危重患者護(hù)理常規(guī)

危重患者護(hù)理常規(guī)危重患者護(hù)理常規(guī)危重患者普通護(hù)理常規(guī)；1.按原發(fā)疾病護(hù)理常規(guī)護(hù)理；2.心理護(hù)理:具體訪(fǎng)談，介紹急救室環(huán)境、多個(gè)儀器；3.迎接安置患者，理解病情；4.按病情取臥位，查看患者皮膚；5.遵醫(yī)囑予以飲食；6.遵醫(yī)囑予以患者心電監(jiān)護(hù)，接多功效監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)；7.患者入室時(shí)測(cè)體溫1次，后來(lái)每日測(cè)體溫6次；8.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖等，及時(shí)；9.視患者病情予以鼻導(dǎo)管給氧，危重患者普通護(hù)理常規(guī)1.按原發(fā)疾病護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2.心理護(hù)理:具體訪(fǎng)談，介紹急救室環(huán)境、多個(gè)儀器的作用，以減少患者的恐懼感，去除心理負(fù)面影響，使患者在良好的心理狀態(tài)下接受治療。3.迎接安置患者，理解病情。手術(shù)患者則需理解術(shù)中狀況，填寫(xiě)危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單、患者家眷告知單、物品交接單。4.按病情取臥位，查看患者皮膚。置于氣墊床，翻身、拍背每2h進(jìn)行1次，昏迷患者進(jìn)行肢體活動(dòng)每日3一6次，床上擦浴每日1一2次，會(huì)陰擦洗每日2次，口腔護(hù)理每日2-3次。5.遵醫(yī)囑予以飲食。6.遵醫(yī)囑予以患者重癥監(jiān)護(hù)，接多功效監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、無(wú)創(chuàng)血壓、呼吸、血氧飽和度等，視病情設(shè)定監(jiān)測(cè)時(shí)間及報(bào)警上下限。嚴(yán)密觀察患者病情變化，每1h統(tǒng)計(jì)生命體征1次，急救患者隨時(shí)統(tǒng)計(jì)。觀察意識(shí)、瞳孔變化。保持多個(gè)引流管暢通，觀察引流物的色、量及性狀。精確統(tǒng)計(jì)24h出入量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并配合解決。做好護(hù)理統(tǒng)計(jì)，表格書(shū)寫(xiě)要清晰，描寫(xiě)對(duì)的，登記及時(shí)。7.患者入監(jiān)護(hù)室時(shí)測(cè)體溫1次，后來(lái)每日測(cè)體溫6次，體溫不升或高熱患者進(jìn)行體溫持續(xù)監(jiān)測(cè)。體溫不升者注意保暖，高熱者按其護(hù)理常規(guī)護(hù)理。8.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖、尿相對(duì)密度(尿比重)等，及時(shí)精確留取各項(xiàng)檢查標(biāo)本并追回檢查成果。9.視患者病情予以鼻導(dǎo)管給氧，必要時(shí)面罩加壓給氧或呼吸機(jī)輔助呼吸，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧濃度及流量，統(tǒng)計(jì)給氧方式及時(shí)間。激勵(lì)患者做深呼吸并協(xié)助其咳嗽排痰，必要時(shí)予以霧化吸人或氣道滴藥。10.保持各管道暢通，視患者病情調(diào)節(jié)輸液滴速，必要時(shí)使用輸液泵控制滴速。11.休克、昏迷、氣管切開(kāi)患者分別按其護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。12.做好晨晚間護(hù)理，必要時(shí)洗頭，每日更換床單，每2h翻身1次。13.熟悉慣用儀器，按正規(guī)操作，注意保養(yǎng)。14.皮膚的觀察及護(hù)理:(1)觀察皮膚，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮疹、靜脈炎、浮腫、脫水、壓痕、黃染、末梢循環(huán)衰竭等現(xiàn)象。(2)保持全身各部位皮膚清潔，對(duì)貼膠布部位的皮膚要隨時(shí)擦凈，揭取膠布時(shí)應(yīng)輕柔，避免損傷皮膚。(3)重癥患者定時(shí)翻身，變換體位，床墊應(yīng)平整、無(wú)碎屑，防止壓瘡發(fā)生。呼吸困難護(hù)理常規(guī)1.按呼吸系統(tǒng)疾病普通護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2．維持氣道暢通：指導(dǎo)患者做深呼吸，激勵(lì)和協(xié)助患者進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰。