學科交叉前庭神經(jīng)炎的研究進展

學科交叉：前庭神經(jīng)炎的研究進展前庭神經(jīng)炎（vestibularneuritis，VN）又稱前庭神經(jīng)元炎、病毒性迷路神經(jīng)炎、急性單側(cè)前庭功效減退、急性單側(cè)周邊前庭神經(jīng)病等，是單側(cè)前庭神經(jīng)炎性病變而造成的疾病，典型體現(xiàn)是急性眩暈發(fā)作，其臨床特性涉及：眩暈、惡心、嘔吐、振動幻視以及身體不穩(wěn)感等；體征有朝向健側(cè)的水平扭轉(zhuǎn)性眼震；實驗室檢查顯示頭脈沖實驗（headimpulsetest，HIT）異常、冷熱實驗異常、前庭肌源性誘發(fā)電位（vestibular-evokedmyogenicpotentials，VEMPs）消失或幅度減少等。本文就VN在流行病學、臨床特性、病因?qū)W、有關(guān)檢查、診療、鑒別診療、病程、治療、醫(yī)學鑒定等方面的研究進展進行綜述。1流行病學VN在人群中的發(fā)病率國內(nèi)尚未見報道，來自日本和歐洲的數(shù)據(jù)顯示VN的發(fā)病率為3.5-15.5/100000。眩暈或神經(jīng)內(nèi)科門診中，VN患者占0.5%-9%。普通來說，前庭上神經(jīng)炎（superiorvestibularneuritis）最常見（55-100%），同時累及前庭上、下神經(jīng)少見（15-30%），僅累及前庭下神經(jīng)更少見（3.7-15%）。2-11%的VN患者復發(fā)，10-15%的VN患者繼發(fā)良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）。2臨床特性VN患者大多體現(xiàn)為急性或亞急性的眩暈發(fā)作，伴惡心、嘔吐及不穩(wěn)感。這些不適癥狀可忽然出現(xiàn)，也可在數(shù)小時內(nèi)逐步發(fā)展而來。前驅(qū)出現(xiàn)的頭暈不適感可見于8.6-24%的患者。VN發(fā)病前期或發(fā)病期間可能會伴有病毒感染疾病，如病毒性感冒、腹瀉等。其眩暈癥狀可在數(shù)小時內(nèi)逐步加重，并于發(fā)病24小時左右達最高峰?；颊哳^部晃動可造成眩暈等不適感加重，發(fā)病后普通會選擇健側(cè)朝下閉眼側(cè)躺于床上休息。半規(guī)管壺腹嵴受刺激可引發(fā)半規(guī)管對應(yīng)平面的眼震，因此可根據(jù)VN患者的自發(fā)眼震方向來判斷受累的半規(guī)管。如果3個半規(guī)管都受累，眼震混合呈水平扭轉(zhuǎn)性，其快相朝向健側(cè)。值得注意的是，VN的混合眼震普通都會包含垂直向上的成分，由于前半規(guī)管較后半規(guī)管更易受累。凝視眼震方向（即凝視健側(cè)），眼震幅度增大；而凝視患側(cè)，眼震幅度減小，但眼震方向不會變。眼震也會因水平方向搖頭、乳突或前額部的震動或過分通氣而加重。眼震會引發(fā)周邊事物晃動的幻覺（即振動幻視）。眼震的慢相會產(chǎn)生轉(zhuǎn)動錯覺，也就是說左側(cè)VN患者的自發(fā)眼震方向為右向，會產(chǎn)生周邊事物向左側(cè)轉(zhuǎn)動的錯覺?；颊唠p腳并攏站立或行走時會有向患側(cè)傾倒的趨勢，但大腦會通過視覺及本體覺系統(tǒng)來調(diào)節(jié)這種不平衡感。3病因?qū)W前期或同期出現(xiàn)的病毒感染作為VN的誘因被廣大學者接受。然而患者血清病毒抗體檢測成果、癥狀或體征局限，并不支持病毒系統(tǒng)感染這一假說。有研究指出潛伏于前庭神經(jīng)節(jié)中1型皰疹病毒（HSV-1）的再激活，可能是VN的重要發(fā)病因素。