晚期癌癥的呼吸困難治療

晚期癌癥的呼吸困難:死亡前的“死亡”人們?cè)谒烙谌怏w死亡之前，就描述了他們死于社會(huì)的死亡?！笮l(wèi)·克魯博士超出半數(shù)的晚期癌癥患者呼吸困難，而這種慢性呼吸困難可能會(huì)使他們變得非常虛弱和難以管理，這是由于缺少基于證據(jù)的治療方案或一種原則的治療辦法。呼吸困難在50%至60%的晚期癌癥患者中普遍存在，在肺癌患者中占到74%。在生命的最后6個(gè)星期里，患病率會(huì)增加，并且會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的心理和精神上的痛苦。許多患者報(bào)告窒息或“空氣饑餓”，而另某些患者則描述窒息的感覺，或胸悶使呼吸變得困難和疲倦。慢性難治性呼吸困難會(huì)造成難以抵制的無助、焦慮和抑郁的感覺。在呼吸困難的狀況下，社會(huì)的孤立也會(huì)帶來同樣的創(chuàng)傷。大衛(wèi)·克魯博士是澳大利亞南部阿德萊德弗德斯大學(xué)的專家，他在一次采訪中評(píng)論道:“人們?cè)谒烙谌怏w死亡之前，就會(huì)描述他們死于社會(huì)的死亡?！奔词乖谄胀ㄈ巳褐?，呼吸困難也可能比之前想象的更為普遍。在澳大利亞，獨(dú)立于衛(wèi)生服務(wù)的人口研究顯示，每100人中就有1人在日常生活中有嚴(yán)重的慢性呼吸困難，而在300人中有1人的呼吸困難程度如此嚴(yán)重，以至于他們無法離開家門。重要的病因與肺病有關(guān)，特別是慢性阻塞性肺病(COPD)，另首先是心臟衰竭、癌癥、神經(jīng)肌肉疾病和其它呼吸系統(tǒng)疾病。晚期癌癥患者的癥狀逐步惡化，他們的運(yùn)動(dòng)耐力在下降，他們的朋友也不再來了，由于呼吸困難是很難觀察到的。來自賓夕法尼亞州費(fèi)城的?？怂共趟拱┌Y中心的疼痛和姑息治療項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人MarcinChwistek說:“現(xiàn)在，最佳治療涉及的藥品數(shù)年來沒有變化，涉及使用阿片類藥品和偶然的氧氣和抗焦慮藥品。需要更多的研究來發(fā)現(xiàn)治療呼吸困難癌癥患者的更有效治療方案。因此，對(duì)于全部臨床醫(yī)生來說，先對(duì)癌癥患者進(jìn)行常規(guī)的篩查和評(píng)定，這個(gè)是至關(guān)重要的。”而來自哈佛醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)副專家JenniferS.Temel說，由于缺少治療癌癥患者呼吸系統(tǒng)癥狀的原則，這可能造成了不同機(jī)構(gòu)之間的合同之間的巨大差別。同樣，來自休斯頓的MD安德森癌癥中心的姑息治療、康復(fù)和綜合醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)博士戴維德·許說，缺少對(duì)呼吸困難使用已證明成果的常規(guī)檢查，造成了“對(duì)呼吸困難的檢測(cè)、診療和治療局限性”。由于這一領(lǐng)域的研究太少，也造成了幾乎沒有證據(jù)支持的干預(yù)。，許博士和他的同事們報(bào)告了兩項(xiàng)針對(duì)不同類型藥品治療癌癥患者呼吸困難的實(shí)驗(yàn)研究。其中一種是針對(duì)地塞米松的雙盲隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，這表明皮質(zhì)類固醇可能與快速改善呼吸困難有關(guān)，但需要進(jìn)一步的研究來證明。第二項(xiàng)研究是對(duì)防止性的芬太尼頰片進(jìn)行的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)性研究，用于間歇性的運(yùn)動(dòng)呼吸困難。