3．進(jìn)行霧化吸入，濕潤(rùn)呼吸道及稀釋痰液，必要時(shí)吸痰，及時(shí)去除呼吸道分泌物。4．遵醫(yī)囑予以消炎、化痰、平喘藥，嚴(yán)重呼吸困難患者要做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。5．氧療：根據(jù)呼吸困難的程度，予以不同的氧療辦法和濃度，必要時(shí)遵醫(yī)囑加用呼吸用藥和（或）使用人工呼吸機(jī)輔助呼吸，嚴(yán)密觀察用氧前后患者的病情變化。6．病情觀察：分析各項(xiàng)監(jiān)護(hù)參數(shù)，觀察缺氧改善狀況，及時(shí)調(diào)節(jié)。注意觀察患者神志、發(fā)紺程度、生命體征的變化，必要時(shí)統(tǒng)計(jì)出入液量。7．飲食護(hù)理：予以易消化的食物，防止便秘發(fā)生。嚴(yán)重呼吸困難患者予以流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，予以充足的熱量，維持水、電解質(zhì)平衡。8．心理護(hù)理：及時(shí)為患者提供支持與協(xié)助，解除患者的焦慮和恐懼情緒。教會(huì)患者有關(guān)疾病的自我保健知識(shí)。窒息護(hù)理常規(guī)1.盡快查找病因，保持呼吸道暢通。2.病情監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、脈搏、血壓、血?dú)夥治?、神志、瞳孔等，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，若患者出現(xiàn)胸悶、煩躁、發(fā)紺等立刻急救。3.快速建立靜脈通道，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度。4.做好氣管插管或氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。5.予以心理護(hù)理。6.防止并發(fā)癥。主動(dòng)防治低氧血癥、酸堿平衡失調(diào)、肺不張、肺水腫、肺部感染、急性呼吸衰竭、心肺驟停等并發(fā)癥的發(fā)生。心臟驟停護(hù)理常規(guī)1.按重癥監(jiān)護(hù)與原發(fā)疾病普通護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2.快速敏捷的配合急救：如胸外心臟按壓，體外除顫，口對(duì)口人工呼吸，氣管插管或氣管切開(kāi)，留置胃管、中心靜脈管及導(dǎo)尿管等。3.確保兩組靜脈輸液通路暢通，其中一組為上肢，用微泵調(diào)節(jié)輸液速度。及時(shí)、精確使用急救藥品，避免升壓藥或刺激性藥品外滲，酌情測(cè)量中心靜脈壓或行動(dòng)脈內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)。4.親密觀察患者病情變化（涉及意識(shí)、瞳孔、生命體征等）精確統(tǒng)計(jì)每小時(shí)出入量，測(cè)尿量、尿糖、尿相對(duì)密度每小時(shí)1次。5.在患者心臟按壓的同時(shí)，頭部置冰帽，全身大動(dòng)脈處置冰袋持續(xù)降溫并連續(xù)進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，必要時(shí)采用降溫毯降溫，使肛溫維持在320左右，以減少氧耗，減輕腦水腫。使用冰敷降溫時(shí)每30分鐘觀察并變換部位1次，以防凍傷。6.加強(qiáng)呼吸及呼吸道管理。⑴保持氣道暢通，定時(shí)濕化，氣道滴生理鹽水每小時(shí)1次，每次1-2ml；霧化吸入每日3次；隨時(shí)抽吸氣道及口腔分泌物，避免呼吸道阻塞，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。⑵親密觀察呼吸的節(jié)律、頻率及深度。⑶對(duì)的使用呼吸機(jī)，并按其監(jiān)護(hù)常規(guī)操作。7．遵醫(yī)囑補(bǔ)液、脫水、調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡及靜脈營(yíng)養(yǎng)。8.昏迷患者按其護(hù)理常規(guī)護(hù)理。休克護(hù)理常規(guī)1.按原發(fā)疾病普通護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2.患者取休克體位（頭部抬高100～200，下肢抬高200～300），保持環(huán)境安靜，避免不必要的搬動(dòng)。3.嚴(yán)密觀察患者生命體征及面色、意識(shí)、瞳孔等變化，精確統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量，必要時(shí)測(cè)每小時(shí)尿量、相對(duì)密度，酌情監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，防止腎衰竭。.4.