曼月樂的臨床應(yīng)用

左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)

臨床應(yīng)用1整理課件討論的目的：LNS-IUS作用的根本原理LNS-IUS臨床的應(yīng)用〔六個疾病〕LNS-IUS放置的本卷須知2整理課件曼月樂?的開展歷程1969年：提出設(shè)想1970年：福特基金會與赫爾辛基大學(xué)開始合作研究1970年：赫爾辛基大學(xué)任命Dr.Luukkincn為研究負責人1970年：ICCR參加該項研究工程超過10，000婦女上市前臨床實驗1990年：曼月樂?在芬蘭上市2000年：曼月樂?通過FDA批準現(xiàn)在：100個以上的國家上市使用，超過850萬婦女使用,發(fā)表1300篇余學(xué)術(shù)論文3整理課件曼月樂?-左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)含左炔諾孕酮52mg釋放速率20ug/天使用年限5年

4整理課件LNG-IUD:左炔諾孕酮20微克/天防止穿孔和損傷有利復(fù)原方便取出19mm〔縱形管內(nèi)含52mg左炔諾孕酮〕32mm尾絲T形塑料支架聚乙烯+鋇酸鹽5整理課件曼月樂?的作用機理局部作用使宮頸粘液變稠抑制精子在子宮和輸卵管的活力，阻止受精抑制子宮內(nèi)膜生長內(nèi)膜萎縮，并使內(nèi)膜對雌激素不起反響全身作用抑制局部婦女排卵與體內(nèi)LNG水平有關(guān)體內(nèi)雌二醇無降低有排卵者，LNG314.26pmol/L無排卵者，LNG470.63pmol/L第一年無排卵周期為50%第二年無排卵周期為5-15%6整理課件曼月樂?的作用機理對子宮內(nèi)膜的影響表現(xiàn)在

◆內(nèi)膜腺體萎縮，間質(zhì)水腫及蛻膜樣變

◆血管管壁增厚，螺旋小動脈被抑制

◆毛細血管血栓形成7整理課件曼月樂?的作用時間在3個月內(nèi)子宮內(nèi)膜萎縮這種變化可持續(xù)5年更換更換新的曼月樂后，子宮內(nèi)膜的萎縮持續(xù)曼月樂取出后30天，子宮內(nèi)膜恢復(fù)正常，月經(jīng)恢復(fù)8整理課件曼月樂?的應(yīng)用適應(yīng)證治療功能失調(diào)性子宮出血和月經(jīng)過多降低子宮子宮肌瘤及子宮腺肌癥的發(fā)生防止子宮切除預(yù)防子宮內(nèi)膜增生改善子宮內(nèi)膜異位癥的病癥乳腺癌術(shù)后三苯氧胺治療中子宮內(nèi)膜的保護作用9整理課件

LNG-IUS治療

功血及月經(jīng)過多的研究10整理課件功血是指非全身、非生殖系統(tǒng)的器質(zhì)性病變引起的異常子宮出血月經(jīng)過多時至連續(xù)多個規(guī)那么月經(jīng)周期的失血量〔menstrualbloodloss,MBL〕過多治療方法有：口服止血藥、口服孕激素、口服避孕藥、放置LNG-IUS、子宮內(nèi)膜切除及子宮切除11整理課件LNG-IUS和止血藥比較

LNG-IUS氟比洛芬100mgbid5d氨甲環(huán)酸1.5tid3d經(jīng)量減少（4個月時）81.6%20.7%44.4%

12整理課件LNG-IUS和炔諾酮比較

24對經(jīng)量減少經(jīng)血量退出續(xù)用率炔諾酮（5-26d）（15mg/d）87%（95ml）21ml3例出血問題，2例副作用，1例個人原因22%LNG-IUS94%（103ml）6ml1例取出1例出血問題77%IrvineGAetal.BrJObstetGynaecol,1998,105:592-598.13整理課件

14整理課件不同藥物治療月經(jīng)過多

痛經(jīng)的年花費比較

RadesicSharma,AU&NZJ,Obst,Gyn,2004;44;241-24515整理課件LNG-IUS與內(nèi)膜切除術(shù)比較曼月樂?LNG-IUS只需放置入宮腔底部無需特殊的手術(shù)同時到達避孕目的對腺肌癥有治療作用5年平均花費低保存生育能力可以取代子宮切除術(shù)內(nèi)膜切除術(shù)手術(shù)存在并發(fā)癥手術(shù)需要內(nèi)窺鏡技術(shù)宮內(nèi)/宮外孕腺肌癥仍然是問題