他們說，這種藥品與運(yùn)動(dòng)性呼吸困難的減少有關(guān)，并且得到了較好的耐受性。需要獲得進(jìn)行更大的實(shí)驗(yàn)的支持，以確認(rèn)快速發(fā)作的阿片類藥品的治療潛力。呼吸困難是一種復(fù)雜的癥狀，需要一種團(tuán)體來對(duì)的地管理它?！⑷鸱颉たR爾博士“呼吸困難是一種復(fù)雜的癥狀，需要一種團(tuán)體來對(duì)的地管理它，”來自北卡羅來納州達(dá)勒姆杜克大學(xué)的醫(yī)學(xué)副專家阿瑞夫·卡馬爾博士說。的一份英國研究報(bào)告顯示，對(duì)于患有晚期疾病和難治性呼吸困難的患者，綜合姑息治療和呼吸護(hù)理服務(wù)對(duì)COPD患者和間質(zhì)性肺疾病患者有潛在的生存益處。盡管在這項(xiàng)研究中，對(duì)于癌癥患者的生存差別并不明顯，但它仍然提供了某些證據(jù)，證明擴(kuò)大團(tuán)體的巨大價(jià)值能夠解決呼吸困難。奧地利大學(xué)醫(yī)院的姑息治療項(xiàng)目的主任GudrunKreye博士強(qiáng)調(diào)，在治療患有難以控制的呼吸困難的病人時(shí)，每一秒都有重要的作用。姑息治療患者的呼吸困難是絕對(duì)的緊急狀況。每隔一秒，患者就會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。她指出，即使可能需要進(jìn)行急性治療，但在全部的嘗試都是為了“移除可移動(dòng)的”之后，就應(yīng)當(dāng)始終這樣做。這涉及例如胸腔積液穿刺，肺炎的抗感染治療，以及慢性阻塞性肺病的原則治療。Kreye博士說:“如果對(duì)病因的重要治療是不可能的，那么在許多研究中，阿片類藥品作為治療晚期癌癥和難治性呼吸困難患者的首選藥品，顯示都是安全有效的，因此被強(qiáng)烈推薦?！痹缧r(shí)候，Kreye博士和他的同事發(fā)表了一項(xiàng)有關(guān)治療呼吸困難的藥品的9個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)的分析(涉及阿片類藥品、苯二氮卓類藥品和類固醇)，他們得出結(jié)論說，阿片類藥品是治療晚期癌癥患者的難治性呼吸困難的可選藥品。他們的結(jié)論是：“苯二氮卓類藥品和氧氣都沒有明顯的益處，另外，還沒有足夠的文獻(xiàn)能夠得出有關(guān)治療晚期癌癥患者持續(xù)呼吸困難的類固醇治療效果的結(jié)論?！贝笮l(wèi)·克魯博士說，高水平的證據(jù)表明，對(duì)呼吸困難系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)的治療能夠明顯減少癥狀負(fù)擔(dān)?！白钪匾氖?，定時(shí)口服低劑量持續(xù)釋放嗎啡是安全有效的，能夠有效緩和呼吸困難?！笨唆敳┦恳昧怂男〗M第三階段的成果，即在282個(gè)患有慢性阻塞性肺病和嚴(yán)重的慢性呼吸困難的患者中使用單純阿片類藥品的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的研究，去年發(fā)表在《歐洲呼吸》雜志上。成果表明，與安慰劑相比，每天的緩釋嗎啡是安全的，并改善了癥狀。即使在使用嗎啡治療的患者中，嗜睡和便秘更為頻繁，但并沒有出現(xiàn)呼吸性抑郁癥的治療誘發(fā)事件?？唆敳┦康男〗M也在研究其它的藥品，正在進(jìn)行一項(xiàng)3期隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，研究舍曲林(左洛復(fù)，輝瑞)的臨床效果和成本效益，以緩和慢性呼吸困難。