兒科課件：嬰幼兒腹瀉

嬰幼兒腹瀉InfantileDiarrhea

一、

總論概念：多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀異常為主要表現(xiàn)的消化道綜合征,是導(dǎo)致小兒營養(yǎng)不良,生長發(fā)育障礙及死亡的常見原因之一好發(fā)年齡：6個(gè)月~2歲＜1歲者約占50%季節(jié)：四季均可發(fā)病

病毒性—秋末至春初

細(xì)菌性—夏季二、易感因素1.消化系統(tǒng)發(fā)育不健全2.生長發(fā)育快，胃腸負(fù)擔(dān)較重3.機(jī)體防御功能差4.腸道菌群失調(diào)5.人工喂養(yǎng)感染的動物感染的人水易感人群食物腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞—口途徑三、病因FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.發(fā)達(dá)國家細(xì)菌不明原因輪狀病毒杯狀病毒輪狀病毒大腸桿菌寄生蟲其他細(xì)菌腺病毒杯狀病毒星狀病毒腺病毒星狀病毒不明原因欠發(fā)達(dá)國家引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布感染性因素病毒(ViralPathogens)：

輪狀病毒（Rotavirus80%）諾沃克病毒（Norwalkvirus，又稱Norovirus）其它病毒：柯薩奇病毒（Coxsackie）、杯狀病毒(calicivirus)、巨細(xì)胞病毒（CMV）、腺病毒（entericadenovirus）等；5歲以下兒童死于輪狀病毒感染者（‰）0.0-0.10.6-0.91.0-1.92.0-3.40.2-0.5細(xì)菌：1、大腸桿菌(E.coli)

致病性(EPEC):

腹瀉主要病原菌，黏附腸黏膜上皮引起微絨毛破壞，皺襞萎縮，累及全腸道產(chǎn)毒性(ETEC)：黏附小腸上皮刷狀緣，細(xì)胞外繁殖，分泌耐熱和不耐熱腸毒素出血性(EHEC)：黏附結(jié)腸，產(chǎn)生腸毒素，使黏膜壞死和腸液分泌，出現(xiàn)血便，可引起溶血尿毒綜合征侵襲性(EIEC)：侵入腸黏膜，細(xì)胞炎癥、壞死，痢疾樣便粘附性-集聚性(EAEC)：聚集黏附小腸下段與結(jié)腸黏膜，不產(chǎn)腸毒素，不引起組織損傷，與遷延性腹瀉有關(guān)細(xì)菌：2、空腸彎曲菌（campylobacterjejuni）3、耶爾森菌（Yersiniaenterocolitica）4、其他：沙門菌（鼠傷寒）、變形桿菌、

難辨梭狀芽胞桿菌、綠膿桿菌、金葡菌等真菌（fungi)：白色念珠菌為主，曲菌、毛霉菌原蟲（protozoa）：藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲、隱孢子蟲抗生素相關(guān)性腹瀉（antibiotic-associateddiarrhea,AAD）一些抗生素可降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運(yùn)和乳糖酶的水平長期、大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群失調(diào)，耐藥性金黃色葡萄球菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎非感染性因素飲食因素：喂養(yǎng)不當(dāng)（過早喂淀粉和脂肪食物）過敏性腹瀉：對牛奶或大豆過敏原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶（乳糖酶）缺乏或活性降低非感染性因素氣候因素：冷-腸蠕動增強(qiáng)熱-消化液分泌減少，或口渴飲奶過多引起消化功能紊亂四、發(fā)病機(jī)制“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)“分泌性”腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多“滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出“腸道功能異常性”腹瀉：腸道運(yùn)動功能異常不少腹瀉并非由某種單一機(jī)制引起，而是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生的病毒性腸炎發(fā)病機(jī)制病毒侵入小腸黏膜絨毛上皮細(xì)胞并復(fù)制黏膜受累，絨毛被破壞絨毛縮短微絨毛腫脹，紊亂并脫落線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少

葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙營養(yǎng)物質(zhì)吸收減少乳糖分解為小分子的乳酸滲透壓增加水樣腹瀉

產(chǎn)毒性大腸桿菌附著到小腸黏膜上進(jìn)行繁殖在小腸上部，通過菌毛上的粘附因子腸毒素不耐熱腸毒素Labiletoxin,LT耐熱腸毒素stabletoxin,ST腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶細(xì)胞內(nèi)ATPcAMP