VN患者尸檢資料表明，2/3的患者前庭神經(jīng)節(jié)細胞中可檢測到HSV-1DNA的體現(xiàn)，隨著CD8+T淋巴細胞、細胞因子和炎癥趨化因子的聚集,表明這些患者前庭神經(jīng)節(jié)中存在HSV-1的潛伏感染。更有研究指出，小鼠前庭神經(jīng)節(jié)細胞接種HSV-1后會引發(fā)前庭功效障礙。其它可能的發(fā)病機制涉及本身免疫學說和前庭微循環(huán)障礙學說。前庭上神經(jīng)炎多發(fā)，即VN更易累及前半規(guī)管、水平半規(guī)管以及橢圓囊，這可能歸因于前庭上神經(jīng)和前庭下神經(jīng)的解剖學差別。前庭上神經(jīng)走行的骨性通道長度是前庭神經(jīng)總干長度的7倍之多，且其伴行血管走行空間較干支和前庭下神經(jīng)相對狹窄，因以前庭上神經(jīng)更易出現(xiàn)受損水腫和伴行血管堵塞缺血。有研究發(fā)現(xiàn)，前庭上神經(jīng)炎和前庭下神經(jīng)炎發(fā)病率的差別并不因HSV-1感染部位的變化而有所變化，從而證明解剖學差別是兩者發(fā)病率不同的根本因素。4有關(guān)檢查肉眼可見的眼震見于VN急性期。眼震描記圖能夠統(tǒng)計并定量分析眼震強度。三維影像眼震描記已在臨床應(yīng)用，可統(tǒng)計眼震方向及速度。HIT能夠顯示各個不同半規(guī)管的功效狀態(tài)，該實驗簡樸易行，其診療精確度也被臨床廣泛接受。但HIT也有假陰性，特別是當病變局限于神經(jīng)側(cè)支，或已被眼球賠償性掃視掩蓋時。有研究指出，HIT成果可作為VN痊愈過程的預(yù)測指標，大概80%持續(xù)存在眩暈癥狀的患者，其HIT成果為陽性；而無眩暈癥狀的患者，其HIT成果為陽性者僅占10%。冷熱實驗異經(jīng)常作為VN的診療根據(jù)，但是冷熱實驗僅能評價水平半規(guī)管的低頻功效狀態(tài)（約0.003Hz），在不累及水平半規(guī)管的前庭上神經(jīng)元炎患者中，其冷熱實驗成果可無異常。Lee等分析了893名VN患者資料，排除14個單純的前庭上神經(jīng)元炎及14個缺少后續(xù)檢查資料的患者，發(fā)現(xiàn)4名VN患者發(fā)病早期（2天內(nèi)）冷熱實驗是正常的，3-6天后復查冷熱實驗才體現(xiàn)出單側(cè)前庭功效削弱。提示我們對于懷疑為VN的患者，其急性期正常的冷熱實驗成果可能并不可信，需要結(jié)合臨床和其它前庭功效檢查成果擬定診療。即使前庭頸部肌源性誘發(fā)電位（cVEMP）和眼部肌源性誘發(fā)電位（oVEMP）的參考常值仍存在爭議，但VEMPs已成為評價前庭耳石器功效的重要指標，cVEMP和oVEMP能夠分別評定球囊和橢圓囊的功效狀態(tài)，從而對VN進行更加精確地分型診療。cVEMP和oVEMP的異常分離值可覺得擬定患側(cè)提供重要的參考根據(jù)，即前庭上神經(jīng)元炎體現(xiàn)為oVEMP異常而cVEMP正常，可據(jù)此對VN做出分型診療。VN患者的前庭眼反射（VOR）不對稱，在轉(zhuǎn)動過程中，患側(cè)VOR增益減少，正常側(cè)不變。釓造影核磁顯像直接觀察前庭神經(jīng)病變也是能夠考慮選擇的檢查辦法。5診療VN患者臨床體現(xiàn)不盡相似，但其標志性癥狀普通涉及：突發(fā)性持續(xù)性眩暈，伴惡心、嘔吐，站立時有倒向患側(cè)的趨勢、朝向健側(cè)的水平扭轉(zhuǎn)性眼震，檢查顯示冷熱實驗異常，主觀垂直視覺異常，患側(cè)VEMPs下降或缺失等。隨著多個前庭功效檢查技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在已經(jīng)能夠精確地評定三個半規(guī)管、橢圓囊和球囊的功效，并對VN進行亞型劃分。