舍曲林是一種選擇性血清素再攝取克制劑，被作為抗抑郁劑銷售。在英國，米氮平(瑞美隆，默克)治療呼吸困難的研究正在進(jìn)行，這種藥品也是一種抗抑郁劑，但同時(shí)作用于去甲腎上腺素受體和血清素受體?？唆敳┦恐赋觯蕉款愃幤泛推渌钠渌匦酝瑯?，被廣泛用于呼吸困難，但它們的效力還沒有得到廣泛的擬定。他還提到了近來對(duì)抗焦慮藥品丁螺環(huán)酮(布斯帕，百時(shí)美施貴寶)的不利研究，去年發(fā)表在《癌癥支持治療》上的那篇報(bào)道，是迄今為止最大規(guī)模的單臂隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，在接受化療的432名有癌癥和呼吸困難患者中應(yīng)用丁螺環(huán)酮。他說:“很明顯，在長久的環(huán)境中，焦慮不太可能是呼吸困難的重要?jiǎng)恿??！迸c此同時(shí)，臨床醫(yī)生需要將他們的臨床評(píng)定建立在病人的呼吸困難的主觀感受上，他強(qiáng)調(diào)說，呼吸功效障礙的生理指標(biāo)和病人的主觀感知之間往往存在著不良的有關(guān)性。他補(bǔ)充說，大多數(shù)患肺癌的病人在被診療出肺癌之前，都有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)的問題。臨床醫(yī)生不應(yīng)指望通過詢問病人與否感到呼吸困難來診療慢性呼吸困難?！八麄儠?huì)縮小自己的世界，以避免呼吸困難?！彼f，許多病人通過減少活動(dòng)來適應(yīng)數(shù)年甚至幾十年的生活。大概24%的患者在生命結(jié)束時(shí)感到呼吸困難，但沒有出現(xiàn)心血管疾病的癥狀，而在惡病質(zhì)患者中，呼吸肌無力可能是呼吸困難的因素?？唆敳┦空f，盡管有系統(tǒng)和徹底的檢查，但也有一組病人沒有任何潛在的呼吸困難的因素。解決呼吸困難的三階梯計(jì)劃。——加拿大胸科學(xué)會(huì)加拿大胸科學(xué)會(huì)制訂了一項(xiàng)指導(dǎo)方針，列出了在晚期慢性阻塞性肺病患者中解決呼吸困難的三階梯計(jì)劃?？唆敳┦拷ㄗh，這是基于世界衛(wèi)生組織的三階梯止痛治療辦法的修改，對(duì)治療癌癥患者的呼吸困難有協(xié)助。首先，治療任何可能造成呼吸困難的潛在病癥是必要的，許多研究表明，即使患者處在極度痛苦的狀態(tài)，也沒有做到這一點(diǎn)。另首先，應(yīng)考慮含有強(qiáng)證據(jù)基礎(chǔ)的非藥品干預(yù)方法。這涉及對(duì)那些患者進(jìn)行保健操訓(xùn)練，使用走步機(jī)，以及其它的選擇(如醫(yī)療空氣，電扇，以及優(yōu)化呼吸的技術(shù))。認(rèn)知行為療法(CBT)可能是有協(xié)助的非藥品干預(yù)方法之一。Temel博士報(bào)告了一項(xiàng)由20名接受門診化療的晚期肺癌患者進(jìn)行的非隨機(jī)實(shí)驗(yàn)研究，其中，患者在就診時(shí)接受了兩項(xiàng)簡樸的、由護(hù)士提供的CBT干預(yù)治療。這種干預(yù)減少了呼吸困難的癥狀，改善了生活質(zhì)量和情緒的得分。另外，報(bào)告抑郁癥狀的患者比例從50%下降到12%?；谶@些令人鼓舞的成果，Temel博士團(tuán)體現(xiàn)在正在進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，對(duì)患有晚期肺癌的病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，而不是普通的治療。第三步是在其它方法失敗后達(dá)成的第三步，即使用阿片類物質(zhì)。