GTPcGMP

抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收Na+、Cl-和水，并促進(jìn)Cl-分泌腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結(jié)腸吸收限度大量水樣腹瀉激活激活腸毒素引起的腸炎發(fā)病機(jī)制——以產(chǎn)毒性大腸桿菌為例侵襲性細(xì)菌

在腸黏膜侵襲和繁殖

炎癥改變

（充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤、滲出和潰瘍）

水和電解質(zhì)不能完全吸收

腹瀉

便中WBC,RBC大量增加嚴(yán)重感染中毒癥狀

侵襲性腸炎發(fā)病機(jī)制食物質(zhì)、量不當(dāng)食物消化吸收障礙而積滯在上消化道胃酸度下降腸道下部細(xì)菌上移并繁殖內(nèi)源性感染發(fā)酵、腐敗有機(jī)酸（乳酸、乙酸）胺類腸腔內(nèi)滲透壓增高腸蠕動增強(qiáng)腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒分解食物中毒癥狀肝解毒功能不全毒素進(jìn)入血循環(huán)飲食不當(dāng)引起腹瀉發(fā)生機(jī)制五、分類按病因分：

感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等

非感染性：飲食性、氣候性、其他因素按病程分：急性：＜2周

遷延性：2周至2個(gè)月

慢性：＞2個(gè)月按病情分：輕：僅有便次、大便性狀改變，無脫水及酸堿電解質(zhì)改變或全身癥狀

重：腹瀉同時(shí)伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身感染中毒癥狀六、臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀全身癥狀水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

胃腸道癥狀1、大便量和次數(shù)增多stool>10g/Kg.dor>200g/d2、大便性質(zhì)改變：

泡沫多、酸味重

───糖消化不良糞特臭、奶塊多───蛋白質(zhì)消化不良

糞油膩、肥皂泡

───脂肪消化不良水樣便或蛋花湯便──病毒性腸炎

蛋花湯或腐肉樣便──大腸桿菌腸炎豆腐渣樣便─────霉菌性腸炎

海水樣大便＋假膜──金葡菌腸炎全身癥狀：發(fā)熱、嘔吐、腹脹、腹痛、消瘦水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂—詳見補(bǔ)液

輪狀病毒腸炎Rotavirusenteritis

秋冬季，又名秋季腹瀉，6~24月嬰幼兒多見

癥狀：起病急；常伴發(fā)熱和上感癥狀；嘔吐常先于腹瀉；全身感染中毒癥狀較輕

大便：稀水蛋花湯樣，無腥臭味，少量白細(xì)胞

常伴脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂

可侵犯腸道外臟器，引起驚厥、心肌受累

病毒抗原檢測：感染后1~3天既有病毒從大便排出，最長可達(dá)6天

預(yù)后：自限性疾病，病程3～8天

幾種常見腸炎的臨床特點(diǎn)1

大腸桿菌性腸炎：春、夏季（5-8月）產(chǎn)毒性（致病性、黏附性）：大便蛋花湯、水樣鏡檢：偶見白細(xì)胞．脫水，酸中毒．病程3-7天

侵襲性：粘凍血便，有腥臭味，里急后重惡心、嘔吐、腹痛、高熱、全身中毒甚至休克鏡檢有數(shù)量不等的白細(xì)胞和紅細(xì)胞出血性：水便血便，少數(shù)合并溶血尿毒綜合征鏡檢：大量紅細(xì)胞，常無白細(xì)胞2

空腸彎曲菌腸炎(Campylobacterjejunienteritis)

夏季、6-24月小兒癥狀同菌痢，發(fā)熱、黏凍膿血便，惡臭、重者可并發(fā)敗血癥、腦膜炎、肺炎等。鏡檢：大量白細(xì)胞和不等量紅細(xì)胞3鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎

(Salmonellatyphimuriumenterocolitis)

