鋰治療雙相抑郁的臨床研究

鋰治療雙相抑郁的臨床研究

碳酸電池主要用于沖動(dòng)攻擊，但具有誘導(dǎo)沖動(dòng)的臨床應(yīng)用很多，如下所示。1雙相抑郁1.1鋰增加5-ht釋放降低5-羥色胺(5-HT)或升高乙酰膽堿(ACh)致抑郁。鋰增加5-HT釋放,阻斷ACh受體后效應(yīng),抗抑郁。其中雙相抑郁細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平升高,而單相抑郁則降低,鋰拮抗細(xì)胞內(nèi)Ca2+效應(yīng),故對(duì)雙相抑郁效果好,單相抑郁效果差。1.2雙相抑郁復(fù)燃率測(cè)定Mendals報(bào)告,鋰治療3周的雙相抑郁有效率(9/13)比單相抑郁(4/8)高,將有效者換成安慰劑1～3周,雙相抑郁復(fù)燃率(6/9)又比單相抑郁(1/4)高。提示鋰治療雙相抑郁的效果比單相抑郁好。1.3抑郁發(fā)作的特征美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM-Ⅳ)和國(guó)際疾病分類第10版(ICD-10)已承認(rèn)雙相障礙有2個(gè)亞型,即雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型。雙相Ⅰ型是以躁狂或混合發(fā)作重、抑郁發(fā)作輕為特征,而雙相Ⅱ型是以躁狂發(fā)作輕、抑郁發(fā)作重為特征。重性抑郁發(fā)作只要有輕躁狂,哪怕是一過(guò)性輕躁狂,都診斷為雙相Ⅱ型。在DSM-Ⅳ和ICD-10分類以外,還有雙相Ⅲ型,也稱為“假性單相”障礙,是抑郁癥服抗抑郁藥時(shí)引起的躁狂或輕躁狂,這種患者有雙相障礙家族史或雙相氣質(zhì)。雙相Ⅳ型是情感增盛性人格引起的抑郁癥,雙相Ⅱ-1/2型是在環(huán)型氣質(zhì)基礎(chǔ)上引起的抑郁癥。其中雙相Ⅲ型抑郁用抗抑郁藥效果差,鋰效果好。1.4意境惡劣雙相障礙的子女和同胞在青春前期和青少年期可出現(xiàn)心境惡劣,這種患者單用鋰或用鋰強(qiáng)化治療可能有效。1.5情緒穩(wěn)定劑治療雙相障礙的產(chǎn)后復(fù)燃率高達(dá)40%～70%,故雙相障礙婦女應(yīng)用心境穩(wěn)定劑預(yù)防性治療,可使產(chǎn)后躁狂和抑郁率降至10%。其中服丙戊酸鈉和卡馬西平允許哺乳,而碳酸鋰則應(yīng)謹(jǐn)慎。1.6碳酸鋰對(duì)復(fù)制者施碳酸鋰的影響Geller等給25例雙相Ⅰ型障礙、雙相Ⅱ型障礙或反復(fù)發(fā)作性重性抑郁癥并共患物質(zhì)使用(主要為酒精和大麻)的青少年患者服碳酸鋰和安慰劑,隨訪6周,結(jié)果發(fā)現(xiàn),碳酸鋰組比安慰劑組的尿液藥物篩選陽(yáng)性次數(shù)顯著降低。2抗抑郁藥或選擇性5-ht回收抑制劑1/3的重性抑郁患者用抗抑郁藥治療無(wú)效,三環(huán)抗抑郁藥或選擇性5-HT回收抑制劑(SSRIs)聯(lián)合鋰的效果好,機(jī)制是強(qiáng)化了5-HT能。2.1鋰強(qiáng)化效果評(píng)價(jià)有利證據(jù):鋰能增加突觸后膜5-HT受體敏感性,抗抑郁,10項(xiàng)雙盲研究(總樣本135例)報(bào)告,鋰強(qiáng)化的有效率為52%。起效時(shí)間為24～48h至3～6周。其變異性取決于既往的抗抑郁藥治療,既往治療劑量越大,時(shí)間越長(zhǎng),鋰的起效速度越慢。鋰的強(qiáng)化劑量?jī)H需600mg/d,有效血藥濃度為0.4～0.6mmol/L,老人僅需0.1～0.2mmol/L。不利證據(jù):一項(xiàng)6周、雙盲、安慰劑、對(duì)照研究用鋰聯(lián)合去甲替林比較安慰劑聯(lián)合去甲替林,結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組療效與單用組無(wú)顯著差異。當(dāng)鋰強(qiáng)化SSRIs時(shí),可增加鋰中毒的危險(xiǎn)性,故需監(jiān)測(cè)血鋰。