在每24小時(shí)服用10毫克至30毫克的口服緩釋嗎啡，以減輕呼吸困難。大概有2/3的患者會(huì)關(guān)注到最初每天10毫克的劑量的改善，而較少數(shù)量的人則需要20甚至30毫克。病人應(yīng)在使用普通嗎啡同時(shí)，使用常規(guī)的瀉藥，防止惡心和嘔吐的藥品也能夠在頭幾天里開。對(duì)于那些已經(jīng)接受阿片類藥品治療的患者，在患者報(bào)告出現(xiàn)呼吸困難之前，能夠增加25%到50%的劑量。如果癥狀持續(xù)存在，一種苯二氮卓類藥品，例如勞拉西泮(羅拉，惠氏公司)，每3個(gè)小時(shí)就能夠添加半片或一片藥片?？唆敳┦空f，在罕見的狀況下，呼吸困難可能足以確保在生命的最后幾個(gè)小時(shí)和幾天的生命中使用更大劑量的苯二氮卓類藥品和其它的鎮(zhèn)靜劑?！八麄兊目菇箲]和抗焦慮作用對(duì)某些患者來說可能是有益的?！盞reye博士也指出，在“罕見的狀況下，在大多數(shù)生命終末期，我們使用注射器來注射阿片類物質(zhì)，改善嚴(yán)重的難治性呼吸困難?！比欢?，專家們承認(rèn)，在姑息治療的背景下，臨床醫(yī)生可能對(duì)使用阿片類物質(zhì)來治療難治性呼吸困難的問題猶豫不決。這樣的考慮重要是基于對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員的關(guān)注，而不是他們的病人。“與在急診部或術(shù)后的阿片類耐受患者中直接靜脈注射阿片類藥品對(duì)比，常規(guī)低劑量的阿片類藥品與呼吸衰竭、緩和或因呼吸衰竭而引發(fā)的住院治療無關(guān)?！笨唆敳┦恐赋?。近來，一項(xiàng)對(duì)有慢性阻塞性肺病的患者的大數(shù)據(jù)隊(duì)列研究表明，每天服用30毫克嗎啡的患者沒有增加住院或死亡風(fēng)險(xiǎn)。定性研究還表明，患者和他們的護(hù)理人員并不緊張使用低劑量嗎啡，由于是他們信任的臨床醫(yī)生推薦使用低劑量嗎啡。然而，卡馬爾博士說，監(jiān)管機(jī)構(gòu)、立法者、公共衛(wèi)生官員和執(zhí)法部門對(duì)臨床醫(yī)生的阿片類處方行為的關(guān)注是一種最重要的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)在還不清晰，在疼痛跡象之外，臨床醫(yī)生給癌癥患者開出的阿片類藥品是如何治療的。如果處方能夠被填滿，臨床醫(yī)生與否會(huì)放開他們自己，直到醫(yī)療委員會(huì)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)或訴訟人采用行動(dòng)?！霸谂R終關(guān)心醫(yī)院之外，人們緊張的是，臨床醫(yī)生不會(huì)恪守這種藥理學(xué)金原則，這將會(huì)使鐘擺擺得太遠(yuǎn)?！笨ㄟ~勒博士說?！拔矣肋h(yuǎn)不會(huì)忘記，當(dāng)一位同事回絕給病人服用阿片類藥品時(shí)，他緊張病人會(huì)死于呼吸性抑郁癥，而病人卻死于窒息，”Kreye博士說，她強(qiáng)調(diào)：“對(duì)于難治性呼吸困難的阿片類物質(zhì)的教育是至關(guān)重要的?！惫P者解讀：晚期癌癥患者有很高的比例出現(xiàn)慢性呼吸困難，第一大癌種肺癌患者發(fā)生比例高達(dá)80%，國內(nèi)外均是如此。有關(guān)晚期癌癥慢性呼吸困難診療的臨床指南，現(xiàn)在能看到的是歐洲ESMO臨床實(shí)踐指南和日本姑息醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（JSPM）公布的有關(guān)共識(shí)指南，都只是很短的篇幅。