建立兩條靜脈輸液通路，并注明一條為升壓藥通路，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)升壓藥滴速，必要時(shí)用微泵控制速度，避免藥品外滲。5.高流量吸氧。保持呼吸道暢通，患者呼吸困難時(shí)，配合醫(yī)師為患者做好氣管插管、氣管切開(kāi)或輔助呼吸。6.對(duì)普通休克患者應(yīng)注意保暖；感染性休克患者有高熱時(shí)，應(yīng)予物理降溫。7.對(duì)重癥休克患者，應(yīng)注意有無(wú)柏油樣大便、皮下出血等DIC征象發(fā)生。8.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊脱咫娊赓|(zhì)。9.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。禁食期間，口腔護(hù)理每日2次。10.主動(dòng)配合治療原發(fā)病。昏迷護(hù)理常規(guī)1.按原發(fā)疾病普通護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2.患者平臥，頭偏向一側(cè)，取下活動(dòng)性義齒。3.遵醫(yī)囑予以鼻飼。4.加強(qiáng)患者呼吸道管理：觀察呼吸變化，保持呼吸道暢通：及時(shí)抽吸口腔、呼吸道內(nèi)分泌物，舌根后墜者用舌鉗拉出，必要時(shí)放置口咽通氣道。氣管切開(kāi)者按其護(hù)理常規(guī)護(hù)理。5.防止患者自傷：勤剪指甲，抽搐時(shí)置開(kāi)口器或牙墊于兩臼齒之間，躁動(dòng)時(shí)使用護(hù)欄或約束用品。6.備齊急救藥品和設(shè)備，隨時(shí)配合急救。7.遵醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入水量。8.防止壓瘡發(fā)生：臥氣墊床；保持床單干燥、平整；保持全身皮膚清潔，床上擦浴每日2次；翻身、拍背每2小時(shí)1次，并按摩受壓處（長(zhǎng)久受壓處下置氣圈或軟墊）。9.口腔護(hù)理每日2~3次，酌情選用漱口液?？诖礁闪颜咄繚?rùn)滑油膏。張口呼吸者以濕鹽水紗布覆蓋口鼻，兩眼不能閉合者每班涂四環(huán)素眼膏，并蓋濕鹽水紗布。10.觀察患者大便性狀、顏色及量。3日未解大便者，遵醫(yī)囑進(jìn)行通便解決。11.留置導(dǎo)尿管者，每日用0.5%絡(luò)合碘棉球消毒尿道口2次，夾閉的導(dǎo)尿管，每2~4小時(shí)放尿1次，尿袋定時(shí)更換。12.保暖或降溫時(shí)，慎防燙傷或凍傷。13.患者肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)每日3~4次。急腹癥護(hù)理常規(guī)急腹癥又稱(chēng)急性腹痛。廣義的急腹癥涉及外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)科以及全身性疾病所造成的腹痛；而狹義的急腹癥特指外科急腹癥，即需要手術(shù)治療的腹腔內(nèi)非創(chuàng)傷性急性病變，是許多個(gè)急性病變的集中體現(xiàn)。1．觀察病情(1)具體觀察腹痛部位、疼痛時(shí)間、性質(zhì)、影響因素、隨著癥狀、既往史、女性患者的月經(jīng)史。(2)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、血壓、體溫、脈搏、呼吸等。根據(jù)病情不同，每15～30分鐘統(tǒng)計(jì)1次。1.按心內(nèi)科普通護(hù)理常規(guī)護(hù)理；2.病情監(jiān)測(cè)；3.吸氧，保持呼吸道暢通；4.隨時(shí)做好急救工作，嚴(yán)密觀察病情變化；5.止痛藥品的應(yīng)用；6.擴(kuò)血管，升壓；7.血管收縮劑的應(yīng)用；8.休息；9.遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液速度，避免患者出現(xiàn)肺水腫；10.做好口腔護(hù)理，防止肺部感染；11.生活護(hù)理；失血性休克監(jiān)護(hù)常規(guī)；1.嚴(yán)密觀察生命體征；2.保持呼吸道暢通并合理用氧；1.按心內(nèi)科普通護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2.病情監(jiān)測(cè)。護(hù)士應(yīng)緊急對(duì)患者進(jìn)行心電、呼吸、血壓監(jiān)護(hù)，積極配合醫(yī)師進(jìn)行急救。盡量行深靜脈穿刺術(shù)，方便于急救時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。3.吸氧，保持呼吸道暢通。采用開(kāi)放面罩，予以較高流量的氧氣吸入。