沙門菌中最常見,污染水牛奶傳播季節(jié)：6-9月

<1歲易感染．新生兒室易流行．

分胃腸炎型和敗血癥型發(fā)熱、腹瀉，大便性狀多變

年齡愈小，病情愈重，重者中毒癥狀

排深綠色粘液膿便或白色膠凍樣便鏡檢：多量白細(xì)胞及數(shù)量不等紅細(xì)胞

4抗生素相關(guān)性腸炎

發(fā)病特點(diǎn)：

1、易感者為體弱、嚴(yán)重疾病、長期用激素，或免疫功能低下者

2、發(fā)病前多有持續(xù)用藥2-3周

51、金黃色葡萄球菌腸炎(Staphylococcusaureusenteritis)細(xì)菌侵襲和腸毒素所致中毒癥狀重，發(fā)熱、吐瀉，糞暗綠色，有假膜鏡檢膿細(xì)胞和G+球菌，培養(yǎng)金葡菌生長，凝固酶陽性

2、白色念珠菌腸炎(Candidaenteritis)黃色稀便，泡沫較多帶粘液，可有豆腐渣樣大便可伴鵝口瘡、肛周霉菌感染鏡檢真菌孢子體和菌絲，沙氏培養(yǎng)基培養(yǎng)3、假膜性小腸結(jié)腸炎/難辨梭狀芽孢桿菌腸炎

(Pseudomembranousenterocolitis)產(chǎn)生毒素A（腸毒素）和B（細(xì)胞毒素）致病除萬古霉素和胃腸道外用的氨基糖甙類，各種抗生素均可引起，用藥1周至停藥4-6周發(fā)病黃綠色水樣便，可有偽膜重者伴腹痛、腹脹、中毒癥狀結(jié)腸鏡：黏膜充血水腫，黃白色偽膜八、遷延性、慢性腹瀉

急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)、遷延不愈最為常見。人工喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良嬰幼兒患病率高，其原因?yàn)椋何葛つのs，胃酸降低，殺菌屏障作用減弱腸黏膜變薄、絨毛萎縮、變性，吸收面積減少，雙糖酶活性降低，消化吸收不良小腸上段細(xì)菌增多，對膽酸降解增多，游離膽酸損傷小腸細(xì)胞，阻礙脂肪微粒形成腸動力異常腸道菌群失調(diào)免疫功能缺陷營養(yǎng)不良腹瀉1、臨床診斷

腹瀉病程、大便性狀、發(fā)病季節(jié)、年齡及流行病學(xué)決定

2、病因診斷

病因未明確前，統(tǒng)稱腹瀉病

病原明確后，按病因?qū)W診斷

3、注意有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂九、診斷十、鑒別診斷一、大便大量白細(xì)胞

(一）細(xì)菌性痢疾接觸史，里急后重、排膿血便、便培養(yǎng)痢疾桿菌生長

（二）壞死性腸炎高熱、腹痛、腹脹、赤豆湯血便、X線小腸壁積氣、腸間隙增寬（三）阿米巴痢疾急性發(fā)熱、果醬樣大便、腥臭、新鮮糞便涂片滋養(yǎng)體（急性）和包囊（慢性）二、大便無或少WBC（一）“生理性”腹瀉生后不久腹瀉,多母乳喂養(yǎng)，虛胖多濕疹,但精神、食欲及體重增加良好，加輔食后好轉(zhuǎn)（二）饑餓性腹瀉急性腹瀉恢復(fù)期，未增加飲食，糞便含水多，增加飲食轉(zhuǎn)正常（三）吸收障礙性腹瀉雙糖酶缺乏、食物過敏十一、治療原則：調(diào)整和繼續(xù)飲食預(yù)防和糾正脫水合理用藥加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥飲食治療Dietarytherapy：繼續(xù)喂養(yǎng)去雙糖飲食：用無乳糖配方奶或代乳品要素飲食：蛋白質(zhì)過敏或腸粘膜受損者嚴(yán)重嘔吐者可禁食4-6小時(shí)（不禁水）不能耐受喂養(yǎng)者，可先靜脈營養(yǎng)

補(bǔ)液治療Fluidreplacement：口服補(bǔ)液：輕-中度脫水靜脈補(bǔ)液：中-重度脫水合理用藥抗生素治療：病毒性腸炎—不需抗生素治療細(xì)菌性腸炎—特別是侵襲性腸炎，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素，磷霉素鈣、黃連素、痢特靈、氨芐青霉素、第3代頭孢菌素等微生態(tài)制劑—調(diào)整和恢復(fù)腸道正常菌群，抵御病原菌定植侵襲非感染性因素引起的腹瀉，應(yīng)用助消化藥:

胰酶、胃蛋白酶合劑黏膜保護(hù)劑（蒙脫石散）：吸收病原和毒素，增強(qiáng)黏液屏障作用，加速受損上皮修復(fù)和再生抗腹瀉制劑抗動力藥物（原則上不用）減少腸蠕動，增加細(xì)菌繁殖和毒素的吸收，不利于控制感染，如洛哌丁醇、易蒙停、止瀉寧等抗分泌藥物：腸道腦啡肽酶抑制劑（消旋卡多曲）

抑制腸道過度分泌；第一個(gè)可用于嬰幼兒（>1個(gè)月）的抗腹瀉藥腹脹：缺鉀——補(bǔ)鉀細(xì)菌分解糖產(chǎn)氣——針灸、肛管排氣痛：輕——不處理或熱敷

重——山莨菪堿（654-2）嘔吐：輕——嗎丁啉重——補(bǔ)液、糾酸、氯丙嗪補(bǔ)鋅缺鋅可導(dǎo)致腸絨毛萎縮,腸道雙糖酶活性下降腹瀉時(shí)鋅大量丟失補(bǔ)鋅能明顯減輕腹瀉的嚴(yán)重性和腹瀉病程，并在以后2-3個(gè)月減少腹瀉的發(fā)生補(bǔ)鋅10-14天，<6月10mg/d,>6月20mg/d

液體療法（fluidtherapy）45年齡總量細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液血漿間質(zhì)液足月新生兒78637351歲70525402～14歲6552040成人55～60510～1540～45不同年齡兒童的體液分布（占體重的％）兒童水的代謝特點(diǎn)水的需要量大,交換率快體表面積相對大，呼吸頻率快；不顯性失水多體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟水、電解質(zhì)及酸堿紊亂

脫水（dehydration）按脫水程度分：輕、中、重度脫水按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水眼窩凹陷、眼裂不能閉合：口唇干燥、皸裂皮膚彈性下降：脫水程度輕度中度重度失水量（ml/Kg）3%-5%（30-50）5%-10%（50-100）>10%（100-120）心率增快無有有脈搏可觸及可觸及（減弱）明顯減弱血壓正常直立性低血壓低血壓皮膚灌注正常正常減少，出現(xiàn)花紋皮膚彈性正常輕度降低降低前囟稍下陷下陷明顯下陷粘膜濕潤干燥非常干燥眼淚有有或無無呼吸正常深，也可快深和快尿量正常少尿無尿或嚴(yán)重少尿脫水的性質(zhì)與臨床表現(xiàn)低滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水原因失水<失鈉失水>失鈉等滲性體液大量丟失主要部位細(xì)胞外液（細(xì)胞間液）細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)、外液口渴早期無，重度者有明顯有體溫?zé)o發(fā)熱高熱有時(shí)發(fā)熱血壓易降低正常，重癥者降低易降低尿量輕度增高，重癥者減少減少減少皮膚冰涼，彈性極差，粘而濕，明顯發(fā)灰、發(fā)花涼或熱，彈性尚可，極干燥涼，彈性差，干燥，發(fā)灰、發(fā)花精神極萎靡煩躁萎靡根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：

等滲性脫水（isotonicdehydration）

常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后水和Na等比例丟失，血Na在130～150mmol/L特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無變化12低滲性脫水（hypotonicdehydration）

細(xì)胞外液減少+滲透壓下降（血Na+<130mmol/L水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移-腦細(xì)胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）細(xì)胞外液明顯減少血容量明顯減少休克-四肢冷、脈弱、尿少或無尿高滲性脫水（hypertonicdehydration）

常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體

失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕3細(xì)胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移

細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償

細(xì)胞內(nèi)脫水循環(huán)障礙癥狀不明顯

細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁、

肌張力增高、驚厥神經(jīng)系統(tǒng)脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，腦血栓