筆者之因此翻譯此篇報(bào)道以饗讀者，就由于臨床如此常見的晚期癥狀，并沒有獲得足夠的重視，有關(guān)的研究亟待加強(qiáng)。文章匯總了全球眾多出名醫(yī)院的有關(guān)姑息治療專家的建議，在慢性呼吸困難癥狀的篩查評(píng)定辦法統(tǒng)一化、阿片類和類固醇等藥品的實(shí)驗(yàn)研究、抗焦慮抗抑郁藥品的臨床實(shí)驗(yàn)以及三階梯解決計(jì)劃的設(shè)計(jì)等等方面，都加以深刻探討。其中最令人心痛的是這類患者面臨的社會(huì)孤單無助感，正如大衛(wèi)·克魯博士所言，那種精神的“死亡”遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于肉體的死亡，而這正是患者家人和臨床醫(yī)生最容易無視的。超出半數(shù)的晚期癌癥患者呼吸困難，而這種慢性呼吸困難可能會(huì)使他們變得非常虛弱和難以管理，這是由于缺少基于證據(jù)的治療方案或一種原則的治療辦法。呼吸困難在50%至60%的晚期癌癥患者中普遍存在，在肺癌患者中占到74%。在生命的最后6個(gè)星期里，患病率會(huì)增加，并且會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的心理和精神上的痛苦。許多患者報(bào)告窒息或“空氣饑餓”，而另某些患者則描述窒息的感覺，或胸悶使呼吸變得困難和疲倦。慢性難治性呼吸困難會(huì)造成難以抵制的無助、焦慮和抑郁的感覺。在呼吸困難的狀況下，社會(huì)的孤立也會(huì)帶來同樣的創(chuàng)傷。大衛(wèi)·克魯博士說，他是澳大利亞南部阿德萊德弗德斯大學(xué)的姑息和支持服務(wù)的專家。人們?cè)谒烙谌怏w死亡之前，就描述了他們死于社會(huì)的死亡。大衛(wèi)·克魯博士在一次采訪中，他評(píng)論道:“人們?cè)谒烙谌怏w死亡之前，就會(huì)描述他們死于社會(huì)的死亡。”“他們的癥狀逐步惡化，他們的運(yùn)動(dòng)耐力也在下降，他們的朋友也不再來了，由于呼吸困難是很難觀察的?！奔词乖谄胀ㄈ巳褐校粑щy也可能比之前想象的更為普遍。在澳大利亞，獨(dú)立于衛(wèi)生服務(wù)的人口研究顯示，每100人中就有1人在日常生活中有嚴(yán)重的慢性呼吸困難，而在300人中有1人的呼吸困難程度如此嚴(yán)重，以至于他們無法離開家門。重要的病因與肺病有關(guān)，特別是慢性阻塞性肺病(COPD)，另首先是心臟衰竭、癌癥、神經(jīng)肌肉疾病和其它呼吸系統(tǒng)疾病。MarcinChwistek說:“現(xiàn)在，最佳管理涉及的藥品治療是數(shù)年來沒有變化的，涉及使用阿片類藥品和偶然的氧氣和抗焦慮藥品?！彼琴e夕法尼亞州費(fèi)城的?？怂共趟拱┌Y中心的疼痛和姑息治療項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人。Chwistek博士對(duì)Medscape醫(yī)學(xué)新聞?wù)f:“需要更多的研究來發(fā)現(xiàn)患有呼吸困難的癌癥患者的新辦法和更有效的治療方案?！薄耙虼?，對(duì)于全部臨床醫(yī)生來說，對(duì)癌癥患者進(jìn)行常規(guī)的篩查和評(píng)定，這是至關(guān)重要的。”“我們沒有足夠的有效和可用的治療辦法，”JenniferS.Temel說，他是哈佛醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)副專家，也是波士頓麻省總醫(yī)院癌癥研究中心的癌癥研究項(xiàng)目主任。另外，Temel博士對(duì)Medscape醫(yī)學(xué)新聞?wù)f，由于缺少治療癌癥患者呼吸系統(tǒng)癥狀的原則，這可能造成了不同機(jī)構(gòu)之間的合同之間的巨大差別。