肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉管理

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉2023最新整理收集do

somethingCONTENTS肩袖撕裂的分類和手術(shù)方式01.肩部區(qū)域的神經(jīng)分布02.肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的特點(diǎn)03.全麻沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡相關(guān)并發(fā)癥04.術(shù)后管理05.肩袖損傷的分類Neer將肩袖損傷分為三度：I度為肩袖組織出血、水腫II度為肩袖纖維化III度為肩袖裂傷Ellman將肩袖部分裂傷分為三類：滑囊側(cè)部分裂傷肌腱內(nèi)撕裂關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂肩峰下入路崗上肌入路關(guān)節(jié)窩中間入路后部入路前部入路前上入路肩關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)入路肩部區(qū)域的神經(jīng)分配1、支配肩部皮膚感覺的神經(jīng)主要有：分布于肩鎖關(guān)節(jié)頂部的頸叢分支﹣﹣鎖骨上神經(jīng)（C3-4）和分布于三角肌區(qū)及上臂上1/3外側(cè)面的腋神經(jīng)（C5-6）的分支﹣-﹣臂外側(cè)上皮神經(jīng)（C5-6)。2、支配肩關(guān)節(jié)周圍肌群的神經(jīng)均來自臂從神經(jīng)，主要有支配岡上肌及岡下肌的肩胛上神經(jīng)（C4-6)，支配大圓肌和肩胛下肌的肩胛下神經(jīng)（C5-6)，支配小圓肌和三角肌的腋神經(jīng)（C5-6)。3、肩胛上神經(jīng)（C4-6）還支配肩鎖關(guān)節(jié)及部分盂肱關(guān)節(jié)的感覺；腋神經(jīng)（C5-6)支配關(guān)節(jié)囊下部及盂肱關(guān)節(jié)的感覺。優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單、術(shù)后鎮(zhèn)痛完善，有利于術(shù)后早期活動(dòng)。缺點(diǎn)：氣道得不到有效的保護(hù)、舒適度不好單純神經(jīng)阻滯氣道安全和更舒適的麻醉過程主流的麻醉方式：全麻聯(lián)合神經(jīng)阻滯，提供良好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，加速康復(fù)。全身麻醉肩關(guān)節(jié)鏡的麻醉方式肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的特點(diǎn)為減少術(shù)中出血及提高術(shù)野的清晰度，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要行控制性降壓。控制性降壓肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不能應(yīng)用止血帶，為減少手術(shù)野出血，經(jīng)常進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)持續(xù)沖洗。關(guān)節(jié)腔沖洗側(cè)臥位和沙灘椅位手術(shù)體位01020304更直觀的視野：患者上半身趨近于直立位，能讓手術(shù)者輕易地判斷肩關(guān)節(jié)內(nèi)部與外部的解剖結(jié)構(gòu)。方便中轉(zhuǎn)開放手術(shù)更廣泛的術(shù)中肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少術(shù)中出血：豎直的上半身使肩部高于心臟，讓肩部周圍血管的平均動(dòng)脈壓減小，從而控制術(shù)中出血。沙灘椅位的優(yōu)勢(shì)沙灘椅位體位擺放相關(guān)并發(fā)癥肩關(guān)節(jié)鏡通路相關(guān)神經(jīng)損傷腦缺血性損傷氣體進(jìn)入術(shù)區(qū)引起的相關(guān)并發(fā)癥大量關(guān)節(jié)腔沖洗液外滲導(dǎo)致的氣管受壓，上呼吸道梗阻沖洗液中腎上腺素異常吸收入血造成的心律失常全麻沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡相關(guān)并發(fā)癥若頭部的擺放、固定欠佳，未處于人體中立位，術(shù)中肩關(guān)節(jié)的牽拉可致頭頸部向一側(cè)偏斜或旋轉(zhuǎn)，造成頭頸部周圍神經(jīng)損傷沙灘椅位體位擺放相關(guān)并發(fā)癥若頸部呈過屈固定，此時(shí)椎動(dòng)脈血供可受到影響，導(dǎo)致頸脊髓、腦部缺血，頸部過屈會(huì)減弱脊髓血供的自體調(diào)節(jié)功能，從而增大脊髓梗死的風(fēng)險(xiǎn)。