硬化性橫紋肌肉瘤1例報告

硬化性橫紋肌肉瘤1例報告

2000年代，米蒂爾和赫克爾首次報告了三塊硬化性橫紋肌瘤（srbs），并認為這可能是橫紋肌瘤的一種獨特類型。之后，報告了四個類似事件。梭形細胞橫紋肌肉瘤(spindlecellrhabdomyosarcoma,spindlecellRMS)作為胚胎性橫紋肌肉瘤(embryonalrhabdomyosarcoma,ERMS)的一個亞型被廣泛描述。一些學者相繼報道同一腫瘤內(nèi)SRMS與spindlecellRMS同時存在,二者關(guān)系密切。WHO(2013版)軟組織與骨腫瘤新分類將SRMS與spindlecellRMS同時歸于RMS新亞型,命名為梭形細胞/硬化性橫紋肌肉瘤(spindlecell/sclerosingrhabdomyosarcoma,spindlecell/sclerosingRMS),但仍有一些疾病分類學的不確定性。新分類認為spindlecellRMS可伴局灶或全部的硬化性間質(zhì),當硬化性間質(zhì)廣泛時即為SRMS。最近本科室在外檢工作中遇見1例SRMS,結(jié)合文獻探討其臨床病理學特征及鑒別診斷,以期提高對該腫瘤的認識。1材料和方法1.1腫瘤組織病理學檢查患者女性,27歲。4個月前出現(xiàn)左耳后區(qū)夜間持續(xù)性疼痛,當?shù)蒯t(yī)院診斷為齲齒,給予消炎、拔牙處理后,癥狀無改善。1個月前左側(cè)顳部腫脹,頭顱MRI示:左側(cè)顳窩、顳下窩及翼顎窩占位,考慮良性腫瘤,血管瘤可能,低度惡性腫瘤待排除(圖1)。體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)顳區(qū)4cm×3cm大小腫塊,邊界尚清,壓痛,不易推動,張口輕度受限。術(shù)中送檢部分腫瘤組織行冷凍切片病理檢查,診斷:(左顳部)惡性腫瘤。遂行左側(cè)顱底腫瘤切除、左下頜骨部分切除、左上頜骨部分切除及左顴弓部分切除,術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶位于翼頜間隙、顳下窩及顳間隙內(nèi),腫瘤界限尚清。腫塊周圍及頸部均未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。1.2蛋白/cd7、c7、calp1、cd3、kfap、cd45、k-1、cd國內(nèi)手術(shù)切除標本經(jīng)10%中性福爾馬林固定,石蠟包埋,常規(guī)切片、HE染色。免疫組化染色采用EnVision法。一抗CK(AE1/AE3)、vimentin(V9)、S-100蛋白(4C4.9)、BCL-2(8C8)、CD57(NK1)、CD117(2E4)、DOG-1(SP31)、SMA(1A4)、MyoD1(5.8A)、desmin(D33)、CD34(QBEnd10)、CD99(O13)、calponin(CALP)、CD23(1B12)、EMA(E29)、p63(4A4)、GFAP(GA-5)、CD45(PD7126+2B11),均購自福州邁新公司。2結(jié)果2.1灰紅組織的檢測術(shù)中送檢冷凍組織為一枚灰白、灰黃結(jié)節(jié),大小3.5cm×2.0cm×1.5cm,切面灰白色,質(zhì)硬,無明顯出血、壞死。常規(guī)標本送檢灰紅組織一塊,大小6.5cm×4.5cm×4cm,切面見一腫塊,長徑2.8cm,灰白色,質(zhì)硬,分葉狀;另送檢兩塊骨組織,未見腫瘤侵犯。2.2細胞培養(yǎng)及組織瘤細胞小至中等大小,核深染,染色質(zhì)呈顆粒狀,核仁不明顯,胞質(zhì)淡嗜酸,排列成束狀、假血管樣(圖2)、條索狀(圖3)及假腺樣。局灶區(qū)域瘤細胞胞質(zhì)空淡,排列成微腺泡,似軟骨樣細胞,“球拍樣”橫紋肌母細胞散在分布于腫瘤之間,可見橫紋。間質(zhì)顯著透明變性,部分區(qū)域似骨樣組織;周邊部分瘤細胞呈圓形、卵圓形及梭形,核大,染色質(zhì)呈空泡狀,排列成束狀,為梭形細胞橫紋肌肉瘤成分,間質(zhì)明顯透明變性,與SRMS相互移行。2.3蛋白/cd65瘤細胞彌漫表達MyoD1(圖4)及vimentin,局灶表達desmin(圖5),其余CK、S-100蛋白、BCL-2、CD57、CD117、DOG-1、SMA、CD34、CD99、calponin、CD23、EMA、p63、GFAP、CD45等均陰性。2.4病理診斷2.5術(shù)后護理3討論3.1頭頸部部位分布SRMS發(fā)病年齡分布廣泛,3個月~79歲,男女比為4∶3,主要發(fā)生在頭頸部,其次為四肢深部軟組織,其余發(fā)生部位包括骶骨、陰囊、會陰、腹部、腹膜后。臨床主要表現(xiàn)為無痛性腫塊,可伴局部壓迫癥狀。