來自休斯頓的MD安德森癌癥中心的姑息治療、康復(fù)和綜合醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)博士DavidHui說，缺少對(duì)呼吸困難使用已證明成果的常規(guī)檢查，這造成了“對(duì)呼吸困難的檢測(cè)、診療和治療局限性”。他對(duì)Medscape醫(yī)學(xué)新聞?wù)f，“這一領(lǐng)域的研究太少”造成了“幾乎沒有證據(jù)支持的干預(yù)”。今年，許博士和他的同事們報(bào)告了兩項(xiàng)針對(duì)不同類型藥品治療癌癥患者呼吸困難的實(shí)驗(yàn)研究。其中一種是雙盲的，隨機(jī)的，控制的對(duì)地塞米松的實(shí)驗(yàn)，這表明皮質(zhì)類固醇可能與快速改善呼吸困難有關(guān)，并且被癌癥患者所接受。“我們需要進(jìn)一步的研究來證明我們的發(fā)現(xiàn)，”他們總結(jié)道。第二項(xiàng)研究是對(duì)防止性的芬太尼頰片進(jìn)行的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)性研究，用于間歇性的運(yùn)動(dòng)呼吸困難。他們說，這種藥品與運(yùn)動(dòng)性呼吸困難的減少有關(guān)，并且得到了較好的耐受性，支持“需要進(jìn)行更大的實(shí)驗(yàn)，以確認(rèn)快速發(fā)作的阿片類藥品的治療潛力。”呼吸困難是一種復(fù)雜的癥狀，需要一種團(tuán)體來恰本地管理它。ArifKamal博士“呼吸困難是一種復(fù)雜的癥狀，需要一種團(tuán)體來對(duì)的地管理它，”ArifKamal說，他是北卡羅來納州達(dá)勒姆杜克大學(xué)的醫(yī)學(xué)副專家?！耙环N團(tuán)體提供了一種擴(kuò)展的工具箱，用于解決全部司機(jī)的呼吸困難，涉及情緒、社交和身體構(gòu)成部分，”他告訴Medscape醫(yī)學(xué)新聞。的一份英國研究報(bào)告顯示，對(duì)于患有晚期疾病和難治性呼吸困難的患者，綜合姑息治療和呼吸護(hù)理服務(wù)對(duì)COPD患者和間質(zhì)性肺疾病患者有潛在的生存益處。盡管在這項(xiàng)研究中，對(duì)于癌癥患者的生存差別并不明顯，但它仍然提供了“某些證據(jù)，證明擴(kuò)大團(tuán)體的巨大價(jià)值能夠解決呼吸困難，”卡馬爾博士說。GudrunMarieIlseKreye在接受醫(yī)學(xué)新聞采訪時(shí)強(qiáng)調(diào)，在治療患有難以控制的呼吸困難的病人時(shí)，每一秒都有重要的作用。他強(qiáng)調(diào)了GudrunMarieIlseKreye的醫(yī)學(xué)博士，他是奧地利大學(xué)醫(yī)院的姑息治療項(xiàng)目的主任。我給臨床醫(yī)生的重要信息是，在姑息治療患者中呼吸困難是絕對(duì)的緊急狀況。古娟Kreye博士我向臨床醫(yī)生傳達(dá)的重要信息是，姑息治療患者的呼吸困難是絕對(duì)的緊急狀況。每隔一秒，患者就會(huì)出現(xiàn)呼吸困難?！彼谝淮尾稍L中說。她指出，即使可能需要進(jìn)行急性治療，但在全部的嘗試都是為了“移除可移動(dòng)的”之后，就應(yīng)當(dāng)始終這樣做。這涉及，例如胸腔積液穿刺，肺炎的抗感染治療，以及慢性阻塞性肺病的原則治療。Kreye博士說:“如果對(duì)病因的重要治療是不可能的，那么在許多研究中，阿片類藥品作為治療晚期癌癥和難治性呼吸困難患者的首選藥品，顯示都是安全有效的，因此被強(qiáng)烈推薦?！彼a(bǔ)充說:“在姑息治療組以及克雷姆的腫瘤科，對(duì)難治性呼吸困難患者使用阿片類藥品是一種治療原則?！