肩關(guān)節(jié)鏡通路相關(guān)神經(jīng)損傷肩關(guān)節(jié)通路周圍存在大量神經(jīng)，加大了其術(shù)中醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。其中，腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)、肌皮神經(jīng)最易受到直接損傷。腦缺血事件：腦部基線血壓水平降低20％并持續(xù)15秒以上。對(duì)于行無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的全麻病人，仰臥位上肢動(dòng)脈壓力可以反映頸動(dòng)脈內(nèi)壓力，沙灘椅位時(shí)袖帶通常放置于上臂平行于心臟處，顯示的血壓大于腦部灌注壓，麻醉醫(yī)生若錯(cuò)誤地將其作為腦部灌注壓，控制性降壓則會(huì)使腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。腦缺血性損傷沙灘椅位不適當(dāng)?shù)目刂菩越祲海碁┮挝粚?duì)循環(huán)的影響B(tài)ezold-Jarisch反射（BJR）反射沙灘椅位回心血量降低圍術(shù)期禁食禁飲導(dǎo)致相對(duì)低血容量狀態(tài)心室收縮亢進(jìn)心室內(nèi)機(jī)械壓力感受器（C纖維）受刺激交感功能減退和迷走神經(jīng)張力增加心動(dòng)過緩和低血壓↓↓↓↓↓010203預(yù)先給予一定的容量補(bǔ)充預(yù)防給予β受體阻滯劑預(yù)防使用抗膽堿藥在容量減少的早期、心肌收縮力增強(qiáng)及心率増加期間，阻滯β受體可防止因心室收縮增強(qiáng)導(dǎo)致的心室內(nèi)機(jī)械壓力感受器受刺激，從而阻滯BJR的發(fā)生。沙灘椅位對(duì)循環(huán)的影響預(yù)防措施肩關(guān)節(jié)鏡中的控制性降壓圍術(shù)期低血壓不但可能直接造成缺血性腦卒中，而且在發(fā)生腦栓塞性腦卒中患者中，可能造成腦梗死范圍擴(kuò)大。沙灘椅位腦部靜水壓低于心臟水平，此時(shí)再聯(lián)合應(yīng)用控制性降壓，可能導(dǎo)致腦供血不足。在沙灘椅位進(jìn)行肩部手術(shù)時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎實(shí)施控制性降壓技術(shù)，尤其對(duì)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較高者。肩關(guān)節(jié)鏡中的控制性降壓術(shù)前評(píng)估：腦卒中高?；颊撸瑖g(shù)期再發(fā)腦梗風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，建議行雙側(cè)頸動(dòng)脈超聲檢查，評(píng)估頸動(dòng)脈情況，避免圍術(shù)期頸動(dòng)脈斑塊脫落發(fā)生腦梗死，同時(shí)判斷頸動(dòng)脈狹窄程度，評(píng)估能否耐受腦灌注壓降低。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，了解真實(shí)血壓值，評(píng)估可以耐受的降壓范圍。沙灘椅位對(duì)腦血供和氧供的影響患者的體位由仰臥位變?yōu)樽?，血流?dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生明顯變化。清醒受試者中，坐位時(shí)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，增加全身血管阻力（30-40%）及全身血壓（10-15%)，增加CO(15-20%),全身麻醉下，與清醒狀態(tài)相比，壓力感受器遲鈍，全身血管阻力降低，平均動(dòng)脈壓降低，CO明顯減少。全身麻醉下坐位接受手術(shù)，術(shù)中低血壓的發(fā)生率更高（12-32%)。沙灘椅位對(duì)腦血供和氧供的影響迄今為止報(bào)道的腦血管意外事件最常見的原因是術(shù)中低血壓繼發(fā)的腦灌注不足。