水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

低鉀血癥（hypokalcemia）

血清K+<3.5mmol/L

正常血清鉀：3.5～5.0mmol/L

原因：嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液進(jìn)食少，入量不足腎臟排除過多，保鉀功能不如保鈉功能，缺鉀時(shí)仍排鉀體內(nèi)分布異常堿中毒補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少—鉀排出相對少低鉀血癥（HYPOKALEMIA）：低鉀血癥臨床特點(diǎn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低精神萎靡不振骨骼?。弘旆瓷錅p弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累平滑肌：腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失心肌：心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低鈍，心臟擴(kuò)大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R、Q-T間期延長、ST段下降腎：濃縮功能下降，多尿高鉀血癥血清鉀≥5.5mmol/L原因：短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)鉀過多↑（輸液、庫血）排出↓（腎衰竭、腎上腺皮質(zhì)功能不全）K+→細(xì)胞外（溶血、休克、缺氧、酸中毒）癥狀：神經(jīng)肌肉興奮性降低和對心臟的影響精神萎靡，全身無力，肌張力↓、膝反射↓,心音↓，心律紊亂，心臟驟停,心電圖見高尖T波血清鉀＞6.5mmol/L需緊急處理停止鉀攝入穩(wěn)定細(xì)胞膜

鈣劑拮抗心臟毒性：10％葡萄糖酸鈣0.5ml/kg鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)

堿化細(xì)胞外液：5％碳酸氫鈉3-5ml/kg

胰島素與葡萄糖合用:0.5-1gGS/Kg,3-4gGS+1URI

β2腎上腺素受體激動劑：沙丁胺醇排鉀

速尿1－2mg/kg

腹膜、血液透析

離子交換樹脂正常血清Ca2+2.2~2.7mmol/L(9~11mg/dl)

Mg2+0.8~1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

低鈣血癥

Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

低鎂血癥原因：

進(jìn)食少，小腸吸收不良

腹瀉丟失較多

活動型佝僂病伴長期腹瀉，營養(yǎng)不良患兒水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂低鈣、低鎂血癥（hypocalcemiaandhypomagnesemia）

低鈣和低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀血液稀釋,

酸中毒糾正后，離子鈣減少脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀血液濃縮,

酸中毒時(shí)離子鈣增多低鈣和低鎂血癥臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥

多在補(bǔ)液后出現(xiàn)

若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂

呼吸性酸堿平衡紊亂（呼酸、呼堿）代謝性酸堿平衡紊亂（代酸、代堿）混合型酸堿平衡紊亂酸堿平衡的監(jiān)測指標(biāo)血?dú)夥治鏊釅A度：pH動脈血二氧化碳分壓：PaCO2標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽/實(shí)際碳酸氫鹽（SB/AB）緩沖堿：BB堿剩余：BE陰離子間隙：AG二氧化碳結(jié)合力：CO2CP酸堿平衡的監(jiān)測指標(biāo)pH7.4（7.35~7.45）不提示代謝性或呼吸性PaCO2：PartialPressureofCarbonDioxide40（33~46）mmHg血漿中呈物理狀態(tài)溶解的CO2分子產(chǎn)生的張力呼吸的指標(biāo)酸堿平衡的監(jiān)測指標(biāo)SB/AB（StandardBicarbonate/ActualBicarbonate）SBAB標(biāo)準(zhǔn)值24（22~27）測定狀態(tài)血溫：38℃SaO2：100%PaCO2：40mmHg實(shí)際條件臨床意義AB>SB：呼吸性酸中毒、代償性代謝性堿中毒AB<SB：呼吸性堿中毒、代償性代謝性酸中毒酸堿平衡的監(jiān)測指標(biāo)緩沖堿：BufferBase，BB45~55mmol/L血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子緩沖堿的總和反映代謝因素：代酸時(shí)減少，代堿時(shí)增高酸堿平衡的監(jiān)測指標(biāo)堿剩余：BaseExcess，BE-3~+3mmol/L標(biāo)準(zhǔn)條件下用酸或堿滴定全血標(biāo)本至pH7.40時(shí)所需的酸或堿的量不受呼吸因素的影響，為代謝指標(biāo)酸堿平衡的監(jiān)測指標(biāo)陰離子間隙：AnionGap，AG12±4mEq/LUA：未測定的陰離子；UC：未測定的陽離子AG=UA-UC細(xì)胞外液：Na++UC=HCO3-+Cl-+UAAG=Na+-（HCO3-+Cl-

