支氣管鏡檢查術(shù)

支氣管鏡檢查術(shù)支氣管鏡特別是纖維支氣管鏡的發(fā)明并應(yīng)用于臨床，是支氣管、肺疾病診治的劃時代的里程碑。從19世紀(jì)初的硬質(zhì)氣管鏡，到纖維支氣管鏡以及電子支氣管鏡（圖3－5），支氣管鏡及支氣管鏡操作技術(shù)不停改善，并廣泛為臨床所使用。支氣管鏡檢查術(shù)（bronchoscopy）即運用支氣管鏡建立通道，在直視或盲視下進(jìn)行氣管、支氣管、肺內(nèi)病變的檢查或采集標(biāo)本的檢查辦法。現(xiàn)在在大多數(shù)醫(yī)院廣泛使用的纖維支氣管鏡細(xì)長、能彎曲，內(nèi)含可傳導(dǎo)光波的纖維管，可進(jìn)一步到亞段或更細(xì)的支氣管。纖維支氣管鏡包含一種總控制的頭元件，柔軟細(xì)長的軸干，內(nèi)有用于抽吸、灌注溶液或插入其它器械的空腔管道。軸干的外徑大概在3.5到6毫米之間?？偪刂撇考屠涔庠聪嘟樱部捎糜谂臄z照片和攝像。圖3－5電子支氣管鏡適應(yīng)證（一）診療1．不明病因的慢性咳嗽、咯血、局部哮鳴或喘鳴、聲音嘶啞和聲帶麻痹者。2．肺不張、肺部塊影、阻塞性肺炎、肺炎不吸取、肺部彌漫性病變、肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及因素未明的胸腔積液等病因的明確。3．痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞，以求明確腫瘤部位。4．臨床已診療為肺癌者,決定行手術(shù)治療前的檢查,協(xié)助明確手術(shù)范疇及預(yù)計預(yù)后。5．肺或支氣管感染性疾病(涉及免疫克制患者支氣管、肺部感染)的病因?qū)W診療,如通過氣管吸引、保護(hù)性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗獲取標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢查等。6．胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂者,為明確診療行支氣管鏡檢查。7．氣道灼傷，擬定損傷的范疇及程度。8．懷疑氣管胸膜瘺或氣管食管瘺者。9．支氣管內(nèi)插管的放置評價。10．經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)下行選擇性支氣管造影。（二）治療1．困難的氣管插管的引導(dǎo)。2．大量的咯血、窒息急救，吸引、止血，暢通氣道（常需硬質(zhì)支氣管鏡）。3．粘液栓和肺膨脹不全時的治療。4．取氣道外來異物（有時需用硬質(zhì)支氣管鏡）。5．肺膿腫和支氣管囊腫的引流。6．支氣管胸膜瘺的治療。7．激光療法,冷凍療法,近距離放射治療。8．肺泡蛋白從容癥時予支氣管肺泡灌洗治療。9．狹窄部位的擴(kuò)張和管腔內(nèi)支架的放置。10．氣囊導(dǎo)管直接放置以壓迫止血。11．氣管內(nèi)給藥。禁忌證纖維支氣管鏡檢查現(xiàn)已積累了豐富的經(jīng)驗,其檢查禁忌證范疇亦日趨縮小,或僅屬于相對禁忌。但在下列狀況下行纖維支氣管鏡檢查發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險明顯高于普通人群,應(yīng)謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊,決定與否進(jìn)行檢查。(一)活動性大咯血，新近發(fā)生心肌梗死,或有不穩(wěn)定心絞痛。(二)嚴(yán)重心、肺功效不全。