5年花費高，有復(fù)發(fā)喪失生育能力增加子宮切除術(shù)的可能在療效相同的前提下藥物治療應(yīng)當優(yōu)先于手術(shù)治療16整理課件子宮內(nèi)膜消融/切除術(shù)一項隨機試驗比較了LNG-IUS與熱球消融術(shù)〔TBA〕的療效兩種治療均可降低MBL，并改善QoL治療12和24個月時，LNG-IUS組MBL顯著低于TBA組24個月時，35%的LNG-IUS組婦女閉經(jīng)LNG-IUS的費用低于子宮內(nèi)膜消融/切除術(shù)Busfieldeal,BJOG113;257-263,200617整理課件LNG-IUS或子宮切除術(shù)

治療月經(jīng)過多的費用〔5年〕隨訪5年后，曼月樂?組的全部醫(yī)療保健費用〔直接+間接費用〕比子宮切除術(shù)組低40%費用〔RMB〕18整理課件LNG-IUS治療

功血及月經(jīng)過多的優(yōu)缺點

優(yōu)點

缺點長期有效，20%病人在1年后閉經(jīng)放置初期可能有經(jīng)間點滴出血，初期可能有閉經(jīng)局部釋放孕激素，使用1年可使出血量下降70～90%

放置初始費用高可使費用降低70-80%減少了子宮切除的比例腹痛、腰酸不影響將來的生育能力卵巢囊腫19整理課件英格蘭國民健康保險制度調(diào)查因月經(jīng)過多進行子宮切除的例數(shù)〔1989-2003〕手術(shù)例數(shù)〔單位：千〕YEARReidMukriBMJ330938-9,200520整理課件NICE指南2007年1月，英國國家健康和臨床質(zhì)量管理研究所〔NationalinstituteforHealthandClinicalExcellence,NICE),基于流行病學(xué)、生理學(xué)、研究和治療方面的最新研究結(jié)果，并對證據(jù)進行評估，同時考慮了患者和醫(yī)療專業(yè)人員的觀點和利益，出版了?月經(jīng)過多?診療指南，旨在幫助醫(yī)師和患者做出最有益的決策。21整理課件NICE指南指南推薦意見：月經(jīng)過多應(yīng)該被認為對婦女的生活質(zhì)量產(chǎn)生重要的影響，任何干預(yù)措施應(yīng)該力求改善月經(jīng)過多對生活質(zhì)量產(chǎn)生的影響22整理課件NICE指南對ING-IUS的介紹LNG-IUS是一種子宮內(nèi)的長效孕激素——是惟一已批準的使用5年的避孕方法。LNG-IUS的效應(yīng)是局部性的，激素性的，包括阻止子宮內(nèi)膜增生和宮頸粘液增厚，并在少數(shù)婦女抑制排卵。必需由有資格的臨床醫(yī)生放入和取出。LNG-IUS不僅被批準作為一種避孕器具，還被批準用于特發(fā)性月經(jīng)過多的治療，并作為HRT治療方案中的孕激素成分。23整理課件NICE指南-藥物治療如果該患者適宜藥物治療，且激素或非激素治療均可接受，那么應(yīng)按下述順序選擇治療：1.〔LNG-IUS〕:預(yù)期需要長期〔至少12個月〕使用2.氨甲環(huán)酸或非甾體抗炎藥〔NSAIDS〕或口服避孕藥〔COCs〕3.月經(jīng)周期第5-26天口服炔諾酮或注射長效孕激素24整理課件

曼月樂?治療

子宮肌瘤的研究

25整理課件——觀念轉(zhuǎn)變以前現(xiàn)在由于宮腔形態(tài)改變，子宮肌瘤常為放置IUD的禁忌癥放置LNG-IUS對子宮肌瘤有治療作用可減少陰道出血量預(yù)防和糾正貧血減小肌瘤體積〔？〕26整理課件研究目的及方法〔一〕研究目的評價曼月樂?對子宮肌瘤大小、出血量、鐵蛋白及血紅蛋白含量的影響〔隨訪12個月〕試驗設(shè)計67人參與者自身前后對照研究放置3，6，12個月后分別進行臨床和超聲檢測GrigorievaV,etal,Useofalevonorgestrel-releasingintrauterinesystemtotreatbleedingrelatedtouterineleiomyomasFertilSteril2003;79(5);1194-827整理課件