苯衲暝缧r(shí)候，Kreye博士和他的同事發(fā)表了一項(xiàng)有關(guān)治療呼吸困難的藥品的9個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)的分析(涉及阿片類藥品、苯二酮類藥品和類固醇)，他們得出結(jié)論說，阿片類藥品是治療晚期癌癥患者的難治性呼吸困難的可選藥品。他們的結(jié)論是:“苯類藥品和氧氣都沒有明顯的益處?！薄傲硗?，還沒有足夠的文獻(xiàn)能夠得出有關(guān)治療晚期癌癥患者持續(xù)呼吸困難的類固醇治療效果的結(jié)論。”減少癥狀負(fù)擔(dān)科羅博士說，高水平的證據(jù)表明，對(duì)呼吸困難系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)的治療能夠明顯減少癥狀負(fù)擔(dān)?！白钪匾氖牵〞r(shí)口服低劑量持續(xù)釋放嗎啡是安全有效的，能夠有效緩和呼吸困難。”Currow博士引用了他的小組第三階段的成果，即在282個(gè)患有慢性阻塞性肺病和嚴(yán)重的慢性呼吸困難的患者中使用單純阿片類藥品的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的研究，去年發(fā)表在《歐洲呼吸》雜志上。成果表明，與安慰劑相比，每天的延長釋放(ER)嗎啡是安全的，并改善了癥狀。與安慰劑相比(6.30mm，P=.012)，不僅在接受ER嗎啡治療的COPD全部患者中，并且在受影響最嚴(yán)重的患者中，伴有COPD和修改后的醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)的得分為3或4(11.47mm，P?.001)，呼吸困難程度都明顯改善。即使在使用嗎啡治療的患者中，嗜睡和便秘更為頻繁，但并沒有出現(xiàn)呼吸性抑郁癥的治療誘發(fā)事件。這對(duì)癌癥患者來說是一種巨大的應(yīng)用，”Currow博士對(duì)Medscape醫(yī)學(xué)新聞?wù)f。他的小組也在研究其它的藥品，正在進(jìn)行一項(xiàng)3期隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，研究舍曲林(左洛復(fù)，輝瑞)的臨床效果和成本效益，以緩和慢性呼吸困難。舍曲林是一種選擇性血清素再攝取克制劑，被作為抗抑郁劑銷售。在英國，米氮平(瑞美隆，默克)正在進(jìn)行治療呼吸困難的研究，這種藥品也是一種抗抑郁劑，但同時(shí)作用于去甲腎上腺素受體和血清素受體。Currow博士指出，苯二氮卓類藥品和其它的其它特性同樣，被廣泛用于呼吸困難，但它們的效力還沒有得到廣泛的擬定。他還提到了近來對(duì)抗焦慮藥品丁螺環(huán)酮(布斯帕，百時(shí)美施貴寶)的負(fù)面影響。去年發(fā)表在《癌癥支持治療》上的那篇報(bào)道，是迄今為止最大規(guī)模的單臂隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，在接受化療的432名有癌癥和呼吸困難患者中應(yīng)用丁螺環(huán)酮。他說:“很明顯，在長久的環(huán)境中，焦慮不太可能是呼吸困難的重要?jiǎng)恿?。”與此同時(shí)，臨床醫(yī)生需要將他們的臨床評(píng)定建立在病人的呼吸困難的主觀感受上，Currow博士說，他強(qiáng)調(diào)說，呼吸功效障礙的生理指標(biāo)和病人的主觀感知之間往往存在著不良的有關(guān)性。呼吸困難不僅僅是一種癥狀，它是一種獨(dú)特的臨床實(shí)體。