(三)全身狀況極度衰竭，不能耐受檢查者。(四)不能糾正的出血傾向。(五)疑有主動脈瘤、嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征。(六)氣管部分狹窄,預(yù)計纖維支氣管鏡不易通過,且可造成嚴(yán)重的通氣受阻。(七)尿毒癥。(八)嚴(yán)重的肺動脈高壓。(九)病情不穩(wěn)定之支氣管哮喘。(十)有嚴(yán)重的青光眼。(十一)硬質(zhì)支氣管鏡檢查的禁忌證有：1．口部或上頜部的創(chuàng)傷。2．嚴(yán)重頸脊椎強(qiáng)直。3．嚴(yán)重的脊柱后側(cè)凸。術(shù)前準(zhǔn)備（一）患者準(zhǔn)備1．向患者及家眷具體闡明檢查的目的、意義、操作過程、常見并發(fā)癥和配合檢查的辦法等,同時應(yīng)理解患者的藥品過敏史，征得家眷與患者的同意并訂立知情同意書。2．術(shù)前禁食6h?；蛘邫z查前6～8h停止腸道內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)。3．術(shù)前檢查:(1)具體詢問患者病史,測量血壓及進(jìn)行心、肺體格檢查。(2)拍攝X線胸部正側(cè)位片,必要時拍常規(guī)斷層片或CT片,以擬定病變部位。(3)對擬行活組織檢查患者,作出、凝血時間和血小板計數(shù)等檢查。(4)對疑有肺功效不全者可行肺功效檢查。(5)肝功效及乙型肝炎病毒表面抗原和丙型肝炎病毒抗體的檢查。(6)對高血壓或有心律失常者應(yīng)常規(guī)行心電圖檢查。（二）藥品準(zhǔn)備根據(jù)需要在術(shù)前30min可用少量鎮(zhèn)靜劑和膽堿能受體阻斷劑,如地西泮和阿托品;咳嗽較激烈者可用哌替啶肌注。1.阿托品0.5mg皮下注射，用于減少呼吸道分泌物，優(yōu)化視野和減少迷走神經(jīng)反射。2.2％利多卡因鼻腔和咽部噴霧或霧化吸入，用于呼吸道表面粘膜麻醉。3.鎮(zhèn)靜藥如地西泮2.5mg～5mg口服。4.其它藥品如：0.1％腎上腺素、2％利多卡因、垂體后葉素、生理鹽水等。（三）器械準(zhǔn)備1.支氣管鏡消毒準(zhǔn)備纖維支氣管鏡消毒用2%的防銹戊二醛裝入足夠長度的容器內(nèi),將纖維支氣管鏡放入容器內(nèi)浸泡15min后用無菌蒸餾水徹底沖洗干凈。連接好光源、吸引器，檢查支氣管鏡操作部，測試角度控制鈕、吸引按鈕及光源。2.氧氣、負(fù)壓吸引器、心電和氧飽和度監(jiān)護(hù)儀。3.用100%的氧氣給患者預(yù)吸氧并監(jiān)測動脈血氧分壓。4.若患者自主呼吸，面罩或鼻導(dǎo)管給氧，SpO2應(yīng)維持在90%以上。5.使用呼吸機(jī)的患者在支氣管鏡檢查操作中，呼吸機(jī)報警和其它設(shè)立應(yīng)當(dāng)重新適宜調(diào)節(jié)。（1）呼吸機(jī)使用交流電模式；（2）應(yīng)提高壓力限制警報；（3）增加FIO2（吸入氧濃度）到1.0和增加VT（潮氣量）30%到50%；（4）PEEP（呼氣末正壓通氣）在狀況允許下應(yīng)當(dāng)停用或者盡量減少使用，因在支氣管檢查過程中氣道壓力會增加達(dá)25cm水柱。在支氣管鏡插管前應(yīng)予2%的利多卡因注入氣管，避免因支氣管鏡刺激氣管和隆突引發(fā)的咳嗽或血流動力學(xué)反映。6.親密觀察患者的病情變化，若SpO2（血氧飽和度）下減少于83%，應(yīng)及時停止操作，取出支氣管鏡，并增加氧氣吸入，待狀況好轉(zhuǎn)后再開始檢查。操作辦法（一）普通規(guī)定患者多選用仰臥位,病情需要者亦可選用半臥位或坐位。