當(dāng)發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)立刻行氣管插管，予以呼吸機(jī)輔助呼吸。4.隨時(shí)做好急救工作，嚴(yán)密觀察病情變化。注意意識(shí)狀況，有無(wú)皮膚濕冷、花斑、發(fā)紺；及時(shí)理解心律、心率體溫、呼吸、血壓、瞳孔及CAP、PCWP的變化；留置尿管，嚴(yán)密觀察尿量，精確統(tǒng)計(jì)出入量；注意電解質(zhì)狀況，做好護(hù)理統(tǒng)計(jì)。5.止痛藥品的應(yīng)用。大面積心梗的患者應(yīng)用嗎啡、哌替啶等藥品后，應(yīng)注意觀察患者的血壓變化；并將患者取側(cè)臥位，避免患者嘔吐時(shí)窒息。6.擴(kuò)血管，升壓。遵醫(yī)囑使用升壓藥及血管擴(kuò)張劑，以提高血壓及變化循環(huán)狀況。7.血管收縮劑的應(yīng)用。若無(wú)條件做深靜脈穿刺，應(yīng)特別注意大劑量的收縮血管藥品對(duì)患者血管影響，避免皮膚壞死。8.休息。絕對(duì)臥床休息，保持安靜和注意保暖，避免受寒。準(zhǔn)時(shí)翻身，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，避免褥瘡。.9.遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液速度，避免患者出現(xiàn)肺水腫。10.做好口腔護(hù)理，防止肺部感染。11.生活護(hù)理。早期營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，早期營(yíng)養(yǎng)支持。多器官功效衰竭護(hù)理常規(guī)1.按重癥監(jiān)護(hù)普通護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2.患者絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情取臥位?；颊邿┰瓴话矔r(shí)，應(yīng)采取保護(hù)性方法。3.予以患者高營(yíng)養(yǎng)、易消化的清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，有消化道出血者靜脈補(bǔ)充高營(yíng)養(yǎng)。4.嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，精確統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入水量，腎衰竭者每小時(shí)統(tǒng)計(jì)尿量及尿相對(duì)密度，親密觀察有無(wú)呼吸、心跳驟停。呼吸衰竭嚴(yán)重者，做好氣管插管或氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸等對(duì)應(yīng)護(hù)理。5.對(duì)患者及時(shí)抽血做床旁血?dú)夥治黾坝嘘P(guān)生化檢查等。6.遵醫(yī)囑及時(shí)使用多個(gè)急救藥品，并注意其療效和不良反映。使用血管活性藥時(shí)，要嚴(yán)格掌握輸液速度，必要時(shí)用微泵控制。7.主動(dòng)配合原發(fā)病的治療，實(shí)施必要的對(duì)癥解決。急性心力衰竭護(hù)理常規(guī)急性心力衰竭系指由于急性心臟病變引發(fā)心排血量明顯、急驟減少，造成組織器官灌注局限性和急性淤血綜合征。急性左心衰竭在臨床上較為常見(jiàn)，多體現(xiàn)為急性肺水腫，屬?lài)?yán)重的急危重癥，病人體現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率達(dá)30～40次/分，端坐呼吸、頻繁咳嗽、咳大量粉紅色泡沫痰，極度煩躁不安、大汗，聽(tīng)診雙肺滿(mǎn)布濕噦音，心率≥110次/分。急救與否及時(shí)合理與預(yù)后親密有關(guān)。1．體位：取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流，減輕心臟前負(fù)荷。2．吸氧：高流量鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，6～8L／分，并予以30%～50%乙醇濕化吸人。嚴(yán)重肺水腫病人可行氣道正壓通氣或行氣管插管機(jī)械通氣。3．快速開(kāi)放兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，觀察療效及不良反映。(1)嗎啡：?jiǎn)岱戎匾涣挤从秤泻粑酥?、低血壓。肺水腫伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時(shí)禁用。(2)速效利尿藥：應(yīng)嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)出入液量。(3)血管擴(kuò)張藥：可選用硝普鈉、硝酸甘油，避免低血壓發(fā)生，維持收縮壓在100mmHg左右。