái)研究顯示心理障礙與心血管疾病也可相互作用、相互影響?；冀箲]癥的患者比正常人冠心病的發(fā)病率高20%~30%。Rozanski提出,焦慮、抑郁、社會(huì)孤立、慢性生活應(yīng)激等社會(huì)心理因素通過(guò)不良的生活方式和行為習(xí)慣刺激交感神經(jīng)和內(nèi)分泌及激活血小板活性等機(jī)制,可促發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣、斑塊破裂,引起心肌缺血、心肌梗死、心律失常等心血管事件,并與冠心病的預(yù)后明顯相關(guān)。而且,心血管病患者由于心理應(yīng)激及心理負(fù)擔(dān)過(guò)重,常伴發(fā)緊張、焦慮、驚恐、悲傷和抑郁等精神心理問(wèn)題。北京10家綜合醫(yī)院心血管科2005年1-2月的3260例門(mén)診患者中,焦慮發(fā)生率為42.5%,抑郁發(fā)生率為7.1%?？梢?jiàn),心血管疾病與焦慮、抑郁等精神類疾病共存于一個(gè)個(gè)體,是臨床的一個(gè)普遍現(xiàn)象(現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為“雙心疾病”)。針對(duì)雙心疾病,西醫(yī)一般采用心血管病藥物和抗焦慮、抗抑郁藥聯(lián)合治療,但聯(lián)合用藥需考慮藥物之間的相互作用,且許多患者對(duì)精神科用藥存在認(rèn)識(shí)上的誤區(qū),依從性差,因此往往不能獲得理想療效;對(duì)于雙心疾病的患者采用單純精神心理干預(yù),并不能減少包括死亡和非致死性心肌梗死在內(nèi)的終點(diǎn)事件的發(fā)生。中醫(yī)學(xué)對(duì)臟腑功能的認(rèn)識(shí)不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué),如中醫(yī)對(duì)“心”的認(rèn)識(shí)不僅涉及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能認(rèn)識(shí)范疇,還包括情志因素的內(nèi)容。如《素問(wèn)·痿論》曰:“心主身之血脈?！薄端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》則指出:“心藏神?！敝嗅t(yī)關(guān)于心“主血脈”和“主神明”的認(rèn)識(shí),前者與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心臟功能十分相似,后者涉及了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心理和精神狀態(tài)。因此,中醫(yī)“心系”疾病的表現(xiàn)主要于血脈運(yùn)行障礙和情志活動(dòng)異常有關(guān),心之氣血陰陽(yáng)受損不但會(huì)引起心悸、胸痹等,也會(huì)引起神的異常,如心氣(陽(yáng))虛、心神失養(yǎng)導(dǎo)致的神疲乏力、精神萎靡不振;心血虛所致的失眠多夢(mèng)、健忘;心陰虛火旺所致的心煩不寧,驚恐不安,失眠多夢(mèng)等,這與雙心疾病的臨床表現(xiàn)多相一致。張景岳在《類經(jīng)·疾病類》提出:“心為五臟六腑之大主,而總統(tǒng)魂魄,并賅意志,故憂動(dòng)于心則肺應(yīng),思動(dòng)于心則脾應(yīng),怒動(dòng)于心則肝應(yīng),恐動(dòng)于心則腎應(yīng),此所以五志唯心所使也?！敝赋隽诵?即神)調(diào)節(jié)臟腑的生理功能,而情志過(guò)極皆可傷及心神,最終導(dǎo)致其他臟腑功能的異常。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講的過(guò)度或持續(xù)心理應(yīng)激,通過(guò)神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫—代謝等機(jī)制,促進(jìn)心身疾病的發(fā)生發(fā)展相一致。1中醫(yī)病因病辨,意見(jiàn)郁證,為養(yǎng)清源雙心疾病最常見(jiàn)的是心血管疾病合并焦慮癥或抑郁癥。