術(shù)前、術(shù)中常規(guī)予以吸氧。（二）麻醉利多卡因麻醉較丁卡因安全。慣用2％利多卡因?qū)聿考氨乔贿M(jìn)行噴霧麻醉。亦可2％利多卡因霧化吸入進(jìn)行麻醉。用2%利多卡因咽喉部麻醉后,纖維支氣管鏡引導(dǎo)下用利多卡因在氣管內(nèi)麻醉,總量普通不超出2%利多卡因15ml。（三）插入途徑普通經(jīng)鼻腔或經(jīng)口腔插入。若氣管切開者可經(jīng)氣管切開導(dǎo)管插入。（四）直視觀察應(yīng)有次序地全方面窺視可見范疇的鼻、咽、、喉、氣管、隆突和支氣管,然后再重點對可疑部位進(jìn)行觀察。應(yīng)特別重視對亞段支氣管的檢查,以免遺漏小的病變。術(shù)者用左手持纖維支氣管鏡操作部，右手握內(nèi)鏡前端，調(diào)節(jié)角度鈕使纖維支氣管鏡經(jīng)鼻腔或口腔插入找到會厭、聲門，觀察聲門活動狀況，當(dāng)聲門張開時，將鏡身快速送入氣管，進(jìn)入聲門后從氣管鏡中注入2%利多卡因少量對管腔進(jìn)行麻醉，然后在直視下邊邁進(jìn)邊觀察氣管內(nèi)腔，達(dá)隆突后觀察隆突形態(tài)。見到兩側(cè)支氣管開口后，先進(jìn)入健側(cè)，后再進(jìn)入患側(cè)；進(jìn)入主支氣管前需予以2%利多卡因少量再次麻醉管腔，調(diào)節(jié)角度鈕依次插入各段支氣管。術(shù)中認(rèn)真觀察管腔粘膜與否光滑、色澤與否正常，有無充血、水腫、滲出、出血、糜爛、潰瘍、增生、結(jié)節(jié)與新生物，以及間嵴與否增寬，管壁有無受壓，管腔有無狹窄。對新生物要注意形狀、大小、質(zhì)地、表面狀況、出血狀況、距隆凸或聲門的距離等。根據(jù)病變具體狀況選擇取樣辦法如刷檢、活檢等。對直視下可見病變，先取標(biāo)本活檢，再用細(xì)胞刷刷取涂片?；顧z時，活檢鉗鉗夾組織應(yīng)注意盡量避開血管,并鉗取有代表性的組織。若管腔內(nèi)無法直視達(dá)成病灶，則需運用活檢鉗、細(xì)胞刷等的不透光性，根據(jù)支氣管肺的解剖構(gòu)造，在電視透視引導(dǎo)下進(jìn)行病灶的活檢、刷檢、灌洗等。（五）經(jīng)支氣管鏡輔助操作1.支氣管刷檢（bronchialbrushing）消毒備用的細(xì)胞刷經(jīng)支氣管鏡細(xì)胞刷管道插至病變部位。細(xì)胞刷在病灶處輕輕刷拭，并不停轉(zhuǎn)動細(xì)胞刷彈簧鋼絲，使刷子各面都能粘上細(xì)胞。將細(xì)胞刷輕輕抽拉至器械出口處，隨支氣管鏡一起退出，伸出刷頭在玻片中央自上而下，從左到右涂片，若刷片上血跡較多，可用棉簽吸取后再涂片，普通涂片4～6張，干后立刻放于96％乙醇和乙醚各二分之一（1：1）的固定液中，固定后送細(xì)胞學(xué)檢查。2.保護(hù)性支氣管刷檢（protectedbronchialbrushing）保護(hù)性標(biāo)本刷（protectedspecimenbrush,PSB）進(jìn)一步到病變的部位，然后用內(nèi)套管頂出聚乙二醇塞。內(nèi)套管繼續(xù)伸出，最后細(xì)胞刷伸出套管。重復(fù)多次細(xì)胞刷來回摩擦刷取標(biāo)本后來，細(xì)胞刷、內(nèi)套管依次退回外套管，再將整個細(xì)胞刷取出。在無菌技術(shù)下剪下細(xì)胞刷置于無菌生理鹽水2ml中，振蕩洗下標(biāo)本，進(jìn)行微生物檢查。保護(hù)性支氣管刷檢重要用于下呼吸道的微生物學(xué)檢查。3.支氣管活檢（bronchialbiopsy）活檢鉗在靠近病變部位后啟動，選用適宜的病變的部位鉗取組織標(biāo)本。