3.2組織病理學的特點3.3胞質(zhì)及分布Croes等檢測1例SRMS發(fā)現(xiàn)瘤細胞呈梭形,細胞外基質(zhì)為致密膠原細絲,瘤細胞核似雪茄,染色質(zhì)位于周邊,胞質(zhì)內(nèi)含有糖原及排列紊亂的肌絲及明確的Z帶,提示橫紋肌分化。3.4pax3/7-fkhs基因融合的篩選SRMS具有多個染色體獲得或丟失,絕大多數(shù)無腺泡狀橫紋肌肉瘤(alveolarrhabdomyosarcoma,ARMS)的特異性遺傳學異常:PAX3/7-FKHR基因融合,僅Chiles等報道1例發(fā)現(xiàn)PAX3-FKHR基因融合。3.5arms的染色體畸變SRMS因具有顯著的硬化性間質(zhì),瘤細胞排列成假血管樣、微腺泡、束狀、條索狀及篩狀等特點,需與下列腫瘤進行鑒別。(1)ARMS:雖然SRMS含有微腺泡結(jié)構(gòu),與ARMS相似,但SRMS與ARMS有較多不同。SRMS可見帶狀橫紋肌母細胞常與spindlecellRMS共存,SRMS雖具有微腺泡狀結(jié)構(gòu)但無ARMS中腺泡間的纖維血管性間隔及花環(huán)狀多核巨細胞。ARMS免疫組化標記MyoD1、desmin及myogenin均彌漫強陽性,而SRMS僅MyoD1強陽性,desmin與myogenin局灶陽性。文獻報道細胞遺傳學檢測僅1例SRMS顯示ARMS的特征性染色體異位(PAX3-FKHR),而絕大多數(shù)均無此異常。(2)硬化性骨肉瘤:間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)顯著鈣化及骨母細胞,常與其他骨肉瘤并存。SMRS僅間質(zhì)顯著透明變性,而無花邊樣成骨及其他骨肉瘤成分,免疫表型MyoD1陽性與之不同。(3)骨外黏液性軟骨肉瘤:嗜酸性細胞排列成條索樣,與SRMS相似,但無顯著透明變性基質(zhì)及高度惡性的小圓細胞,且瘤細胞不表達橫紋肌標志物MyoD1、myogenin等與SRMS不同。(4)間葉性軟骨肉瘤:顯示混合原始小圓細胞成分伴有分化良好的軟骨,及分支狀血管。SRMS中兩者均無,且SRMS含有顯著透明變性間質(zhì)、表達MyoD1等與其不同。(5)硬化性上皮樣纖維肉瘤(sclerosingepithelioidfibrosarcoma,SEF):SEF具有顯著的玻璃樣變性間質(zhì),有時可向骨或軟骨樣分化,瘤細胞圓形或短梭形,排列成巢狀、條索狀,核分裂象一般很少見,但偶爾可出現(xiàn)大片壞死,壞死周圍細胞核深染,核分裂象多見,這些特點與SRMS相似。然而SEF局部有典型纖維肉瘤區(qū)域,相似于低級別纖維黏液樣肉瘤;而SRMS則無纖維肉瘤樣區(qū)域,核分裂象多見,常>15個/10HPF。另外二者免疫標志物表達不同,雖然SEF可向纖維和神經(jīng)鞘膜方向分化,表達CD99、NSE等,但無desmin、MyoD1等標志物的表達。(6)血管肉瘤:SRMS可出現(xiàn)假血管樣結(jié)構(gòu),內(nèi)襯非典型細胞,類似于血管肉瘤,但SRMS瘤細胞常呈巢狀,出現(xiàn)橫紋肌母細胞,且缺乏彌漫血管管道結(jié)構(gòu)浸潤周圍組織,免疫表型CD31及CD34陰性可與血管肉瘤鑒別。(7)浸潤性癌:SRMS瘤細胞常呈單行排列在硬化性間質(zhì)中,相似于浸潤性癌,但免疫標記瘤細胞表達MyoD1、desmin等,不表達上皮標志物可資鑒別。3.6srms及spindlecdms大部分SRMS患者接受手術(shù)及術(shù)后輔助化療或放療,約半數(shù)出現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移。Sakayama等報道1例SRMS,患者接受化療、手術(shù)及干細胞移植治療,術(shù)后無瘤生存12年,提示可能多種治療方案聯(lián)合運用對SRMS有較好的效果,鑒于僅1例報道,尚需進一步積累資料證實。本例術(shù)后輔助化療及放療,隨訪12個月未出現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移,鑒于隨訪時間尚短,有待進一步觀察。(左顳部)SRMS。眼觀:SRMS多呈結(jié)節(jié)狀,邊界常不清,長徑1.0~11.8cm,切面灰白色,可伴出血、壞死。鏡檢:SRMS區(qū)域間質(zhì)豐富,顯著透明變性,似骨樣或軟骨樣基質(zhì)。瘤細胞核染色質(zhì)豐富,顆粒狀,含有一個或多個小核仁,胞質(zhì)少、淡嗜酸,邊界不清。瘤細胞排列成束狀、條索狀、實性梁狀、小巢狀、微腺泡、假血管樣及篩狀,有報道可含有“球拍樣”橫紋肌母細胞[1,2,4,8,9,12,13,14],但無“花環(huán)狀”多核細胞。SpindlecellRMS區(qū)域瘤細胞呈梭形,核圓形、卵圓形至梭形,空泡狀,核仁不明顯,胞質(zhì)豐富,淡嗜酸,