）AG>16mEq/L，代謝性酸中毒伴常規(guī)不測定的陰離子（乳酸、酮體）酸堿平衡的監(jiān)測指標(biāo)二氧化碳結(jié)合力：CarbonDioxideCombining，CO2CP隔絕空氣的條件下，血樣品經(jīng)肺泡氣飽和后測得的CO2含量20～28mmol/L或50～70Vol%。只反映HCO3-中的CO2含量，亦即結(jié)合狀態(tài)的CO2量，受代謝性與呼吸性兩個(gè)因素的影響二氧化碳結(jié)合力降低，最常見于感染性休克等，降低越多，示病情越重且預(yù)后不良酸堿平衡失衡代謝性酸中毒：MetabolicAcidosis細(xì)胞外液的酸產(chǎn)生過多細(xì)胞外液的碳酸氫鹽丟失代謝性酸中毒治療原則積極治療缺氧、組織低灌注、腹瀉等原發(fā)病補(bǔ)充碳酸氫鈉、乳酸鈉等增加堿儲備酸堿平衡失衡兒童pH：7.4（7.35~7.45）理化緩沖機(jī)制：保護(hù)過多的酸、堿丟失生理機(jī)制：肺、腎的直接作用保持酸堿平衡H++HCO3-←→H2CO3←→H2O+CO2細(xì)胞外液：HCO3-/H2CO3=20/1肺：排出或保留CO2，調(diào)節(jié)快腎：排酸保鈉酸堿紊亂的分析方法酸中毒堿中毒代酸呼酸代堿呼堿血?dú)夥治觥鼿CO3-↑PaCO2↑HCO3-↓PaCO2代償指標(biāo)↓PaCO2↑HCO3-↑PaCO2↓HCO3-代償機(jī)制呼吸腎臟呼吸腎臟效果每↓PaCO2

1.2mmHg，代償1mmol/L的HCO3-↓每↑HCO3-3.5mmol/L，代償10mmHgPaCO2↑每

↑PaCO2

0.7mmHg，代償1mmol/L的HCO3-↑每↓HCO3-3.5mmol/L，代償10mmHgPaCO2↑

腹瀉致代謝性酸中毒原因丟失大量堿性腸液進(jìn)食少，腸吸收不良，熱卡不足

脂肪分解過多，產(chǎn)生酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無氧酵解增多乳酸堆積脫水

腎血流量減少

腎排酸能力下降

臨床特點(diǎn)：

輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快

重度：呼吸深大（kussmauls呼吸）、精神萎靡、煩躁，惡心，嘔吐，呼氣涼有酮味，口唇櫻紅

嗜睡，昏迷

新生兒及嬰兒呼吸代償差，酸中毒呼吸改變不典型

精神萎靡、拒食、面色蒼白

代謝性酸中毒：

PH<7.35;正常PH:7.35～7.45HCO3-mmol/L

CO2CPvol％

正常22～2740～60

輕度13～1830～40

中度9～1320～30

重度﹤9﹤20代謝性酸中毒：補(bǔ)液療法溶液的張力問題張力是指溶液溶質(zhì)的微粒對水的吸引力，溶液的濃度越大，對水的吸引力越大。判斷某溶液的張力，是以它的滲透壓與血漿滲透壓正常值相比所得的比值，它是一個(gè)沒有單位但卻能夠反映物質(zhì)濃度的一個(gè)數(shù)值0.9%NaCl溶液滲透壓=（0.9×10×1000×2）/58.5=308mOsm/L0.9%NaCl溶液滲透壓/正常血漿滲透壓≈1血漿：Na+142mmol/L，K+5mmol/L，Cl-103mmol/L，HCO3-24mmol/L，總滲透壓280-310mOsm/L溶液的張力問題0.9%NaCl溶液所具備的Na+毫當(dāng)量數(shù)=0.9*1000/58.5=15mmol/L張力毫當(dāng)量數(shù)10%NaCl的ml數(shù)/100ml非電解質(zhì)溶液等張1592/3張1061/2張7.54.51/3張531/5張31.8液體療法常用補(bǔ)液溶液溶液溶質(zhì)（g）鈉鉀氯碳酸氫根/乳酸根鈉/氯張力0.9%NS0.91541541：1等張5、10%GS5/105%SB55955953.5張11.2%NaL11.2100010006張10%KCl10134213428.9張0.9%氯化銨0.9NH+167167等張血漿1425103243：2NS：NaCl，GS：葡萄糖，SB：NaHCO3，NaL：乳酸鈉1.4%SB或1.87%NaL為等張溶液液體療法常用補(bǔ)液溶液含鈉溶液溶液量（ml）鈉氯碳酸氫根/乳酸根鈉/氯張力1:10.9%NS50ml+5%GS50ml77771/2張1:20.9%NS35ml+5%GS65ml54541/3張1:40.9%NS20ml+5%GS80ml30301/5張2:10.9%NS65ml+1.4%SB（1.87%乳酸鈉）35ml158100583:2等張血漿142103243：2液體療法常用補(bǔ)液溶液含鈉溶液溶液量（ml）鈉氯碳酸氫根/乳酸根鈉/氯張力2:3:10.9%NS33ml+5%GS50ml+1.4%SB（1.87%乳酸鈉）17ml7951283:21/2張4:3:20.9%NS45ml+5%GS33ml+1.4%SB（1.87%乳酸鈉）22ml10669373:22/3張血漿142103243：2常用混合溶液的成分和簡易配制溶液