患者年齡20-45歲子宮大小≤12周妊娠肌瘤的直徑至少≥2.5cm，或者有多個肌瘤存在時至少一個肌瘤的直徑≥1.5cmGrigorievaV,etal,Useofalevonorgestrel-releasingintrauterinesystemtotreatbleedingrelatedtouterineleiomyomasFertilSteril2003;79(5);1194-8研究目的及方法〔二〕28整理課件結(jié)果〔一〕——出血量變化97322216PBACsScoreP＜0.001P＜0.001P＜0.001GrigorievaV,etal,Useofalevonorgestrel-releasingintrauterinesystemtotreatbleedingrelatedtouterineleiomyomasFertilSteril2003;79(5);1194-829整理課件結(jié)果〔二〕——肌瘤以及子宮體積變化Baseline(n=67)3months(n=56)6months(n=56)12months(n=61)UterineVolume(ml)138±72131±68P<0.01125±58P<0.01122±73P<0.01Totalleiomyomavolume(ml)30±2927±34p=0.1019±21P<0.00119±21P<0.001GrigorievaV,etal,Useofalevonorgestrel-releasingintrauterinesystemtotreatbleedingrelatedtouterineleiomyomasFertilSteril2003;79(5);1194-830整理課件曼月樂?治療子宮肌瘤相

關(guān)出血的臨床研究——小結(jié)放置曼月樂?一年后

85%的患者月經(jīng)過多的問題得到了解決

85%-鐵蛋白水平恢復(fù)至正常

95%-血紅蛋白水平恢復(fù)至正常隨訪的一年中沒有懷孕的報告沒有與曼月樂?相關(guān)的嚴重不良事件發(fā)生GrigorievaV,etal,Useofalevonorgestrel-releasingintrauterinesystemtotreatbleedingrelatedtouterineleiomyomasFertilSteril2003;79(5);1194-831整理課件NICE指南LNG-IUS治療子宮肌瘤相關(guān)月經(jīng)過多的建議當子宮平滑肌瘤直徑小于3cm，沒有引起腔畸變時，應(yīng)當考慮藥物治療。如果病史和檢查說明藥物治療是恰當?shù)?，并且激素或非激素治療都可接受，如果期望長期使用的話，應(yīng)首先考慮應(yīng)用LNG-IUS治療[A]使用LNG-IUS的婦女應(yīng)當考慮到出血方式的預(yù)期變化，尤其在月經(jīng)周的前幾天內(nèi)，并且可能持續(xù)6個月以上。因此她們應(yīng)當考慮堅持至少6個周期以觀察治療的效果。32整理課件

LNG-IUS治療

子宮腺肌病的研究

33整理課件曼月樂?對子宮腺肌病

的治療作用——國外研究Bragheto等為29位24-46歲經(jīng)MRI診斷為子宮腺肌癥的患者放置了LNG-IUS，這些患者均有月經(jīng)過多和痛經(jīng)的病癥。隨訪6個月后，結(jié)果顯示：BraghetoAM,etalContraception200734整理課件曼月樂?對子宮腺肌癥

月經(jīng)的影響——國外研究月經(jīng)模式的改變隨訪時間閉經(jīng)月經(jīng)過少點滴出血規(guī)那么月經(jīng)3個月141956個月89102BraghetoAM,etalContraception200735整理課件曼月樂?對子宮腺肌病

疼痛的影響——國外研究

VAS評分BraghetoAM,etalContraception2007疼痛明顯緩解36整理課件曼月樂?對子宮腺肌病

的治療作用——國內(nèi)研究何淑明等為42例診斷為子宮腺肌癥的患者宮內(nèi)放置ING-IUS，隨訪22個月。結(jié)果顯示：月經(jīng)血量顯著減少占使用前月經(jīng)量的百分率〔%〕P<0.001P<0.001P<0.0011004327169何淑明等中華婦產(chǎn)科雜志200537整理課件曼月樂?對子宮腺肌病

的治療作用——國內(nèi)研究子宮體積明顯縮小子宮體積〔ml〕(P<0.05)143115何淑明等中華婦產(chǎn)科雜志200538整理課件曼月樂?對子宮腺肌病的

治療作用—國內(nèi)研究結(jié)果還顯示：42例患者的痛經(jīng)病癥均得到顯著緩解，甚至完全消失20例貧血患者的血紅蛋白自治療前的〔86±14〕g/L恢復(fù)至治療后的〔124±8〕g/L何淑明等中華婦產(chǎn)科雜志200539整理課件曼月樂?對子宮腺肌病

