手術(shù)室不良事件實(shí)例分析

手術(shù)室不良事件實(shí)例分析手術(shù)室是醫(yī)院實(shí)施手術(shù)和搶救病人的重要科室，是保證患者生命安全以取得手術(shù)成功的重要工作部門，手術(shù)室護(hù)理與病人的生命安全息息相關(guān)，在手術(shù)室護(hù)理工作實(shí)踐中，任何的疏忽都可能造成病人的死亡、殘疾、組織器官損傷等嚴(yán)重后果，給患者帶來身心方面的痛苦，甚至造成死亡。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的統(tǒng)計(jì)顯示：在發(fā)達(dá)國(guó)家中，接受外科手術(shù)治療后導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的患者比例為3%～17%，住院患者手術(shù)期間的死亡率為0.4%～0.8%，而在發(fā)展中國(guó)家，大手術(shù)死亡率約為10%。這些并發(fā)癥危害患者安全，增加衛(wèi)生系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，而通常情況下，其中很多問題是可以預(yù)防的。下面小編搜集了網(wǎng)絡(luò)上發(fā)生的一些在手術(shù)室不良事件真實(shí)案例、原因分析及防范措施進(jìn)行匯總，希望手術(shù)室同仁能引以為戒，吸取其中經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，預(yù)防避免護(hù)理不良事件發(fā)生。開錯(cuò)手術(shù)部位案例1：患者XX,11月16日住進(jìn)某市第一人民醫(yī)院，被診斷左側(cè)腹股溝有疝氣，協(xié)議進(jìn)行手術(shù)治療。18日上午，該院醫(yī)生胡某對(duì)患者進(jìn)行了疝氣手術(shù)。由于打了麻醉藥，手術(shù)當(dāng)天患者未覺異常。次日早上，主刀醫(yī)生告知，她右側(cè)腹股溝也有疝氣，這次手術(shù)做的不是左側(cè)而是右側(cè)。原因分析：接病人未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，特別是病人術(shù)前緊張及應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后或?yàn)槊@啞人、小兒、昏迷病人，不能正確回答問題，對(duì)胸腔、腦、腎、頸及上下肢體對(duì)稱器官、斜疝等極易開錯(cuò)手術(shù)部位，應(yīng)標(biāo)識(shí)手術(shù)部位。防范措施：應(yīng)認(rèn)真做好“三查七對(duì)”工作。①入室前查：接病人時(shí)根據(jù)手術(shù)通知單認(rèn)真查對(duì)；入室后查：巡回護(hù)士拿病歷仔細(xì)核對(duì)；麻醉前查：巡回護(hù)士同麻醉師拿病歷仔細(xì)核對(duì)病人及手術(shù)部位；安置體位前查：由巡回護(hù)士同手術(shù)醫(yī)生再次確認(rèn)病人并在手術(shù)部位做標(biāo)記；消毒皮膚前查：由手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)病人及手術(shù)部位無誤。②應(yīng)核對(duì)病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)間號(hào)。器械、物品清點(diǎn)有誤，異物遺留病人體內(nèi)案例1：向某到某醫(yī)院待產(chǎn)。醫(yī)院對(duì)其行剖宮產(chǎn)手術(shù)。手術(shù)過程中，發(fā)生大出血，醫(yī)院便行子宮次切除術(shù)。此后，向自感腹部疼痛，經(jīng)治療仍不見好轉(zhuǎn)，后經(jīng)另一醫(yī)院剖腹探查，發(fā)現(xiàn)在剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)遺留一鹽水墊。原因分析：術(shù)前、關(guān)閉體腔傷口前后器械、物品有誤，操作不當(dāng)縫針彈出、方向不明尋找困難，器械完整性被疏忽，配件短缺或術(shù)前疏忽檢查，導(dǎo)致心中無數(shù)，術(shù)中物品保護(hù)不當(dāng)，尋找困難延誤手術(shù)。防范措施：（1）加強(qiáng)責(zé)任心：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后與巡回護(hù)士、第二助手嚴(yán)格清點(diǎn)手術(shù)器械、紗布、縫針，尤其在搶救病人過程中，出血較多等情況下，洗手護(hù)士更應(yīng)該管理好臺(tái)上一切物品，做到心中有數(shù)，忙而不亂，按原則去做，臺(tái)上一切物品，沒經(jīng)洗手護(hù)士與巡回護(hù)士同意，不得外借。