硝普鈉應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避光滴注（最好使用微量泵或輸液泵控制速度）。(4)洋地黃類(lèi)藥品：靜脈注射時(shí)需要稀釋?zhuān)谱⑺俣纫司徛?5)氨茶堿：對(duì)解除支氣管痙攣特別有效。4．保持呼吸道暢通：觀察病人咳嗽、咳痰狀況，協(xié)助病人排痰。5．病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、呼吸頻率和深度、血氧飽和度、心率、心電圖，檢查電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?，?duì)安置漂浮導(dǎo)管者應(yīng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，統(tǒng)計(jì)出入量。6．心理護(hù)理：急救時(shí)保持鎮(zhèn)靜、操作純熟、忙而不亂，使病人產(chǎn)生信任、安全感。7．做好基礎(chǔ)護(hù)理與日常護(hù)理。急性肺水腫護(hù)理常規(guī)急性肺水腫是由于肺毛細(xì)血管壓急劇升高，體液漏至肺間質(zhì)和肺泡所致，多見(jiàn)于急性左心功效不全患者?；颊吆鋈怀霈F(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安、面色灰白、發(fā)紺、皮膚濕冷、大汗淋漓并頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰。聽(tīng)診雙肺滿(mǎn)布濕性噦音和哮鳴音。1．緊急解決(1)體位：立刻協(xié)助患者取端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量。(2)給氧：予以高流量鼻導(dǎo)管吸氧，必要時(shí)予以面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓增加，方面能夠使氣體交換加強(qiáng)，另首先能夠?qū)菇M織液向肺泡內(nèi)滲入。2．建立靜脈通道，遵醫(yī)囑精確及時(shí)予以鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張藥。(1)鎮(zhèn)靜：靜脈緩慢注射嗎啡5～10mg，不僅能夠使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)所帶來(lái)的額外的心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)也含有小血管舒張的功能而減輕心臟的負(fù)荷。必要時(shí)間隔15分鐘可重復(fù)2～3次。老年患者可酌情減量或改為皮下注射。(2)快速利尿：呋塞米（速尿）20～40mg靜脈推注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘內(nèi)起效，可持續(xù)3～4小時(shí)，4小時(shí)后可重復(fù)1次。除利尿作用外，本藥尚有靜脈擴(kuò)張作用，有助于肺水腫緩和。(3)擴(kuò)張血管：應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉緩慢靜脈滴注，最佳用輸液泵控制滴數(shù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，避免低血壓的發(fā)生，用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避光滴注。(4)強(qiáng)心：毛花苷C（西地蘭）0.2～0.4mg稀釋后緩慢靜脈推注。3．四肢輪流結(jié)扎止血減少前負(fù)荷：應(yīng)用血壓計(jì)袖帶，充氣壓應(yīng)低于舒張壓10mmHg(lmmHg=0.133kPa)，以確保動(dòng)脈血通過(guò)而又能制止靜脈血回流，每隔15～20分鐘放松一側(cè)肢體，輪流加壓。4．親密觀察患者面色、神志、心率（律）、血壓、尿量等變化并統(tǒng)計(jì)。5．心理護(hù)理和健康教育：指導(dǎo)患者深呼吸，放松身心，穩(wěn)定患者情緒。告知患者絕對(duì)臥床休息，禁食、禁煙、禁酒，確保充足睡眠和休息，指導(dǎo)患者和家眷不得隨意調(diào)節(jié)輸液速度。出血性腦血管病護(hù)理常規(guī)1.按神經(jīng)科普通護(hù)理常規(guī)、顱內(nèi)高壓護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2.癲癇患者按癲癇護(hù)理常規(guī)護(hù)理。3.患者絕對(duì)臥床休息，頭部墊高150~300，以減輕腦水腫。減少不必要的搬動(dòng)，多個(gè)護(hù)理操作如翻身、吸痰、插胃管等應(yīng)動(dòng)作輕柔，以免患者受刺激后躁動(dòng)，加重出血