前庭上神經(jīng)炎是最常見的類型。其自發(fā)眼震普通為水平扭轉(zhuǎn)性或上升性，眼震的軸線沿水平半規(guī)管方向或介于前半規(guī)管與水平半規(guī)管之間。前庭功效檢查示：視覺扭轉(zhuǎn)、主觀垂直視覺異常；HIT異常；冷熱實驗異常；oVEMP異常，但cVEMP和聽力正常。前庭下神經(jīng)炎極少見。特性體現(xiàn)不典型，診療比較困難，往往易被誤診為中樞病變。其自發(fā)眼震是旋轉(zhuǎn)性、下降性的，其眼震軸線與受累的后半規(guī)管方向平行。前庭功效檢查體現(xiàn)為cVEMP異常，而前半規(guī)管和水平半規(guī)管方向上的HIT無異常，同時冷熱實驗、主觀垂直視覺，及oVEMP大多在正常范疇內(nèi)。6鑒別診療前庭神經(jīng)的外周缺血病變可引發(fā)類似的急性期癥狀，但現(xiàn)今的影像診療技術(shù)尚不能明確診療單發(fā)的前庭神經(jīng)供血血管的梗死。普通狀況下，引發(fā)急性前庭紊亂癥狀的梗死灶位于小腦前下動脈。單純的前庭神經(jīng)供血血管梗死非常少見，普通隨著耳蝸血管支病變，造成聽力變化。對于48小時內(nèi)發(fā)生的腦干或小腦的微小梗死灶，即便是彌散加權(quán)MRI也存在12-20%的假陰性，因此一系列的鑒別檢查顯得尤為重要。對于中樞性血管梗塞產(chǎn)生的眼震和眩暈癥狀，僅依靠床旁檢查不容易與VN進行鑒別。但是中樞性眩暈的眼震方向會發(fā)生變化，可作為簡樸的鑒別根據(jù)。多發(fā)性硬化或腔隙性腦梗死累及第八對腦神經(jīng)，會引發(fā)類似于VN的癥狀。同時，還需要考慮到前庭膜迷路病變的可能，其臨床體現(xiàn)和某些檢查成果易與VN混淆，鼓室內(nèi)注射激素治療有效可作為鑒別根據(jù)。VN復發(fā)的狀況極少見，對于多次出現(xiàn)的疑似VN癥狀，需要考慮其它疾病。7病程對于大多數(shù)VN患者，眩暈不適感和靜態(tài)異常體現(xiàn)會在發(fā)病幾天后明顯改善，并在接下來的數(shù)周內(nèi)逐步恢復正常。起初，急性期體現(xiàn)消失可能是中樞代償?shù)某晒⒉皇腔紓?cè)功效恢復。自發(fā)性眼震消失是中樞代償?shù)囊环N標志，該過程大概需要3周。動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，中樞代償有賴于患側(cè)前庭神經(jīng)核發(fā)放神經(jīng)沖動，使左右兩側(cè)前庭神經(jīng)沖動傳導達成再平衡。之后，損傷側(cè)前庭功效得到一定儲藏，其眼震可能會變化方向（即朝向患側(cè)）。盡管VN患者某些靜態(tài)異常體現(xiàn)會很快代償消失，其動態(tài)（運動狀態(tài)或前庭刺激下）平衡障礙可能會持續(xù)很長一段時間或始終存在。有研究發(fā)現(xiàn)，靜態(tài)前庭功效異常（自發(fā)眼震、垂直視覺異常或斜視）大都會在發(fā)病后3個月內(nèi)消失，而某些動態(tài)前庭功效障礙（HIT異常、搖頭眼震、振動眼震以及冷熱實驗代償不良）在發(fā)病1年后仍可見于30%的VN患者。小朋友，特別是青少年罹患VN，其后遺異常持續(xù)時間可能會更長。VN復發(fā)可見于2-11%的患者，同時10-15%的VN患者可于病愈幾周內(nèi)繼發(fā)BPPV，提示耳石可能因前庭迷路炎癥而變松動。也有某些VN患者會持續(xù)存在頭暈不適、不平衡感及要跌倒的錯覺等后遺癥狀，但其前庭功效檢查成果可能已恢復正常。