（2）加強(qiáng)三基培訓(xùn)：掌握各項(xiàng)操作要領(lǐng)，以防發(fā)生由于手術(shù)技術(shù)不過關(guān)而造成的失誤。（3）加強(qiáng)思想教育，對(duì)工作要有積極認(rèn)真的態(tài)度。案例2：一例術(shù)前診斷急性、闌尾穿孔的病人，晚上入手術(shù)室行剖腹探查術(shù)。因?yàn)榭紤]是闌尾穿孔，所以洗手護(hù)士只安排實(shí)習(xí)同學(xué)上臺(tái)洗手，其間添加紗布5塊。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)為腸病變（克隆?。栊心c切除。于是巡回護(hù)士通知副班護(hù)士過來加班。副班護(hù)士上臺(tái)后又加5塊，加上原有的，臺(tái)上紗布總共為20塊。關(guān)腹前清點(diǎn)用物時(shí)發(fā)現(xiàn)一塊鹽水紗布上的紗帶不見了。醫(yī)生重新進(jìn)腹腔尋找，找了二次仍無結(jié)果，大家共同參與查找仍然未見紗帶，最后常規(guī)關(guān)腹，病人返回病房。討論：

1、紗帶可能在哪些環(huán)節(jié)丟失？2、配合過程中還應(yīng)該注意什么？3、可以采取哪些補(bǔ)救措施？教訓(xùn)：1.實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)上臺(tái)行洗手護(hù)士職責(zé)，必須有帶教老師的指導(dǎo)和監(jiān)督，這個(gè)案例中，無論實(shí)習(xí)同學(xué)有無過錯(cuò)，帶教老師都需負(fù)一定責(zé)任。2.有些崗位的執(zhí)業(yè)人員工作不負(fù)責(zé)任。分析那根紗帶遺留可能不在病人的腹腔內(nèi)，因?yàn)椤搬t(yī)生重新進(jìn)腹腔尋找，找了二次仍無結(jié)果”，這時(shí)的醫(yī)生的“尋找”應(yīng)該是非常認(rèn)真的，沒找著，說明不在腹腔內(nèi)?？赡苁菑S家的產(chǎn)品質(zhì)量有缺陷，紗帶開始就不在紗布上。但折疊紗布和打包的人卻沒有發(fā)現(xiàn)，且洗手巡回護(hù)士在清點(diǎn)用物時(shí)也沒發(fā)現(xiàn)就使這成了無頭案。3.如果病人知道這件事，肯定會(huì)向醫(yī)院索賠。一是身體的傷害：重進(jìn)腹腔尋找、耽誤關(guān)腹時(shí)間，這本身就是很嚴(yán)重的問題。二是病人知道后一定會(huì)有思想負(fù)擔(dān)，精神壓力會(huì)非常大。這個(gè)事故如果曝光，肯定會(huì)有不良后果。4.作為醫(yī)務(wù)工作者，我們知道，有很多醫(yī)療責(zé)任事故是院方瞞了下來的。如果實(shí)行治療過程公開的制度，我們將怎么樣對(duì)待工作？希望我們都能從中汲取教訓(xùn)。畢竟人權(quán)第一，健康第一，生命第一。5.對(duì)這類事件的處理，最好就是預(yù)防其發(fā)生，清點(diǎn)用物時(shí)仔細(xì)檢查有無紗布帶的缺無、松動(dòng)，上臺(tái)的物品，洗手護(hù)士要做到心中有數(shù)，取出腹腔時(shí)要及時(shí)檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。6.本案例中存在術(shù)中更換洗手護(hù)士的情況，實(shí)際工作中這種情況還比較普遍，例如人員的臨時(shí)調(diào)動(dòng)、術(shù)中的換飯等等，就存在了很多安全隱患，例如本案例中紗布交接存在的問題，使用中的紗布、腦棉等物品有時(shí)就不能詳細(xì)交接。所以對(duì)較大的手術(shù)、用物多且復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)避免洗手護(hù)士術(shù)中的跟換，對(duì)不可避免的跟換，必須嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)中的交接班制度，加強(qiáng)加班者和接班者的責(zé)任心，明確所承擔(dān)的責(zé)任，以避免不良事件的發(fā)生。案例3:一位下肢截肢的病人，醫(yī)生用線鋸截?cái)嗝劰呛?