溫病下法的臨床應用

溫病下法的臨床應用

下法是中醫(yī)的八大法則之一。是臨床上運用較多,奏效迅速的一種祛邪方法,尤其在溫病的治療上占有更重要地位。茲就筆者淺識,對溫病下法的有關問題作一初略探討。1下法治療溫病的作用溫病是由溫邪所致的急性外感熱病,臨床具有發(fā)病急劇,傳變迅速,變證多端,熱勢亢盛的特點,在病變過程中還易出現(xiàn)內陷營血,化燥傷陰,動內痙厥等變證。故及時采取有力措施,祛除病邪是治療的關鍵。王孟英指出,溫病使用下法,“移其邪由腑出,正是病之去路?！毕路ㄊ球屝巴獬龅囊粭l重要途徑,在溫病學諸多的治療方法中,更具有其特殊的意義。歸納起來,溫病下法有以下幾方面作用:祛邪解熱溫病以“邪為本,熱為標”,因此,祛邪解熱是其治療的關鍵。運用下法,可使邪從腑出,熱隨便解,而收“穢惡一去,邪毒從此而清,脈證從此而退”之效。保存陰液溫病易化燥傷陰,而下法是保存陰液的一條重要措施。對里熱熾盛,津液未傷的,通過攻下瀉除邪熱,可防其化燥傷津,對燥結已成,津液已傷的,則可祛除傷陰之源,使邪除秘通,熱退津復。蕩滌積滯溫病濕熱穢濁積滯腸道,非通利邪不能祛,非攻下熱不能清。下法可通導積滯,使有形之邪排出體外,無形之熱無所憑籍。推陳致新溫病下焦蓄血,或瘀熱上攻之癥,運用下法攻下瘀血,使瘀結消除,而新血可生,則病情自有轉機。調暢氣機溫病邪熱內結,氣機郁滯,表里之氣因而不通,上下升降失其常度,運用下法,使熱結一通,郁閉得解,則氣機自暢。因此,下法可廣泛地運用于溫病氣、營、血及上、中、下三焦各病變階段,其作用強烈,收效迅速,所以,歷來受到溫病學家們的重視和推崇,并不斷有所創(chuàng)新。隨著臨床實踐和實驗研究的深入,目前,下法的概念已遠遠超出了通便泄熱的局限意義,而成為解毒排毒,祛邪扶正,疏導氣機,調節(jié)陰陽平衡,截斷病勢等積極有效手段。大量研究證明,攻下藥物大都具有抗菌、消炎、改善微循環(huán)、調節(jié)平滑肌張力、改變腸內滲透壓、抑制毒素、降低顱內壓、改善腦水腫等作用。近年來運用下法在治療流腦、乙腦、出血熱、傷寒、鉤體病、急性肺炎、急性胰腺炎、肝炎、痢疾等急性熱病方面,已取得了卓著的成效,在對危重病證的搶救中也越來越顯示出它的重要意義。2下法以通利導藥為主,兼里證則以熱以苦寒攻下為主溫病以實熱證居多,故下法以苦寒攻下為主,少用溫下?？嗪ハ滤幬镆源簏S為代表,臨床上大多數攻下方劑中,均以大黃為主藥。大黃性味苦寒,能瀉下通便,并可清熱瀉火,解毒化瘀,因此在溫病的治療中發(fā)揮了重要作用。用下著眼于祛邪泄熱溫病運用下法的目的是祛熱保津,因此,強調“注意逐邪,勿拘結糞”。認為能早祛除邪熱,燥結便無從產生,不受傷寒痞、燥、實悉俱的限制,用下意在祛邪泄熱而不在燥屎。如《溫熱論》中葉天士對“上焦氣熱灼津”之證的治療,雖未見腑實,仍用涼膈散清上瀉下,“散其無形之熱”,便是實例。溫病下不嫌早溫病下法是以通便為手段,以瀉熱存陰為目的,因此戴北山有“傷寒下不嫌遲,溫病下不嫌早”之說,認為奪實之下尚可緩,而存陰之下不可緩,運用下法,“不論表里證罷與不罷,但兼里證即下”,解表與攻里可同時并舉。如防風通圣散即為治療溫病初起表里同病的有效方劑。有邪必除,除邪務盡傷寒下法主要是下其燥結,因此,得通則已,須連下者甚至少,而溫病下法在于下其邪熱,故強調有邪必除,除邪務盡,往往須再三用下,正如吳又可所云:“凡下不以數計,有是證則投是藥”。宜急下但不宜猛下溫病邪熱蘊蒸,最易化燥傷陰,濕熱性質的溫病尤多濕熱相摶,應用下法是為了除郁熱保津液,所以,下雖宜早,但不宜猛,峻攻之劑往往少用。如章虛谷說:“濕熱凝滯,大便本不干結,以陰邪瘀閉不通,若用承氣猛下,其行速而氣徒傷,濕仍膠結不去,故當輕法頻下?！币匝a藥之體作瀉藥之用溫病學除了對實熱證用承氣之苦寒攻下外,對因津液不足,無水舟停的津枯便秘,創(chuàng)造性地提出了以補藥之體作瀉藥之用的增液潤下法,突破了非要用瀉藥才能通便的框框,如增液湯,寓瀉于補,既要導實,又可防虛,臨床頗有實用價值。3從溫病下法的目的認識下法的應用,溫病學說豐富和發(fā)展了傷寒學說的內容,給后世治療熱病開擴了視野。對溫病使用下法的指征上,吳又可主張逐邪宜早,提出“溫疫可下者約三十余證,不必悉具,但見舌黃、心腹痞滿,便于達原飲加大黃下之”。