的治療作用——總結(jié)月經(jīng)量降為放置前的21%VAS由75±13降至11±11子宮體積：縮小，但無統(tǒng)計學(xué)意義子宮動脈平均搏動指數(shù)：明顯下降放置3年后，子宮體積、VAS、月經(jīng)失血量評分顯著增加，目前尚不能解釋該現(xiàn)象，可能與宮腔內(nèi)LNG減少有關(guān)40整理課件

曼月樂?治療

子宮內(nèi)膜異位癥的研究41整理課件EM治療指南—RCOG英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院〔RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists,RCOG〕1929年創(chuàng)立，前身是不列顛婦產(chǎn)科學(xué)會現(xiàn)擁有英國及全球83個國家或地區(qū)的11000名會員42整理課件EM治療指南—RCOGRCOG的Green-top指南系列是在ROCG的指南和審核委員會(GuidelinesandAuditCommittee)的領(lǐng)導(dǎo)下，嚴格遵照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制訂而成并不斷更新旨在為婦產(chǎn)科醫(yī)師對特定疾病的臨床診治工作提供指導(dǎo)和建議43整理課件EM治療指南—RCOGA級證據(jù)，Ⅰa類證據(jù)LNG-IUS能夠緩解EM的疼痛病癥有文獻對兩個隨機對照臨床試驗和3個前瞻性的觀察進行了系統(tǒng)綜述雖然這些試驗納入病例略少，患者差異較大，但仍以較好的證據(jù)顯示LNG-IUS能夠緩解EM的疼痛病癥，療效能維持3年以上44整理課件EM治療指南—RCOGA級證據(jù)，Ⅰa類證據(jù)

有小型的隨機對照臨床研究，在對EM患者進行腹腔鏡手術(shù)后放置LNG-IUS，為期一年的隨訪結(jié)果顯示，LNG-IUS可顯著降低中、重度痛經(jīng)的復(fù)發(fā)危險45整理課件曼月樂?治療EM的機制LNG直接減少病灶中的E2受體，導(dǎo)致異位的內(nèi)膜萎縮，減少月經(jīng)量LNG使子宮動脈阻力增加，減少子宮血流量減少子宮內(nèi)膜中PG的產(chǎn)生，緩解痛經(jīng)病癥LNG經(jīng)淋巴或血液途徑到達腹膜，是腹膜保持高水平，作用于腹膜病灶可維持體內(nèi)雌激素的正常水平何淑明等中華婦產(chǎn)科雜志200546整理課件隨機對照臨床研究多中心、隨機對照臨床研究納入82例18-40歲〔平均30歲〕有慢性盆腔痛〔CPP〕病癥的EM患者，有/無痛經(jīng)，治療前視覺模擬疼痛評分〔VAS〕均≥3隨機分組，39例放置LNG-IUS，43例GnRH-a治療隨訪6個月47整理課件隨機對照臨床研究

——LNG-IUS和GnRH-a

VAS得分48整理課件隨機對照臨床研究

——LNG-IUS與對照組

納入40例無生育意愿的經(jīng)產(chǎn)EM患者，因中、重度痛經(jīng)而行腹腔鏡手術(shù)切除異位灶隨機分組，20例術(shù)后立即放置LNG-IUS，20例術(shù)后觀察了解1年后痛經(jīng)復(fù)發(fā)比例及對治療的滿意程度VerceliniP,etal,FertilSteril,200349整理課件隨機對照臨床研究

——LNG-IUS與對照組腹腔鏡術(shù)后1年，LNG-IUS可以阻止1/3患者的中、重度痛經(jīng)復(fù)發(fā)〔絕對危險性下降35%，95%CI，9%～61%〕P=0.03RR=0.22VerceliniP,etal,FertilSteril,200350整理課件隨機對照臨床研究

——LNG-IUS與對照組

VAS中位下降值

腹腔鏡術(shù)后1年LNG-IUS治療組對照組

痛經(jīng)5030*深部性交痛3115非月經(jīng)痛1710采用視覺模擬分法（VAS）對疼痛進行評分*兩組差異顯著，P=0.012VerceliniP,etal,FertilSteril,200351整理課件隨機對照臨床研究

——LNG-IUS與對照組

對治療滿意的患者比例〔%〕VerceliniP,etal,FertilSteril,200352整理課件隨機對照臨床研究

——LNG-IUS與對照組在LNG-IUS組其中18例完成了1年隨訪的患者中，月經(jīng)模式改變?yōu)?/p>

閉經(jīng)月經(jīng)過少正常月經(jīng)或點滴出血5例（28%）9例（50%）4例（22%）VerceliniP,etal,FertilSteril,200353整理課件LNG-IUS對陰道

直腸隔內(nèi)異癥的療效

對11例陰道直腸隔患者用LNG-IUS一年后痛經(jīng)、盆腔痛、性交痛明顯改善病灶縮小54整理課件隨機對照臨床研究

——總結(jié)LNG-IUS可以阻止1/3患者的中、重度痛經(jīng)復(fù)發(fā)與GnRH-a比較，VAS均下降，效果相同痛經(jīng)、盆腔痛、性交痛有效月經(jīng)減少、閉經(jīng)、點滴出血對治療的滿意度達75%病灶有所縮小55整理課件

曼月樂?