，骨髓腔出血?yán)重，醫(yī)生用一個(gè)棉球添塞住了骨髓腔，為的是減少手術(shù)中出血，然后進(jìn)行其他的操作，各部位清理完成，沖洗刀口，縫合，可是他們都忘記了那骨髓腔內(nèi)的棉球，手術(shù)順利完成，可是術(shù)后患者一直發(fā)燒，刀口愈合不良，找不出來原因，后來病人去了上級(jí)醫(yī)院，重新打開了刀口探察，發(fā)現(xiàn)了那個(gè)棉球，已經(jīng)幾個(gè)月過去了，一場(chǎng)醫(yī)療事故糾紛不可避免的發(fā)生了。討論：1.現(xiàn)在的手術(shù)中,哪些手術(shù)還使用碘伏棉球等消毒切口殘斷或使用紗球止血?2.使用的棉球或者紗球是否要清點(diǎn)數(shù)量?如果清點(diǎn),使用后的棉球污染,如何能清點(diǎn)清楚?3.手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)中應(yīng)如何防范發(fā)生類似的事情?教訓(xùn)：1.現(xiàn)在胃腸道手術(shù)中我們還是使用碘伏棉球消毒胃腸道切口殘端，一些耳鼻喉科的手術(shù)還使用紗球或棉球止血或擦拭血液。2.很多醫(yī)院使用的棉球沒有清點(diǎn)數(shù)量，現(xiàn)在只是強(qiáng)調(diào)洗手護(hù)士要督促醫(yī)生及時(shí)將用了的棉球交還護(hù)士，由護(hù)士扔進(jìn)污物盆里。3.手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)中重要的是加強(qiáng)責(zé)任心和防范意識(shí)，一個(gè)辦法是，每次提供一個(gè)消毒棉球時(shí)都用鉗子夾好，使用后連同鉗子一起歸還，盡量避免棉球單獨(dú)上臺(tái)，特別是體積比較小的消毒棉球，鉗子夾住比較醒目，不易遺忘。同時(shí)保證每次只上臺(tái)一個(gè)棉球，使用后更換。巡回護(hù)士也要及時(shí)提醒。4.一些醫(yī)院要求清點(diǎn)棉球，污染的棉球由巡回護(hù)士在臺(tái)下整理后清點(diǎn)，有效避免棉球的遺漏。案例4夜班來了一例剖腹探查病人，術(shù)中證實(shí)為乙狀結(jié)腸腫瘤，即行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)并常規(guī)放置皮管引流。引流放好后醫(yī)生要求馬上連接引流袋。當(dāng)時(shí)護(hù)士正在做關(guān)腹前清點(diǎn)工作，于是醫(yī)生直接從器械臺(tái)上拿走了引流袋連接引流管。護(hù)士在關(guān)腹后再次清點(diǎn)時(shí)，突然想起引流袋的帽子沒有取回，急問醫(yī)生。醫(yī)生說沒看見（合格的引流袋包裝，接頭處都有一個(gè)相連的蓋帽）。手術(shù)臺(tái)上尋找不到，只好重新探查腹腔，結(jié)果仍未找到。手術(shù)延遲了1個(gè)多小時(shí)，最后由醫(yī)生簽字關(guān)腹。討論：1.臨床工作中遇見醫(yī)生直接從器械臺(tái)上拿用物，你們?cè)趺磳?duì)待？2.醫(yī)生直接拿走手術(shù)用物，洗手護(hù)士沒有來得及查看及清點(diǎn)，責(zé)任怪誰？3.手術(shù)延誤1個(gè)多小時(shí)，應(yīng)該算差錯(cuò)嗎？這樣的差錯(cuò)歸護(hù)士是否合理？教訓(xùn)：1.醫(yī)生直接從器械臺(tái)上拿用物，護(hù)士應(yīng)提醒他們這樣做可能會(huì)造成清點(diǎn)時(shí)出錯(cuò)，直接讓他們拿回來。對(duì)于引流袋，都應(yīng)由洗手護(hù)士親自遞給醫(yī)生，如果當(dāng)時(shí)沒空給他們的話，會(huì)讓他們先用血管鉗夾閉，上面的小帽由洗手護(hù)士扔進(jìn)污物盆里或和巡回護(hù)士一起清點(diǎn)。如果當(dāng)時(shí)是在清點(diǎn)東西，可以清點(diǎn)完某一樣物品后馬上提供引流袋，再接著點(diǎn)其他的物品，不至讓醫(yī)生等太久。2.醫(yī)生直接拿走手術(shù)用物，洗手護(hù)士沒有來得及查看及清點(diǎn)，雙方都有責(zé)任，作為手術(shù)醫(yī)生，對(duì)于物品清點(diǎn)的重要性應(yīng)該有很清楚的意識(shí)，而洗手護(hù)士在手術(shù)臺(tái)上應(yīng)該盡量避免差錯(cuò)的發(fā)生.3.醫(yī)療差錯(cuò)事故處理辦法中規(guī)定，由于尋找手術(shù)物品影響手術(shù)進(jìn)行超過30分鐘者應(yīng)定為差錯(cuò)。如“物品在體內(nèi)找到主要責(zé)任由醫(yī)生承擔(dān)”，“物品在體外找到主要責(zé)任由護(hù)士承擔(dān)”。