以“舌黃心腹痞滿”作為判斷邪熱入里的依據,并以此作為使用攻下的辨證要點,只要見此,便可攻下,逐邪外出,確是可貴的經驗之談。葉天士對使用下法的指征,以邪已入里為前提,舌苔變化為依據,著重辨舌,他在《溫熱論》中指出:“其臍以上為大腹,或滿或脹或痛,此必邪已入里矣,表證必無,或十只存一,亦要驗之于舌,或黃甚,或如沉香色,或如灰黃色,或老黃色,或中有斷紋,皆當下之,如小承氣湯……未見此等舌,不宜用此等法?！睂崬闇夭W辨證論治精華的體現(xiàn),吳鞠通對溫病使用下法的辨證既注意大小便的局部情況,又不忘發(fā)熱,氣息,舌脈等整體證候,他在《溫病條辨》中焦篇中提出,攻下的主要適應證為“面目俱赤、語聲重濁、呼吸俱粗,大便閉,小便澀,舌苔老黃,甚者黑有芒刺,但惡熱,不惡寒,日晡益甚,脈沉數有力,甚則脈體反小而實。”其論較為全面,頗切臨床實際。綜上所述,溫病下法的目的是逐邪泄熱而不專事通便,故辨證當以溫邪所在部位感邪的輕重,病勢的緩急,邪正的盛衰為要點,以病變整體進行全面分析,不能單憑大便通與不通,腸中有無燥結來作為可否用下的唯一指征。吳又可在《溫疫論》中曾曰:“邪為本,熱為標,結糞又其標也,能早去其邪,安患燥結也?”因此,臨床上對燥結已成,大便不通的固然該下,對燥結未成,但里熱熾盛,邪勢亢奮的也照樣可下,以釜底抽薪,驅邪外出。4從偏下、上下法治療溫病苦寒攻下法適用于溫病邪熱熾盛,里結腸道之證,方用承氣湯之類攻逐邪熱,急下存陰。但根據熱結與陰傷的程度不同,治療又有峻下、輕下、緩下之別。峻下熱結適用于邪熱熾盛,陰津欲竭,證見舌干、舌卷、舌短、舌黑、舌生芒刺,齒燥、神昏或發(fā)狂,肢厥、身熱、多汗、胸腹?jié)M痛等,可用大承氣湯急下存陰。輕下熱結適用于熱結津虧,“諸證悉有而微,”證見舌苔老黃、潮熱、汗多、煩躁、譫語、腹?jié)M便秘或協(xié)熱下利等,可用小承氣湯和下通腑。緩下熱結適用于熱結津傷不甚,證見熱結旁流、舌黃、口渴、大便秘結,小便黃赤等,可用調胃承氣湯軟堅緩下。扶正瀉下法,溫病證候虛實兼見,須采用扶正瀉下法,常見有以下三種:攻補兼施;適用于溫病后期,邪實正虛,羸弱之體,虛細之脈,而又見當下之征,若單純用攻下之藥往往下之不通,且下后有導致暴脫之虛,可用新加黃龍湯攻補兼施,邪正合治。護胃和下其適應證如吳鞠通所說:“下后數日,熱不退,或退不盡,口燥咽干,舌苔干黑,或金黃色,脈沉而有力者。”這些癥狀實為下后邪氣未凈,復聚于胃,須再通其里者,但因正氣已虛,陰津已耗,不耐承氣攻下,而以護胃承氣湯微和之,以防護其陰。護胃者,即護其胃陰也。增液潤下適用于津液枯竭,大便秘結,舌干口渴,下之不通之證,此系“無水舟?！?難任承氣攻下,宜用增液湯,寓瀉于補,既可攻實,又可防虛,如腑實兼陰傷的,可予增液承氣湯,以增水行舟,滋陰攻下。除此之外,由于溫病癥情復雜,臨床上若見有可下之證,又兼挾其他證候時,常須配合其他治法使用。如兼肺氣不降,痰涎壅盛的,可配合降氣滌痰法,方如宣白承氣湯;如腑實而兼陽明經熱熾盛,則可采用經腑同治法,方如白虎承氣湯;如腑實而兼小腸熱盛,可導赤與通腑并舉,方如導赤承氣湯;如腑實而兼邪熱內閉心包,可用開閉通下法,方如牛黃承氣湯,如瘀熱互結,可用通瘀破結法,方如桃仁承氣湯;如腑實而兼毒蘊熱聚,可用解毒通腑法,方如解毒承氣湯;如溫病而兼夾食滯,可用消導積滯法,方如枳實導滯丸;如表證未解而兼腑實,可用表里雙解法,方如防風通圣散。以上治法在溫病不同階段,不同情況下可以變通應用。5和熱以寧心,和正溫溫病固然是“下不嫌早”,但邪在衛(wèi)分,未入中焦者不可妄用下法。葉天士說:“邪在衛(wèi)分,汗之可也”,邪結在“陽明胃與腸”,方可用下法。胃(腸)無結實,腹無脹滿疼痛,里熱燥實不甚,不可言下。前人對這一點是很重視的,章虛谷說:“舌黃或濁,須要有地之黃,若為無根厚垢,仍無形濕熱,無結實之邪,故云有中虛之象,若妄用攻下傷內,可使表邪內陷,為難治?！币蚪蚩荻麓蟊阍锝Y,吳鞠通稱為“水不足以行舟”,不宜苦寒下奪,必須滋液潤燥,增水行舟,如《溫病條辨》中焦篇曰:“陽明溫病,下后二三日,下證復見,脈不甚沉,或沉而無力,只可與增液,不可與承氣?！?/p>