在激素替代中的研究56整理課件LNG對子宮內(nèi)膜的作用研究顯示，LNG-IUS分別與皮貼雌激素，2mg戊酸雌二醇及1mg醋酸炔諾酮配伍使用1到5年，經(jīng)內(nèi)膜活檢，子宮內(nèi)膜均為萎縮和非活性狀態(tài)，間質(zhì)為假蛻膜樣改變，無一例內(nèi)膜異常增生57整理課件HRT中使用LNG-IUS的

相關(guān)平安性問題絕經(jīng)期婦女激素替代對有子宮者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用雌激素，但婦女健康啟動〔WHI〕的研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用雌孕激素增加乳癌和心血管疾病的風險，而單獨應(yīng)用雌激素那么不增加該風險，故2007年國際絕經(jīng)協(xié)會關(guān)于絕經(jīng)后激素治療之最新推薦認為子宮內(nèi)給予孕酮，是一種適當合理的給藥途徑

58整理課件HRT中使用LNG-IUS的

相關(guān)平安性問題目前尚無HRT中人群使用LNG-IUS乳腺癌發(fā)生的報道。盡管還需要長期研究絕經(jīng)后婦女使用LNG-IUS對乳腺癌，血脂及凝血系統(tǒng)的影響，LNG-IUS對激素治療的局部孕激素作用有很重要的前景59整理課件

LNG-IUS對乳腺癌術(shù)后三苯氧胺治療的內(nèi)膜保護作用

60整理課件曼月樂對于圍絕經(jīng)期女性的內(nèi)膜保護對于圍絕經(jīng)期女性的益處:可有效避孕帶來額外的健康益處(改善月經(jīng)過多及痛經(jīng))雌激素治療時，曼月樂局部釋放孕激素的作用可提供可靠的內(nèi)膜保護〔需要時〕61整理課件對122例絕經(jīng)后乳腺癌患者使用三苯氧胺的隨機對照研究80%40%60%20%100%91%75%LNG對照組

內(nèi)膜萎縮率62整理課件

內(nèi)膜改變?nèi)窖醢方M三苯氧胺+LNG-IUS組（n=58）（n=64）內(nèi)膜呈增生10%0

或分泌相復(fù)雜性增生2%0內(nèi)膜萎縮或失去活性75%6%內(nèi)膜蛻膜085%Endometrialprotectionfromtamoxifen-stimulatedchangesbyalevonorgestrel-releasingintrauterinesystem;arandomisedcontrolledtrail,Lancet,2000,356;1711-171763整理課件

LNG-IUS對子宮內(nèi)膜增生子宮內(nèi)膜癌的影響64整理課件內(nèi)膜病理改變：置環(huán)3～6個月就能使增生過長的子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)為分泌期內(nèi)膜，間質(zhì)細胞發(fā)生蛻膜樣變。粘膜和上皮層缺乏活性。局部的藥物濃度：是血漿中的1000倍，全身副作用大大降低，而局部作用明顯增強。對子宮內(nèi)膜單純性增生、復(fù)雜性增生、不典型增生有效率為100%。對早期子宮內(nèi)膜癌也有治愈報道。LNG-IUS對子宮內(nèi)膜的作用65整理課件LNG-IUS與其他孕激素給藥途徑相比成功率較高，尤其是年輕有生育要求、不愿手術(shù)或健康狀況比較差的患者，但必須長期治療，治療過程中要嚴密監(jiān)測包括超聲和內(nèi)膜活檢。其間，仍需定期〔半年至一年〕行內(nèi)膜活檢，以確認子宮內(nèi)膜沒有惡變。LNG-IUS對子宮內(nèi)膜的作用66整理課件LNG-IUS對內(nèi)膜增生

——的作用與安宮黃體酮患者的比照顯示〔隨訪3個月〕分組內(nèi)膜持續(xù)增生的病人數(shù)安宮黃體酮（n=31）