這明確表明了在手術(shù)物品管理中，醫(yī)生、護(hù)士的責(zé)任缺一不可，并且護(hù)士重點(diǎn)負(fù)責(zé)手術(shù)切口外的物品管理，醫(yī)生重點(diǎn)負(fù)責(zé)切口內(nèi)或體內(nèi)，確保填塞的手術(shù)用物如數(shù)取出。但在實(shí)際工作中，物品不齊往往認(rèn)為是護(hù)士的責(zé)任，清點(diǎn)物品是由巡回護(hù)士和洗手護(hù)士清點(diǎn)，忽略了手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)物品管理中的責(zé)任。本案例應(yīng)該算是差錯(cuò)，雖然責(zé)任歸護(hù)士不合理，但出了這種事，護(hù)士和醫(yī)生都應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。高頻電刀使用不當(dāng)造成病人身體受損案例：患者，女，12歲，在持續(xù)硬膜外麻醉下行左股部腫物切除術(shù)，術(shù)中，采用高質(zhì)量一次性黏貼負(fù)極板貼于左臀部，由于右上肢測(cè)血壓的袖帶有金屬類緊貼患者上肢，造成患者左臀部皮膚淺Ⅱ度灼傷：局部腫脹、水泡。原因分析：在手術(shù)過程中由于金屬物太小，自己想著也不會(huì)出現(xiàn)多大損傷，，沒在意，對(duì)高頻電刀的原理及注意事項(xiàng)掌握不夠，抱有僥幸心理，由于使用不當(dāng)導(dǎo)致病人觸電、電灼傷。防范措施：使用高頻電刀時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守電刀使用操作規(guī)程。使用前檢查電刀的安全性。使用電刀前取下病人身上的金屬飾品，用布?jí)|保護(hù)好病人的身體，防止病人的身體接觸到手術(shù)床的金屬處。電極板放置平坦，并充分緊密與病人皮膚接觸，固定與病人肌肉豐富處，一般先大腿、小腿或臀部。最好使用一次性電極板，在有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用。使用電刀時(shí)“輸出”旋鈕從“0”位逐漸開到適當(dāng)位置，停止使用時(shí)回歸“0”位。使用電刀時(shí)功率不要太大。腳踏板、電刀頭勿使其進(jìn)水，電極板勿放在可能被浸濕的部位，床單保持平坦干燥，以防觸電、燒傷。電刀頭不用時(shí)洗手護(hù)士把器放入安全套筒內(nèi)，如果沒有可以用20ml注射器套筒代替，以免燒傷病人。帶有心臟起搏儀的病人一般不得使用電刀。術(shù)中注意查看，以防電極板移動(dòng)燒傷病人，嚴(yán)格執(zhí)行床旁交班。定期對(duì)電刀進(jìn)行檢修，保證其安全運(yùn)轉(zhuǎn)。用藥錯(cuò)誤和輸錯(cuò)血案例：43歲的梁進(jìn)英來自甘肅康縣，去年年底，她因?qū)m頸癌晚期，在丈夫王映祥的陪同下，來到西安某院，做了檢查后，12月7日住院治療。2009年12月30日下午，醫(yī)院為梁進(jìn)英進(jìn)行了廣泛子宮切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)過程中，因失血過多，醫(yī)務(wù)人員給她掛上了200cc的血漿，開始輸血。

當(dāng)日下午1時(shí)50分，就在手術(shù)結(jié)束之際，醫(yī)生突然發(fā)現(xiàn)梁進(jìn)英有血尿跡象。“檢查發(fā)現(xiàn)本來是O型血的患者，因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員的疏忽，被錯(cuò)輸入了異型AB型血200cc原因分析：事故責(zé)任人是一名有著近5年的工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，手術(shù)過程中由于責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)事故。防范措施：術(shù)中用藥一定要標(biāo)志清楚，勿與麻醉藥品相混。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，巡回護(hù)士復(fù)述一遍，醫(yī)生或麻醉師認(rèn)可后方可使用并補(bǔ)充記錄。任何藥物應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。手術(shù)臺(tái)上用藥由洗手護(hù)士或手術(shù)醫(yī)生核對(duì)無誤后使用，臺(tái)上應(yīng)用2種以上藥物時(shí)應(yīng)做好標(biāo)記，嚴(yán)防用錯(cuò)。用過的藥瓶、安瓿瓶放在固定位置，手術(shù)結(jié)束病人安全返回病房后方可棄去。