心血管疾病合并焦慮癥者往往因久病氣機(jī)失調(diào),肝氣郁久而化火,肝、心乃母子之臟,其氣相通,肝火引動(dòng)心火,而致火擾心神,患者不但出現(xiàn)心系疾病的癥狀,如胸悶、胸痛、心悸、氣促等,還可見(jiàn)心肝火旺的癥狀如頭暈頭痛、煩躁、易怒、驚恐、狂躁、失眠等;如氣滯日久可致血瘀,瘀阻于內(nèi),則脈絡(luò)不通,心失濡養(yǎng),而出現(xiàn)胸悶、胸痛等“不通則痛”的表現(xiàn)以及心悸等心失所養(yǎng)之證;或久病,肝陰虧耗,而“肝腎同源”,必致腎陰不足,不能上奉于心,水不濟(jì)火,則心陽(yáng)獨(dú)亢,擾動(dòng)神明而致心煩、不寐等。抑郁癥屬中醫(yī)“郁證”范疇?！夺t(yī)方論》曰:“凡郁病必先氣病”?！蹲C治匯補(bǔ)·郁證》曰:“郁證雖多,皆因氣不周流,法當(dāng)順氣為先。”均強(qiáng)調(diào)了郁病始于氣的論點(diǎn)。冠心病合并抑郁癥多由于七情所傷、情志不舒、氣機(jī)郁滯、肝失疏泄而引起五臟氣血失調(diào),肝氣郁結(jié),肝木過(guò)盛乘犯脾土,脾虛氣血生化乏源,而致氣血不足,心神失養(yǎng),可見(jiàn)心中惕惕、善驚易恐、失眠多夢(mèng)、神疲乏力、精神萎靡等;脾虛運(yùn)化失司,水谷無(wú)以化生精微而致痰濕內(nèi)生,蒙蔽心竅,而致表情淡漠、神志呆鈍、哭笑無(wú)常等?？梢?jiàn),雙心疾病的主要病理基礎(chǔ)為肝氣郁結(jié),氣機(jī)失調(diào),氣血失和,病性多虛實(shí)并見(jiàn),病位除涉及肝、心,還與脾或腎相關(guān)。2其他特殊疾病的治療氣機(jī)調(diào)暢,升降出入有序,則臟腑功能協(xié)調(diào)穩(wěn)定?！澳居暨_(dá)之”乃調(diào)肝之大法,治療雙心疾病當(dāng)從疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)理氣血入手。疏肝理氣能調(diào)暢氣機(jī)、和暢血脈、調(diào)暢情志,情志和合則氣和臟安、氣血通暢。臨床常常選方在柴胡疏肝散基礎(chǔ)上根據(jù)病程長(zhǎng)短、病性虛實(shí)加以相應(yīng)的化裁。葉天士說(shuō):“肝為剛臟,必柔以濟(jì)之,至臻效驗(yàn)耳”。疏肝之品多香燥,易耗傷陰血,若一味疏肝理氣,雖當(dāng)時(shí)癥狀緩解,用久則陰血更顯不足,肝失濡潤(rùn)則肝氣易郁,肝陰不足易致肝陽(yáng)上亢。故應(yīng)注意疏理肝氣之品不可過(guò)量,且當(dāng)配合滋陰養(yǎng)血、柔肝、斂肝之品,如白芍、當(dāng)歸、生地黃、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、桑椹等,以滋水涵木、養(yǎng)血柔肝,既補(bǔ)肝體,又助肝用,勝于單獨(dú)一味辛散疏肝。如出現(xiàn)心、肝火旺者,配伍瀉心火及瀉肝火的藥物,多以丹梔逍遙散加減,常用梔子、牡丹皮、黃連、夏枯草等;肝木乘犯脾土,出現(xiàn)脾虛表現(xiàn)者,可選逍遙散加減;如肝克脾土,氣血升華乏源,久而氣血虛弱突出者,則加以歸脾湯以補(bǔ)益氣血;陰血虧虛者,加以天王補(bǔ)心丹以滋陰補(bǔ)血、養(yǎng)心安神;伴瘀血者,可配伍活血化瘀藥丹參、赤芍、紅花、桃仁、三棱、莪術(shù)等;病程纏綿、久病入絡(luò)者,可酌加通絡(luò)之品,如地龍、全蝎等;痰熱上擾者,合小陷胸湯或黃連溫膽湯,根據(jù)病情酌加天竺黃、竹瀝等;心腎不交者,合以滋陰降火、清心安神,常以交泰丸、黃連阿膠湯等加減治療。治療過(guò)程中,當(dāng)注意雙心疾病患者,因病邪虛實(shí)的不同,或?yàn)樾纳袷юB(yǎng),或?yàn)樾纳癖粩_,故可根據(jù)虛實(shí)不同酌加柏子仁、炒酸棗仁、五味子、茯神、夜交藤、合歡皮、遠(yuǎn)志等養(yǎng)心安神之品或龍齒、牡蠣、磁石、琥珀粉等重鎮(zhèn)安神之品。近年來(lái),疏肝解郁法論治雙心疾病多有報(bào)道,且顯示有較好臨床療效,如蘇氏等采用隨機(jī)對(duì)照方法,觀察四逆湯對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)后冠心病患者生活質(zhì)量的影響,結(jié)果顯示,PTCA術(shù)后患者的軀體癥狀、健康愉快感、抑郁水平、生活滿意指數(shù)、勞動(dòng)量5個(gè)方面評(píng)分均比術(shù)前明顯改善(P<0.05或P<0.01),PTCA術(shù)后服用四逆湯者,軀體癥狀、健康愉快感、抑郁水平3個(gè)方面的改善比單純PTCA術(shù)更為顯著(P<0.05),心悸和氣促兩個(gè)癥狀評(píng)分均顯著低于單純PTCA術(shù)者(P<0.05)。