預(yù)報(bào)指標(biāo):鋰強(qiáng)化有效的預(yù)報(bào)指標(biāo)是嚴(yán)重體質(zhì)量減輕、精神運(yùn)動(dòng)性阻滯、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進(jìn)和廣泛內(nèi)源性抑郁癥狀,這種描述為阻滯性抑郁癥狀,通常由去甲腎上腺素能低下引起。而鋰是降低β受體后效應(yīng)的,理論上很難解釋對(duì)阻滯性抑郁的治療效應(yīng)。2.2不同強(qiáng)化去甲替林將已緩解的84例反復(fù)發(fā)作性抑郁患者隨機(jī)分配服安慰劑(n=29)、去甲替林(n=27)或鋰強(qiáng)化去甲替林(n=28)達(dá)6個(gè)月,結(jié)果發(fā)現(xiàn),安慰劑組有24例(84%)復(fù)燃,單用去甲替林組有16例(60%)復(fù)燃,去甲替林和鋰組有11例(39%)復(fù)燃。提示鋰強(qiáng)化去甲替林能預(yù)防反復(fù)發(fā)作性抑郁。2.3長(zhǎng)期維持治療抑郁緩解后至少繼續(xù)服鋰6個(gè)月,如果既往有2～3次發(fā)作,應(yīng)長(zhǎng)期維持鋰治療。急性期鋰治療有效者預(yù)示著后來(lái)維持鋰治療有效,而部分有效和無(wú)效者預(yù)示維持鋰治療效果差。2.4多次重復(fù)發(fā)作性抑郁癥反復(fù)發(fā)作性一過(guò)性抑郁癥是每次發(fā)作不足2周的重性抑郁癥,是抑郁癥的一種亞型,治療困難。Coromines等(1998)治療1例38歲男性,突發(fā)性抑郁10個(gè)月,每次發(fā)作2～4d,每個(gè)月發(fā)作1次,氯丙咪嗪治療3d后完全緩解,維持1個(gè)月后又復(fù)發(fā),每個(gè)月發(fā)作2次,添加鋰治療13個(gè)月,心境持續(xù)正常,無(wú)任何抑郁發(fā)作,因陽(yáng)痿、口干和頭暈不良反應(yīng)于3個(gè)月后逐漸撤除氯丙咪嗪,單獨(dú)維持鋰10個(gè)月,仍無(wú)抑郁發(fā)作,提示鋰預(yù)防反復(fù)發(fā)作性一過(guò)性抑郁癥有效。3幻想抑郁3.1大學(xué)生抑郁護(hù)理Pai等研究了5例三環(huán)抗抑郁藥難治的妄想性抑郁患者,這些患者均拒絕用電休克治療,給予鋰治療(血鋰水平0.5～1.0mmol/L)2周后均有顯著改善。3.2患者的鋰強(qiáng)化處理Price等對(duì)6例抗精神病藥聯(lián)合三環(huán)抗抑郁藥仍難治的妄想性抑郁住院患者用鋰強(qiáng)化,6例患者3例明確有效。其中1例48h內(nèi)改善,1例1周內(nèi)改善,還有1例2周內(nèi)改善。3.3繼續(xù)服鋰和不再服鋰對(duì)患者作雙相障礙患者血清狀態(tài)的影響B(tài)aastrup等對(duì)88例服鋰1～5年的仍反復(fù)發(fā)作抑郁或反復(fù)發(fā)作雙相障礙患者分為繼續(xù)服鋰和不再服鋰兩組,觀察6個(gè)月發(fā)現(xiàn),不再服鋰組每年平均13周生活在精神病狀態(tài),而繼續(xù)服鋰組僅有不足2周生活在精神病狀態(tài),提示鋰預(yù)防情感障礙的精神病狀態(tài)有效。4自殺4.1停鋰時(shí)盡量停堿Baldessarini再分析了33項(xiàng)雙相障礙、重性情感障礙或分裂-情感性精神病研究,發(fā)現(xiàn)服鋰患者的自殺死亡率是不服鋰的1/5。故醫(yī)生在停鋰或換成另一種心境穩(wěn)定劑時(shí),應(yīng)極小心。因?yàn)殇囯m然對(duì)抑郁和躁狂不完全有效,但可預(yù)防自殺沖動(dòng)。4.2/年鋰治療明顯降低心境障礙自殺率(由0.94%/年降至0.02%/年)。鋰降低自殺企圖危險(xiǎn)性(93%)比降低自殺成功危險(xiǎn)性(82%)稍高,其中降低自殺成功危險(xiǎn)性以反復(fù)發(fā)作性重性抑郁最明顯,雙相Ⅱ型障礙次之,雙相Ⅰ型障礙最低。