8治療VN的臨床解決方法涉及：眩暈和惡心、嘔吐等對癥治療；病因?qū)W治療；前庭康復治療。VN患者急性期惡心、嘔吐和眩暈癥狀持續(xù)不緩和，可短暫應(yīng)用前庭克制劑，但不可長久使用，因該類藥品延遲中樞代償?shù)慕ⅰ８鶕?jù)VN病毒感染學說，臨床上應(yīng)用抗病毒和甾體類藥品。但是，甾體類藥品的療效存在爭論。一項循證醫(yī)學綜述認為：尚無充足的證據(jù)支持VN急性期應(yīng)用激素。其中4項臨床實驗對比分析了口服激素與安慰劑的療效，成果顯示口服激素對VN患者發(fā)病1個月后的溫度實驗成果有影響，但對12個月后溫度實驗成果，24小時眩暈改善狀況，以及1、3、6、12個月眩暈障礙量表評分無影響。近來一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松靜脈滴注可明顯改善VN患者3度眼震及眩暈障礙量表評分成果。但同時也有研究指出，地塞米松靜脈滴注并不能改善VN患者的惡心等不適癥狀。含有針對性的前庭康復治療可明顯提高前庭中樞代償能力。搖頭固視、交替固視、分離固視和反向固視等外周康復治療可改善受損的凝視功效。頭動訓練、平衡協(xié)調(diào)訓練、靶向移動訓練和行走訓練可重新建立前庭反射，提高前庭位置覺和視覺反映能力?；颊呙刻煨枰毩?次，每次訓練最少持續(xù)30分鐘。9醫(yī)學鑒定前庭功效與航空航天飛行的關(guān)系極為親密，飛行人員患前庭神經(jīng)炎并非少見，治療結(jié)束后還應(yīng)對其進行職業(yè)勝任能力的評價，即職業(yè)航空醫(yī)學鑒定，簡稱醫(yī)學鑒定。在周邊性眩暈中，前庭神經(jīng)炎復發(fā)的風險最小，患前庭神經(jīng)炎的飛行員在治愈后恢復飛行的可能性也較大，在美國空軍特許飛行原則中，對于FC1和FC2類（相稱于飛行學員及現(xiàn)役飛行人員）申請?zhí)卦S者，能夠飛行合格，前提條件是癥狀消失，前庭功效正常。我軍對患前庭神經(jīng)炎飛行人員的醫(yī)學鑒定原則是：①單次發(fā)作型，經(jīng)3-6個月地面觀察，如前庭功效正常則飛行合格；單側(cè)前庭功效削弱但代償良好，雙座機飛行人員個別評定。飛行學員從嚴掌握。②多次發(fā)作型，按發(fā)作性眩暈結(jié)論為飛行不合格。需要指出的是，前庭神經(jīng)炎醫(yī)學鑒定的難點在于，單座殲（強）擊機飛行員單側(cè)前庭功效削弱未恢復正常而對其代償狀況的評價。來自以色列空軍的資料顯示，對18名前庭神經(jīng)元炎的飛行員進行11-48個月的隨訪，沒有一人有任何癥狀，但通過全方面的床邊檢查和實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，其中60%仍有前庭功效不全的體現(xiàn)。我軍14例患前庭神經(jīng)炎的飛行人員，均在1-3個月內(nèi)癥狀消失或改善，但在患病1年后復查前庭功效，有4例仍存在前庭功效削弱。因此，對患前庭神經(jīng)炎的飛行人員，恢復飛行之前必須進行全方面的前庭功效評價，特別是代償狀況的精確評價。另外，由于少部分前庭神經(jīng)炎繼發(fā)BPPV，對于該類飛行人員的醫(yī)學鑒定還應(yīng)結(jié)合BPPV的鑒定原則綜合評定。10展望盡管VN的研究獲得了長足的進步，涉及病因?qū)W的認識、HIT和VEMPs等檢測技術(shù)的發(fā)展為診療分型提供了可能、影像學檢查在診療和鑒別診療中的價值、激素和鎮(zhèn)靜劑在治療中的新認識等，但仍有許多內(nèi)容，特別是前庭康復基線評定（眩暈問卷量表的合理設(shè)計，溫度實驗、HIT、前庭自旋轉(zhuǎn)實驗、VEMPs、主觀視覺垂直線檢查、動態(tài)平衡儀檢測、影像