太進(jìn)一步肺組織的病變在支氣管鏡下目視不能發(fā)現(xiàn)病灶時，可在電視透視引導(dǎo)下活檢。4.經(jīng)支氣管肺活檢（transbronchiallungbiopsy）對位于外周的支氣管鏡直視下不能看到的病灶，可在電視透視引導(dǎo)下進(jìn)行活檢。對肺部間質(zhì)疾病，外周小結(jié)節(jié)和彌散性肺部感染的診療有協(xié)助。5.支氣管灌洗（bronchiallavage）無菌生理鹽水10ml注入病變部位并快速回吸。慣用于進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查和微生物學(xué)（某些特殊病原體如卡氏肺孢子蟲等）檢查。6.支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage）支氣管鏡的前端彎進(jìn)亞段支氣管，然后用已知劑量的生理鹽水每次20-60ml注入再回吸?？勺⑷攵噙_(dá)200-300ml的溶液。操作時注意動作輕柔，避免出血。對肺部出血，嗜酸粒細(xì)胞性肺炎,肺泡蛋白從容癥，鑒別間質(zhì)性肺部疾?。ㄈ缃Y(jié)節(jié)病，過敏性肺炎），ARDS，惡性腫瘤有協(xié)助診療作用。7.經(jīng)支氣管針吸(Transbronchialneedleaspiration)有外鞘包裹的細(xì)針通過支氣管鏡的工作通道，然后邁進(jìn)穿過氣管和軟骨壁并吸取組織之后細(xì)針收入外鞘內(nèi)，細(xì)針和外鞘一起取出，樣本置于載玻片上在顯微鏡下分析。經(jīng)支氣管針吸可指導(dǎo)支氣管源性的腫瘤診療和分期（淋巴結(jié)穿刺），并有助于支氣管周邊和氣管的腫塊、肺外周小結(jié)節(jié)等病灶性質(zhì)的判斷。（六）活檢出血時可用下列辦法止血1.經(jīng)纖維支氣管鏡注入冰鹽水。2．經(jīng)纖維支氣管鏡注入稀釋的腎上腺素(腎上腺素2mg,加生理鹽水20ml,每次可注入5～10ml)。3．纖維支氣管鏡注入稀釋的凝血酶(凝血酶200μg加生理鹽水20ml,該制劑禁忌注射給藥)。4．必要時同時經(jīng)全身予以止血藥品如腦垂體后葉素等,出血量大者尚需進(jìn)行輸血、輸液等治療。5．確保纖維支氣管鏡的負(fù)壓抽吸系統(tǒng)可靠有效,以確保及時將出血吸出,不致發(fā)憤怒道阻塞。術(shù)后解決(一)術(shù)后患者應(yīng)安靜休息,普通應(yīng)在2h之后才可進(jìn)食飲水,以免因咽喉仍處在麻醉狀態(tài)而造成食物及水誤吸進(jìn)入氣管。(二)疑有氣胸者需行胸片檢查。(三)術(shù)后尚應(yīng)注意觀察有無咯血、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀。(四)對疑有結(jié)核或腫瘤患者術(shù)后可持續(xù)幾日進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)檢查或痰抗酸桿菌檢查,其陽性率較普通送檢標(biāo)本高。并發(fā)癥及其解決纖維支氣管鏡檢查總的說來是十分安全的,但也確有個別患者因發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.3%,較嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.1%,死亡率約為0.01%。檢查室配備有效的急救藥品和器械，及時急救可減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。