取血時(shí)1次只能取1個(gè)病人的血。取血時(shí)和輸血前需拿病歷、血型單、交叉配血單、血袋經(jīng)2名醫(yī)護(hù)人員（取血時(shí)由取血護(hù)士與血庫人員，輸血前由巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)生）認(rèn)真查對(duì)供血者與受血者的血型、采血日期、袋號(hào)，檢查血液有無變質(zhì)、凝血或溶血，血袋有無裂痕，無誤后方可輸入。輸血后再次核對(duì)，并觀察有無反應(yīng)。不同供血者，輸血期間應(yīng)用生理鹽水沖洗并更換輸血器。用過的血袋放置在4℃冰箱保留24h后毀形棄去。病理標(biāo)本遺失或混淆案例：患者劉某今日8:00在聯(lián)合麻下行全子宮切除術(shù)，患者王某于今日8:00在全麻下行膽囊切除術(shù)，手術(shù)同時(shí)結(jié)束，切下的病理標(biāo)本，洗手護(hù)士讓實(shí)習(xí)生裝袋并固定，由于實(shí)習(xí)生對(duì)病理標(biāo)本不熟悉，，誤將兩人的標(biāo)本裝錯(cuò)袋內(nèi)，送入病理科做出的結(jié)果與手術(shù)病人切下的標(biāo)本不符。原因分析：因手術(shù)快到下班時(shí)間，只想著手術(shù)趕快結(jié)束，切下的病理標(biāo)本沒及時(shí)裝袋，標(biāo)本袋也沒注明床號(hào)、姓名、標(biāo)本名稱、住院號(hào)，帶實(shí)習(xí)生時(shí)沒有做到放手不放眼，讓實(shí)習(xí)生單獨(dú)去操作。防范措施：（1）洗手護(hù)士在配合手術(shù)過程中，要集中精力，凡在手術(shù)患者體內(nèi)取下的組織，器官與患者疾病有關(guān)的物體、異物等均視為手術(shù)標(biāo)本，洗手護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)中妥善保管切下的標(biāo)本，術(shù)后與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)無誤后裝袋并固定，并檢查標(biāo)本袋姓名、標(biāo)本名稱、住院號(hào)是否齊全準(zhǔn)確，無誤后存放柜內(nèi)并做好登記，每日下午由洗手護(hù)士與病檢單和標(biāo)本袋上標(biāo)簽逐一核對(duì)無誤后及時(shí)送病理科。（2）帶教實(shí)習(xí)生時(shí)必須要有責(zé)任心，做到放手不放眼，實(shí)習(xí)生沒有單獨(dú)操作的權(quán)力。手術(shù)切口部位感染案例：某市立醫(yī)院違規(guī)和非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，為１０名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果１０名患者均出現(xiàn)感染情況，其中９人的單眼眼球被摘除。省衛(wèi)生廳經(jīng)初步調(diào)查認(rèn)為：這一事件是醫(yī)院管理混亂，與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法、違規(guī)合作，嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范并造成嚴(yán)重后果、社會(huì)影響極壞的醫(yī)源性感染事件。省衛(wèi)生廳已經(jīng)取消醫(yī)院二級(jí)甲等醫(yī)院稱號(hào)。原因分析：誤將2%戊二醛當(dāng)做20%戊二醛稀釋十倍后進(jìn)行器械物品浸泡消毒，從而造成手術(shù)切口部位感染。預(yù)防措施：手術(shù)室應(yīng)有嚴(yán)格的消毒隔離規(guī)范，檢查督導(dǎo)護(hù)士認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行，更換消毒液須經(jīng)器械科同意后科室組織統(tǒng)一培訓(xùn)，并進(jìn)行滅菌效果檢測(cè)合格后方可應(yīng)用。工作人員應(yīng)熟練掌握各種消毒液濃度和使用方法。氣壓止血帶使用不當(dāng)案例：一例三踝內(nèi)固定手術(shù)，使用氣壓止血帶。術(shù)中止血帶共使用3次。壓力均為80kpa。時(shí)間分別為60分鐘/60分鐘/30分鐘。充氣間隔時(shí)間分別為8分鐘、5分鐘。由于手術(shù)不順利，耗用時(shí)間較長(zhǎng)，巡回護(hù)士建議止血帶間隔15分鐘后充氣，沒有得到醫(yī)生同意。術(shù)后