成分比例

簡易配制(ml)NS10%GS1.4%NB

10%GS10%NaCl5%NB

10%KCl2:1等張含鈉液.2

150030471:1液(1/2張)11500202:3:1液(1/2張)

2315001524

4:3:2液(2/3張)4325002033

1:2液(1/3張)1250015

1:4液(1/5張)145009

生理維持液145009

7.5成分(新)mOsm/L(舊)mOsm/L鈉7590氯化物6580無水葡萄糖75111鉀2020枸椽酸鹽1010總滲透壓245311ORS滲透壓27.920.5總重量2.92.9枸椽酸鈉1.51.5氯化鉀2013.5無水葡萄糖3.52.6氯化鈉（舊)g/L（新)g/L成分ORS組成加水1000ml口服補(bǔ)液鹽（oralrehydrationsalt，ORS）口服補(bǔ)液療法（ORT)適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹方法：輕度:50~80ml/kg

中度:80~100ml/kg 8~12h內(nèi)將累積損失補(bǔ)足少量多次口服補(bǔ)液療法（ORT)注意事項(xiàng)：

含K+20mmol/L（0.15%）：低鉀需額外補(bǔ)鉀含HCO3-30mmol/L：酸中毒時(shí)需額外糾酸含Na+

75mmol/L：病毒性腸炎（大便Na+50mmol/L），應(yīng)稀釋使用

靜脈補(bǔ)液適應(yīng)證：中或重度脫水經(jīng)口服補(bǔ)液不見好轉(zhuǎn)嘔吐、腹脹嚴(yán)重者

病史1、患兒，男，6月

2、主訴：發(fā)熱嘔吐2天，腹瀉1天，無尿半天

3、現(xiàn)病史：2天前出現(xiàn)發(fā)熱，T38-39.5℃，嘔吐5-6次/天，今起解蛋花湯樣便10余次，無粘液膿血，近8小時(shí)未解小便，精神萎靡，進(jìn)食少

4、PE：T38.2℃，P136次/分，R42次/分，體重7.5Kg，嗜睡，眼凹及前囟深陷,哭時(shí)無淚，脈速，呼吸深快，四肢冷，皮膚花紋，彈性差

5、血?dú)夥治觯篜H7.32，ABE-8mmol/L.HCO3-12mmol/L,血鉀4.0mmol／L，血鈉140mmol／L,

6、平素發(fā)育正常

7、大便常規(guī)：WBC0-2/HP,RBC0-1/HP

診斷？診斷依據(jù)？治療？關(guān)鍵？第一天補(bǔ)液量？液體配比？如何糾酸？何時(shí)補(bǔ)鉀？補(bǔ)鈣？補(bǔ)鎂？第二天補(bǔ)液量？診斷1、急性重癥腸炎（輪狀病毒性腸炎？）2、重度等滲性脫水3、中度代謝性酸中毒治療去乳糖飲食：去乳糖奶粉、米湯補(bǔ)液藥物治療：止瀉：蒙脫石散、消旋卡多曲調(diào)節(jié)腸道菌群：培菲康、媽咪愛、四聯(lián)康、樂托爾、米雅、億活補(bǔ)鋅：葡萄糖酸鋅第一天靜脈補(bǔ)液原則三定：定量，定性，定速三先：先鹽后糖，先濃后淡，先快后慢兩補(bǔ)：見尿補(bǔ)鉀，驚覺補(bǔ)鈣第一天補(bǔ)液：補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理需要量該患兒：累積損失量7.5*（100~120）=750~900ml生理需要量7.5*100=750ml生理需要量：根據(jù)體重（Kg）0-10100ml/Kg.d11-201000+超過10Kg體重?cái)?shù)*50ml/Kg.d＞201500+超過20Kg體重?cái)?shù)*20ml/Kg.d