陳氏等觀察了疏肝解郁、活血通絡(luò)法對(duì)伴焦慮抑郁狀態(tài)冠心病心絞痛患者的臨床療效,結(jié)果顯示:治療組總有效率為90.00%,高于對(duì)照組(70.00%,P<0.05),焦慮抑郁癥狀療效評(píng)定比較(HAMD評(píng)分)結(jié)果顯示,治療組在治療后評(píng)分為12.21±6.35分,明顯低于對(duì)照組(19.35±5.98分,P<0.05)。楊氏將66例雙心疾病患者隨機(jī)分為兩組,治療組給予中藥舒肝解郁湯(柴胡15g,延胡索15g,茯苓20g,郁金15g,佛手10g,木香10g,山茱萸20g,珍珠母30g,龍骨、牡蠣各20g,菟絲子30g,枸杞子20g)治療,對(duì)照組采用賽樂(lè)特治療,共治療8周,以漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果顯示,在第8周末,兩組臨床療效、總評(píng)分、睡眠障礙、軀體癥狀因子等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。萬(wàn)雪原采用疏肝理氣、健脾養(yǎng)血法治療冠心病合并抑郁癥,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,治療組40例以逍遙散加益氣活血藥(柴胡10g,白芍20g,茯神30g,白術(shù)15g,當(dāng)歸15g,薄荷10g,太子參15g,牡丹皮10g,郁金10g,浮小麥30g,首烏藤30g)治療,對(duì)照組39例加用西藥百憂解治療。4周后,治療組總有效率87.5%,對(duì)照組76.9%,兩組療效及漢密爾頓抑郁量表評(píng)分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且在治療過(guò)程中治療組未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng),對(duì)照組出現(xiàn)的主要不良反應(yīng)有口干10例、便秘8例、視力模糊7例、震顫3例、厭食1例、心動(dòng)加速1例。劉芊等將70例伴有焦慮的冠心病患者隨機(jī)分為兩組,治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用自擬疏肝寧心湯加減(柴胡10g,枳殼10g,合歡皮10g,香附15g,延胡索10g,郁金10g,丹參30g,當(dāng)歸10g,紅花10g,黃連6g,白芍30g,炙甘草5g)及心理治療。結(jié)果兩組治療前后心絞痛癥狀療效比較,有焦慮情緒的患者單純用常規(guī)治療效果不佳,經(jīng)服用中藥及配合心理治療后,效果明顯提高(P<0.01),漢密頓焦慮量表評(píng)分結(jié)果顯示,干預(yù)組明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。3中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的缺失中醫(yī)藥治療雙心疾病,將機(jī)體作為一個(gè)有機(jī)整體進(jìn)行調(diào)節(jié),既調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)和氣血,又調(diào)暢情志。目前一些研究報(bào)道了疏肝解郁為基礎(chǔ)的治療對(duì)雙心疾病患者顯示出了較好的臨床療效,但存在以下一些問(wèn)題:1)臨床觀察樣本量小,隨機(jī)對(duì)照研究少,證據(jù)級(jí)別較低;2)辨證標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,研究的規(guī)范性和結(jié)果的可靠性需要提高;3)治療多采用疏肝解郁類自擬方,尚缺乏治療雙心疾病的固定配伍制劑;4)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。諸多因素影響了中醫(yī)治療雙心疾病療效優(yōu)勢(shì)的客觀評(píng)價(jià)。綜上所述,雙心疾病的主要病機(jī)為肝氣郁結(jié),