大衛(wèi)·克魯博士他補(bǔ)充說，大多數(shù)患肺癌的病人在被診療出肺癌之前，都有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)的問題。“呼吸困難不僅僅是一種癥狀，它是許多患有晚期疾病的患者中的一種獨(dú)特的臨床實(shí)體?！敝匾氖?，臨床醫(yī)生不應(yīng)指望通過詢問病人與否感到呼吸困難來診療慢性呼吸困難。他說，許多病人通過減少活動(dòng)來適應(yīng)數(shù)年甚至幾十年的生活。相反，當(dāng)一名患有原發(fā)性或繼發(fā)性肺癌的患者的懷疑指數(shù)很高時(shí)，心臟衰竭或肺氣腫患者會(huì)問，“為了避免呼吸困難，你放棄了什么?”Currow博士解釋說:“他們會(huì)縮小自己的世界，以避免呼吸困難。”“你會(huì)聽到這樣的事情，例如，我在六個(gè)月前給我們做了園藝工作，四個(gè)月前還在做愛，兩個(gè)月前還遛狗，但我現(xiàn)在不再覺得氣喘吁吁了。”大概24%的患者在生命結(jié)束時(shí)感到呼吸困難，但沒有出現(xiàn)心血管疾病的癥狀，而在惡病質(zhì)患者中，呼吸肌無力可能是呼吸困難的因素。Currow博士說，盡管有系統(tǒng)和徹底的檢查，但也有一組病人沒有任何潛在的呼吸困難的因素。三階梯計(jì)劃加拿大胸科學(xué)會(huì)制訂了一項(xiàng)指導(dǎo)方針，列出了在晚期慢性阻塞性肺病患者中解決呼吸困難的三步計(jì)劃。Currow博士建議，這是基于世界衛(wèi)生組織的三階梯止痛治療辦法的修改，對(duì)治療癌癥患者的呼吸困難有協(xié)助。首先，治療任何可能造成呼吸困難的潛在病癥是必要的，特別是許多研究表明，即使患者處在極度痛苦的狀態(tài)，也沒有做到這一點(diǎn)，他說?！安粦?yīng)假定其它醫(yī)生已經(jīng)擬定了呼吸困難或優(yōu)化治療的根本因素或因素?！绷硎紫?，應(yīng)考慮含有強(qiáng)證據(jù)基礎(chǔ)的非藥品干預(yù)方法。這涉及對(duì)那些能夠忍受他們的人進(jìn)行保健操訓(xùn)練，使用走步機(jī)，以及其它的選擇(如醫(yī)療空氣，電扇，以及優(yōu)化呼吸的技術(shù))。Temel博士指出，認(rèn)知行為療法(CBT)可能是有協(xié)助的非藥品干預(yù)方法之一。她的研究小組在報(bào)告了一項(xiàng)由20名接受門診化療的晚期肺癌患者進(jìn)行的非隨機(jī)實(shí)驗(yàn)研究，其中，患者在就診時(shí)接受了兩項(xiàng)簡樸的、由護(hù)士提供的CBT干預(yù)治療。Temel博士和他的同事們報(bào)告說，這種干預(yù)減少了呼吸困難的癥狀，改善了生活質(zhì)量和情緒的得分。另外，報(bào)告抑郁癥狀的患者比例從50%下降到12%?；谶@些令人鼓舞的成果，我們現(xiàn)在正在進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，對(duì)患有晚期肺癌的病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，而不是普通的治療，”Temel博士對(duì)Medscape醫(yī)學(xué)新聞?wù)f。回到三步計(jì)劃，第三步是在其它方法失敗后達(dá)成的第三步，即使用阿片類物質(zhì)。Currow博士說，特別的是，在每24小時(shí)服用10毫克至30毫克的口服緩釋嗎啡，以減輕呼吸困難。大概有2/3的患者會(huì)注意到最初每天10毫克的劑量的改善，而較小數(shù)量的人則需要20甚至30毫克。他還說，病人應(yīng)在使用普通嗎啡同時(shí)，使用常規(guī)的瀉藥。Kreye博士說，防止惡心和嘔吐的藥品也能夠在頭幾天里開，“由于他們?cè)谥委熖弁础?/p>