Villevieille報(bào)道了3例沙灘椅位的肩關(guān)節(jié)手術(shù)發(fā)生了腦卒中。有學(xué)者認(rèn)為，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，沙灘椅位45-90度角時(shí)進(jìn)行控制性降壓易引起腦卒中。SBP≥90mmHg及收縮壓、平均動(dòng)脈壓不小于基礎(chǔ)值的80%。在側(cè)臥位下行肩關(guān)節(jié)手術(shù)可減少腦灌注不足的發(fā)生。沙灘椅位對(duì)腦血供和氧供的影響頸內(nèi)靜脈氧飽和度（Sj02）或腦氧飽和度rSO2，監(jiān)測(cè)在此類患者中有積極的意義。研究顯示肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)沙灘椅位是頸內(nèi)靜脈氧飽和度（Sj02)下降的直接相關(guān)因素。Sj02的下降和術(shù)后中樞神經(jīng)并發(fā)癥的關(guān)系如何并不清楚。Sj02低于50％被認(rèn)為可能出現(xiàn)低灌注，低于40％被認(rèn)為患者可能出現(xiàn)腦缺血。沙灘椅位對(duì)腦血供和氧供的影響麻醉后腦氧升高沙灘椅位后腦氧降低腦氧左右兩側(cè)不同全身麻醉下接受肩關(guān)節(jié)手術(shù)，沙灘椅位聯(lián)合控制性降壓可顯著降低腦氧飽和度。沙灘椅位的腦保護(hù)措施血壓監(jiān)測(cè)的零點(diǎn)位置：外耳道（監(jiān)測(cè)腦灌注壓）建議動(dòng)脈直接測(cè)壓血，血壓降至基礎(chǔ)值的80%以下，應(yīng)升壓處理。高風(fēng)險(xiǎn)的患者，控制性降壓不能低于某一安全值預(yù)先給予一定的容量補(bǔ)充及預(yù)防性使用抗膽堿藥以減少BJR的發(fā)生。進(jìn)行腦血流灌注監(jiān)測(cè)、腦氧代謝監(jiān)測(cè)或腦功能監(jiān)測(cè)，包括腦血流監(jiān)測(cè)、腦氧飽和度監(jiān)測(cè)、經(jīng)顱誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)、腦電監(jiān)測(cè)等氣體進(jìn)入術(shù)區(qū)引起的相關(guān)并發(fā)癥沙灘椅位情況下，肩關(guān)節(jié)位置的靜脈壓力要低于右心房，而關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力要遠(yuǎn)高于靜脈壓力。因此，注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)的氣體容易經(jīng)靜脈形成氣栓，如果手術(shù)選擇氣體充入關(guān)節(jié)腔，麻醉醫(yī)師應(yīng)警惕發(fā)生氣栓的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防：為預(yù)防靜脈氣栓發(fā)生，應(yīng)避免應(yīng)用氣體擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊，應(yīng)用沖洗液進(jìn)行持續(xù)沖洗。關(guān)節(jié)腔沖洗對(duì)患者的影響關(guān)節(jié)腔是密閉腔隙，肩峰下非密閉腔隙，壓力過高時(shí)，沖洗液容易滲透到組織疏松薄弱的頸部和胸壁頸部和胸壁液體蓄積頸部和肩部及胸壁明顯水腫氣管旁間隙水腫、氣管受壓雙側(cè)頸部水腫壓迫頸外靜脈，靜脈回流受阻，口咽喉水腫呼吸道梗阻↓↓↓↓↓↓關(guān)節(jié)腔沖洗對(duì)患者的影響Venkat等報(bào)道全麻氣管插管下手術(shù)完畢后患者呼吸恢復(fù)，拔出氣管導(dǎo)管之后再發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸窘迫時(shí)，才注意到咽喉水腫、氣管黏膜水腫，不得已再次進(jìn)行氣管插管。因此，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)沖洗液外滲造成的局部水腫可能嚴(yán)重威脅患者呼吸道通暢，麻醉管理中應(yīng)高度警惕。預(yù)防和處理：①在單純臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，應(yīng)該與患者密切溝通，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上呼吸道異常，盡早通知手術(shù)醫(yī)師，終止關(guān)節(jié)腔沖洗，調(diào)整手術(shù)體位，必要時(shí)改變麻醉方式，進(jìn)行全麻氣管插管。②氣管插管全身麻醉時(shí)，手術(shù)結(jié)束后應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者上呼吸道情況，適當(dāng)選擇拔管時(shí)機(jī)。腎上腺素吸收入血導(dǎo)致的心律失常腎上腺素在關(guān)節(jié)沖洗液中沒有充分混勻，可能會(huì)導(dǎo)致腎上腺素大劑量快速進(jìn)入體內(nèi)，誘發(fā)快速型室性心律失常。臨床應(yīng)用1mg/3L的含腎上腺素生理鹽水作為沖洗液，但為預(yù)防腎上腺素吸收導(dǎo)致的心律失常，在臨床上應(yīng)該注重細(xì)節(jié)，充分混勻關(guān)節(jié)沖洗液。肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后管理拔出氣管導(dǎo)