常見的并發(fā)癥及其防止和解決方法:(一)麻醉藥品過敏或過量丁卡因過敏反映的發(fā)生率高于利多卡因,常在正式麻醉之前先用少量藥品噴喉,如出現(xiàn)明顯的過敏反映,不能再用該藥麻醉。氣道注入麻醉藥后約有30%吸取至血循環(huán),故麻醉藥用量不適宜過多,利多卡因每次給藥量以不超出300mg(2%利多卡因15ml)為宜。對發(fā)生嚴(yán)重過敏反映或出現(xiàn)毒副作用者應(yīng)立刻進(jìn)行對癥解決,如使用血管活性藥品,抗抽搐藥品,對心跳過緩者應(yīng)用阿托品,心跳停止者進(jìn)行人工心肺復(fù)蘇,喉水腫阻塞氣道者立刻行氣管切開等。(二)插管過程中發(fā)生心跳驟停多見于原有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病患者,或麻醉不充足、強(qiáng)行氣管插入者。一旦發(fā)生應(yīng)立刻拔出纖維支氣管鏡,就地施行人工心肺復(fù)蘇術(shù)。(三)喉痙攣或喉頭水腫多見于插管不順利,或麻醉不充足的患者,大多在拔出纖維支氣管鏡后病情可緩和。嚴(yán)重者應(yīng)立刻吸氧,予以抗組胺藥,或靜脈予以腎上腺皮質(zhì)激素。(四)嚴(yán)重的支氣管痙攣多見于哮喘急性發(fā)作期進(jìn)行檢查的患者,應(yīng)立刻拔出纖維支氣管鏡,按哮喘嚴(yán)重發(fā)作進(jìn)行解決。(五)術(shù)后發(fā)熱多見于年紀(jì)較大者,除了與組織損傷等因素有關(guān)外,尚可能有感染因素參加。治療除適宜使用解熱鎮(zhèn)痛藥外,應(yīng)酌情應(yīng)用抗生素。(六)缺氧纖維支氣管鏡檢查過程中動脈血氧分壓(PaO2)下降常見,普通可達(dá)20mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右,故對原來已有缺氧者應(yīng)在鼻導(dǎo)管或面罩給氧條件下,或在高頻通氣支持條件下施行檢查。（七）出血施行組織活檢者都有出血。少量出血經(jīng)吸引后可自行止血,或用腎上腺素2mg+生理鹽水20ml局部灌注5～10ml止血。出血量不不大于50ml的出血須高度重視,要主動采用方法，予以止血藥品如靜脈應(yīng)用垂體后葉素等，并避免窒息。(八)氣胸解決見第六章第四節(jié)淋巴結(jié)穿刺術(shù)。七臨床意義隨著科技的進(jìn)步，纖維支氣管鏡的易操作性和功效有了明顯的改善，纖維支氣管鏡在臨床上的應(yīng)用范疇也有了極大的擴(kuò)展。借助支氣管鏡可用來協(xié)助支氣管肺疾病的診療。通過氣管鏡對支氣管、肺部病灶如腫塊、結(jié)節(jié)、空洞、彌漫性浸潤、間質(zhì)性病變等進(jìn)行刷檢、活檢、穿刺、灌洗等操作，采用標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)、微生物學(xué)等檢查，從而進(jìn)一步明確肺部病灶的性質(zhì)。對不明因素的慢性咳嗽、局部喘鳴、咯血或痰血、肺不張等進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，有助于明確病因。對直視可見的支氣管腔內(nèi)腫瘤，纖維支氣管鏡直接鉗取組織送病理檢查，陽性率可達(dá)90％～100％。經(jīng)纖維支氣管鏡的支氣管肺活檢陽性率亦可達(dá)70％～85％。除了診療外，纖維支氣管鏡尚可用來協(xié)助去除氣管、支氣管內(nèi)的分泌物、加強(qiáng)對膿腫的引流，協(xié)助感染的控制并改善通氣；觀察氣道損傷如燒傷病人的氣道內(nèi)具體狀況，進(jìn)