4.3year-vendth治療的自殺事件Goodwin等綜述638例雙相障礙患者用鋰、丙戊酸鈉或卡馬西平治療,其中用丙戊酸鈉治療的自殺死亡率是用鋰治療的2.7倍。但Yerevanian給140例雙相障礙患者維持鋰治療至少半年,發(fā)現(xiàn)鋰對(duì)非致死性自殺行為的保護(hù)效應(yīng)與抗抽搐藥性心境穩(wěn)定劑無(wú)差異。提示鋰對(duì)降低自殺死亡率比丙戊酸鈉有效,而降低自殺企圖危險(xiǎn)性與丙戊酸鈉等效。4.4嚴(yán)重度或復(fù)發(fā)率鋰降低自殺率有可能是:①降低抑郁或心緒不良-激越混合狀態(tài)的嚴(yán)重度或復(fù)發(fā)率;②通過(guò)增加5-HT能而降低沖動(dòng)攻擊性,但同樣增加5-HT的SSRIs尚未見(jiàn)有降低自殺率的證據(jù)。5相關(guān)障礙5.1情感性精神障礙鋰治療躁狂比治療抑郁的效果好,故可理解:鋰對(duì)分裂-躁狂的效果比對(duì)分裂-抑郁好,起效速度比情感性精神障礙略慢。由于分裂癥狀還需抗精神病藥治療,故鋰對(duì)分裂-情感性精神病的總療效不如情感性精神障礙好。從2～4年的縱向觀察來(lái)看,鋰延長(zhǎng)分裂-情感發(fā)作的緩解時(shí)間約30%,顯著降低其復(fù)發(fā)率。5.2癥用抗精神病藥無(wú)效情況下加用鋰的用量盡管鋰抑制多巴胺釋放,但單用于急性精神分裂癥的效果肯定不如抗精神病藥。當(dāng)精神分裂癥用抗精神病藥無(wú)效時(shí),加用鋰可能有效。鋰不但能緩解情感癥狀(如易激惹和興奮性),有時(shí)還能改善精神病癥狀及社會(huì)功能(如合作性、社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)和整潔性),對(duì)鋰有效的精神分裂癥不一定要有情感癥狀,但有情感癥狀(如輕性抑郁)的鋰效果更好。6相關(guān)障礙6.1青少年行為障礙的致病性攻擊腦5-HT能低下易感沖動(dòng)和攻擊行為。鋰增加5-HT能,故對(duì)沖動(dòng)和攻擊有效。對(duì)照資料支持青少年行為障礙的病理性攻擊使用心境穩(wěn)定劑(如鋰或丙戊酸鈉)有效,3個(gè)陽(yáng)性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的受試者平均5～17歲,結(jié)果支持鋰治療行為障礙引起的病理性攻擊有效,但另一隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)陰性,不過(guò)該研究的樣本量小(n=33),治療時(shí)間短(2周)。6.2抑郁癥狀的發(fā)揮SSRIs難治的強(qiáng)迫癥用鋰強(qiáng)化無(wú)效,因?yàn)殇嚥辉黾优c強(qiáng)迫癥有關(guān)的前額皮質(zhì)眶部和尾狀核頭部的5-HT釋放。但鋰治療抵抗性抑郁癥有效,因?yàn)殇囋黾优c抑郁癥有關(guān)的海馬和下丘腦的5-HT釋放。盡管鋰對(duì)強(qiáng)迫癥狀本身無(wú)效,但對(duì)強(qiáng)迫癥狀引起的憤怒有效。1例強(qiáng)迫癥患者想把書(shū)擺的絕對(duì)整齊,可怎么也擺不到絕對(duì)整齊,最后氣的把書(shū)撕掉,加服鋰后,盡管強(qiáng)迫癥狀無(wú)改善,但不再撕書(shū)了。6.3不共患雙相障礙的酒精早期佚事報(bào)告和小型雙盲、安慰劑對(duì)照研究支持鋰治療不共患雙相障礙的酒精使用障礙者有效。但最近一項(xiàng)再分析顯示,鋰治療酒精使用障礙無(wú)效,故對(duì)不共患雙相障礙的酒精使用障礙患者,不推薦鋰為主要治療。6.4經(jīng)前綜合征雌激素有擬5-HT能作用,月經(jīng)前雌激素撤退,5-HT能隨之降低,引起心境不穩(wěn)。鋰可增加5-HT釋放,改善心境不穩(wěn)。7強(qiáng)迫譜障礙7.1減輕焦慮，術(shù)后解決矛盾,減輕焦