Ⅳ期原發(fā)性肺癌中國(guó)治療指南

Ⅳ期原發(fā)性肺癌中國(guó)治療指南(中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤醫(yī)師分會(huì)中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)腫瘤內(nèi)科分會(huì))原發(fā)性肺癌（以下簡(jiǎn)稱肺癌）是中國(guó)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。由于侵襲性高，且缺乏有效的早期發(fā)現(xiàn)手段，導(dǎo)致中國(guó)大部分肺癌患者就診時(shí)已是Ⅳ期。因此，Ⅳ期患者的治療是肺癌治療體系的重要組成部分，也是近年來(lái)肺癌治療領(lǐng)域研究進(jìn)展最多的部分。Ⅳ期肺癌患者可出現(xiàn)刺激性干咳、咯血、胸痛、發(fā)熱和氣促等。當(dāng)腫瘤在胸內(nèi)蔓延侵及周圍組織時(shí)，可導(dǎo)致喉返神經(jīng)壓迫、上腔靜脈阻塞綜合征、等病理性改變導(dǎo)致的臨床癥狀。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至腦、骨、肝、腎上腺及其他器官時(shí)，可引起相應(yīng)器官轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)。概念與定義（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.一般檢查血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、心肌標(biāo)志物檢查。2.腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原、糖類抗原（CA）125、CA153、細(xì)胞角蛋白片段19和鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原等。3.血清表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）基因突變檢測(cè)與腫瘤組織比較，循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）中EGFR基因突變檢測(cè)具有高度特異性。（二）影像檢查X線胸片、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、超聲、核素顯像和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET-CT）等。檢查（三）內(nèi)窺鏡檢查支氣管鏡檢查、經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA)、超聲支氣管鏡引導(dǎo)的TBNA等。（四）重要臟器功能檢查（1）骨髓造血功能

。（2）心臟功能

。（3）肺臟功能

。（4）肝腎功能

。（5）內(nèi)分泌功能。檢查（五）其他檢查技術(shù)痰和肺泡灌洗液及漿膜腔積液細(xì)胞學(xué)檢查、經(jīng)胸壁肺內(nèi)腫物及縱隔腫瘤穿刺針吸活檢術(shù)、胸腔穿刺術(shù)等。檢查（一）標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)使用4%甲醛固定液，常溫固定。（二）標(biāo)本大體描述及取材要求活檢標(biāo)本核對(duì)無(wú)誤后將送檢組織全部取材。（三）組織病理診斷小的組織標(biāo)本用于肺癌病理診斷主要解決有無(wú)腫瘤及腫瘤類型，對(duì)于形態(tài)不典型的病例或晚期不能手術(shù)的患者，病理診斷需結(jié)合免疫組化染色盡可能進(jìn)行亞型分類，盡量避免使用非小細(xì)胞肺癌-非特殊類型的診斷。病理診斷（六）免疫組化和特殊染色腺癌與鱗狀細(xì)胞癌鑒別的免疫組化標(biāo)志物宜選用TTF-1、Napsin-A、P40和CK5/6；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)志物宜選用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1，細(xì)胞內(nèi)黏液物質(zhì)的鑒別宜進(jìn)行黏卡、AB-PAS特殊染色。（七）分子病理檢測(cè)對(duì)于Ⅳ期NSCLC中的肺腺癌或含腺癌成分的其他類型肺癌，應(yīng)在診斷的同時(shí)常規(guī)進(jìn)行EGFR基因突變檢測(cè)、ALK融合基因檢測(cè)、ROS1融合基因檢測(cè)、BRAF基因突變檢測(cè)、KRAS基因突變檢測(cè)、NTRK融合基因檢測(cè)、PD-L1表達(dá)檢測(cè)。病理診斷（一）治療原則全身治療為主。（二）內(nèi)科治療1.Ⅳ期、廣泛期NSCLC化療。2.抗血管生成藥物治療（1）重組人血管內(nèi)皮抑素。（2）貝伐珠單抗。治療（3）安羅替尼3.EGFR-TKIsEGFR基因是目前肺癌研究最充分的分子靶點(diǎn)4.ALK-TKIsALK融合基因是肺癌的另一個(gè)重要治療靶點(diǎn)5.免疫治療免疫檢查點(diǎn)抑制劑改變了Ⅳ期NSCLC的治療格局，多個(gè)PD-1/PD-L1抑制劑獲批用于驅(qū)動(dòng)基因陰性晚期NSCLC的一線、二線治療。治療（三）外科治療（四）放射治療Ⅳ期肺癌放射治療主要包括姑息性放療、預(yù)防性放療和潛在根治性放療等。（五）支持和姑息治療支持和姑息治療的目的是緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質(zhì)量、提高抗腫瘤治療的耐受性并延長(zhǎng)生存期。所有肺癌患者都應(yīng)全程接受姑息醫(yī)學(xué)的癥狀篩查、評(píng)估和治療。篩查的癥狀既包括疼痛、呼吸困難和乏力等常見(jiàn)軀體癥狀，也應(yīng)包括睡眠障礙和焦慮抑郁等心理問(wèn)題。治療1.腦轉(zhuǎn)移的治療（1）手術(shù)治療：手術(shù)切除適用于下列患者：顱內(nèi)為孤立性病灶或相互靠近的多個(gè)病灶；病灶位置較表淺、位于非重要功能區(qū)；患者全身狀態(tài)良好；肺部病灶控制良好，無(wú)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。（2）放射治療：WBRT可以緩解Ⅳ期肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，改善腫瘤局部控制情況。SRS適用于轉(zhuǎn)移瘤直徑<3cm、數(shù)目相對(duì)較少、位置較深以及全身情況差不適合手術(shù)的患者，可與WBRT聯(lián)合應(yīng)用。（3）化療：化療是肺癌腦轉(zhuǎn)移不可或缺的治療手段。以鉑類藥物為基礎(chǔ)，聯(lián)合培美曲塞、長(zhǎng)春瑞濱等藥物可給NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者帶來(lái)生存獲益。（4）分子靶向治療。主要特殊轉(zhuǎn)移部位的治療2.骨轉(zhuǎn)移的治療（1）放射治療：放射治療能夠減輕或消除骨痛癥狀、預(yù)防病理性骨折和脊髓壓迫的發(fā)生，緩解脊髓壓迫癥狀并改善患者生活質(zhì)量。（2）手術(shù)治療：手術(shù)可緩解肺癌患者骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛，防止或固定骨折，恢復(fù)或維持肢體的運(yùn)動(dòng)功能，減少或避免運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能受損或脊髓壓迫癥所引發(fā)的并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。對(duì)于