累積損失量：

等滲性脫水1/2~2/3張常用2:3:1液

低滲性脫水2/3張常用4：3：2液

高滲性脫水1/3張常用生理維持液

繼續(xù)損失量：1/3~1/2張液體，常用1:1液

生理維持量：排尿排便，出汗、皮膚不感蒸泄、肺呼吸丟失，1/3~1/5張液體，常用生理維持液

該患兒為等滲性脫水累積損失量可選2:3:1液

液體種類選擇（先鹽后糖、先濃后淡）補(bǔ)液速度擴(kuò)容階段:對重度脫水有循環(huán)障礙者目的：快速補(bǔ)充循環(huán)血量和恢復(fù)或改善腎功能液體：用生理鹽水或2:1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉

20ml/kg，總量不超過300ml速度：30~60分鐘內(nèi)靜脈注入該患兒擴(kuò)容量2:1液150ml補(bǔ)充累積損失量擴(kuò)容后或不需要擴(kuò)容者從本階段開始，8～12小時(shí)內(nèi)糾正脫水補(bǔ)充量：累積損失量-擴(kuò)容直推量液體選擇：取決于脫水性質(zhì)速度：6～12小時(shí)內(nèi)完成（高滲10～12h；等滲8～10h；低滲6～8h）；高滲性脫水每24h血鈉下降＜10mmol/L糾正酸中毒，見尿補(bǔ)鉀，及時(shí)補(bǔ)鈣累積損失量600～750ml補(bǔ)充繼續(xù)損失量“丟多少補(bǔ)多少”一般按每天10~30ml/kg用1/3~1/2張含鈉液均勻地于脫水基本糾正后的12～16小時(shí)內(nèi)靜脈滴入滴速可減慢，亦可隨時(shí)改為口服補(bǔ)液注意補(bǔ)鉀補(bǔ)充生理需要量熱量：用葡萄糖液盡量滿足基礎(chǔ)代謝所需的熱量，嬰幼兒每日50～60kca/kg液量：肺和皮膚揮發(fā)的不顯性失水量或由汗、尿、大便等損失的水量電解質(zhì)：鉀、鈉、氯各需1～2mmol/kg維持補(bǔ)液750ml

治療積極治療原發(fā)病，除去病因補(bǔ)充堿液NaHCO3—首選乳酸鈉代謝性酸中毒代謝性酸中毒緊急情況或無條件檢測血?dú)?，可先按提高HCO3－2.5～5mmol/L計(jì)算5%SB1ml/kg(1.4%SB3.5ml/kg)可提高血HCO3－1mmol/L代謝性酸中毒堿性溶液mmol數(shù)=(22-HCO3－mmol)×0.6×體重(kg)

堿性溶液mmol數(shù)=(-BE)×0.3×體重(kg)1ml5%SB=0.6mmolNaHCO35%SBml數(shù)=(-BE)×0.5×體重(kg)一般可首次補(bǔ)給1/2計(jì)算量該患兒首次需5%SBml=8

0.5

7.5(kg)/2=15ml

代謝性酸中毒補(bǔ)堿時(shí)應(yīng)注意：一般用等張含鈉液補(bǔ)充NaHCO3在體內(nèi)發(fā)揮作用有賴于CO2經(jīng)肺排出糾酸過程中注意及時(shí)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣糾正低鉀（見尿補(bǔ)鉀）補(bǔ)鉀:

輕度低鉀血癥：3mmol/（kg·d）

2~3ml/（kg·d）10%KCl

嚴(yán)重低鉀血癥：4~6mmol/（kg·d）

3~4.5ml/kg.d10%KCl輕癥患者可口服補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀原則見尿補(bǔ)鉀，或來診前6小時(shí)曾排過尿補(bǔ)鉀濃度0.15~0.3%（<0.3%）禁忌：靜脈直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日補(bǔ)鉀總量：靜脈輸液時(shí)間不能少于6~8小時(shí)靜脈補(bǔ)鉀時(shí)間：4~6天（因鉀為細(xì)胞內(nèi)離子，為平衡細(xì)胞內(nèi)外液鉀補(bǔ)充）鈣、鎂補(bǔ)充（驚跳補(bǔ)鈣）