心律失常的心臟急救

心律失常的心臟急救

1心電監(jiān)護(hù)的方法心律失常是心臟嚴(yán)重的異常電活動(dòng)，通常導(dǎo)致心臟猝死。對(duì)猝然摔倒的患者或出現(xiàn)心肌缺血、心肌梗死的患者應(yīng)立即進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。為避免延誤,對(duì)需要除顫的患者可采用“除顫電極板作為心電監(jiān)護(hù)電極”的方法進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。對(duì)于急性心肌梗死(AMI)或心肌嚴(yán)重缺血患者來(lái)說(shuō),最大危險(xiǎn)是在出現(xiàn)癥狀后第1小時(shí)發(fā)生的嚴(yán)重心律失常所致的猝死,此期間應(yīng)盡可能早地進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。2臨床表現(xiàn):從患者臨床診斷的角度進(jìn)行診斷所有患者均應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查和對(duì)心律失常的評(píng)價(jià)。高級(jí)生命支持(ACLS)時(shí),由于急救人員僅注意到心臟的異常節(jié)律,而忽略患者的其它臨床表現(xiàn),如機(jī)械通氣、給氧、心率、血壓、意識(shí)狀態(tài)及其它器官灌注不足征象,這常會(huì)出現(xiàn)診斷失誤及導(dǎo)致治療不當(dāng)。因此,完整的臨床診斷還需對(duì)患者代謝及酸堿平衡狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床上,還需考慮抗心律失常藥的療效、藥物過(guò)量時(shí)不良反應(yīng)及常規(guī)用藥量時(shí)藥物的毒副作用?？剐穆墒СＶ委熀?還應(yīng)重新檢查心電圖,重新評(píng)價(jià)心律狀況。2.1室性心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行ACLS的急救人員應(yīng)對(duì)以下心律情況予以識(shí)別:①正常竇性節(jié)律;②竇性心動(dòng)過(guò)緩;③各種類(lèi)型的房室傳導(dǎo)阻滯;④房性期前收縮;⑤室上性心動(dòng)過(guò)速;⑥與旁路有關(guān)的過(guò)早激動(dòng);⑦室性期前收縮;⑧室性心動(dòng)過(guò)速(VT);⑨心室纖顫(VF);(10)心室停搏。2.2快速心力衰竭的分類(lèi)2.2.1房撲性心動(dòng)過(guò)速①竇性心動(dòng)過(guò)速;②心房纖顫(AF);③心房撲動(dòng)(房撲);④異位或折返性房性心動(dòng)過(guò)速;⑤多形房性心動(dòng)過(guò)速(MAT);⑥房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速;⑦交界性心動(dòng)過(guò)速;⑧旁路折返性心動(dòng)過(guò)速。2.2.2波形寬軸運(yùn)動(dòng)①VT;②VF;③異?；兊氖疑闲孕膭?dòng)過(guò)速(伴束支阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)延遲)。2.2.3心律失常的處理與鑒別診斷①與旁路傳導(dǎo)有關(guān)的房性心動(dòng)過(guò)速;②與旁路傳導(dǎo)有關(guān)的房撲或AF;③房室折返性心動(dòng)過(guò)速。行ACLS的急救人員必須能識(shí)別室上性與室性心律失常,同時(shí)應(yīng)明確大多數(shù)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速均為室性心律失常。如患者出現(xiàn)無(wú)脈、休克或充血性心力衰竭(心衰)時(shí),此類(lèi)危重病情是由室性心律失常所致,如發(fā)生此類(lèi)病情應(yīng)立即行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,并立即處理心律失常。如對(duì)心律失常的性質(zhì)有質(zhì)疑,經(jīng)食管心電圖檢測(cè)將對(duì)診斷有所幫助。同時(shí)急救人員應(yīng)能判定哪些是干擾因素,并明確其臨床意義,以便對(duì)常見(jiàn)心律失常進(jìn)行正確處理。3臨床醫(yī)學(xué)和其他藥物應(yīng)根據(jù)規(guī)定是否應(yīng)使用在心臟停采血美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)1992年版心臟復(fù)蘇指南建議減少氯化鈣、碳酸氫鈉、去甲腎上腺素和異丙腎上腺素的應(yīng)用《國(guó)際心臟復(fù)蘇指南2000》仍延續(xù)這一觀(guān)點(diǎn)。新近研究表明,上述藥物極少有效,因?yàn)樗鼈兗饶苡糜谛呐K停搏時(shí),也能用于心臟停搏前心律失常。因此,心臟停搏時(shí),應(yīng)考慮用藥基于其它方法之后,如急救人員應(yīng)首先開(kāi)展基本生命支持(BLS)、電除顫、適當(dāng)?shù)臍獾拦芾?而非先應(yīng)用藥物。開(kāi)始BLS后,才盡快建立靜脈通道,同時(shí)考慮應(yīng)用藥物搶救。3.1中心靜脈穿刺成功率高、并發(fā)癥少心臟停搏前,如無(wú)靜脈通道,應(yīng)首選建立周?chē)o脈(肘前或頸外靜脈)通道,建立頸內(nèi)或鎖骨下靜脈等中心靜脈通道往往會(huì)受胸外按壓術(shù)的干擾。但外周靜脈用藥較中心靜脈給藥的藥物峰值濃度要低,起效循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)。外周靜脈給藥到達(dá)中央循環(huán)時(shí)間需1～2分鐘,而通過(guò)中心靜脈給藥時(shí)間則較短。但外周靜脈穿刺易操作,并發(fā)癥少,且不受心肺復(fù)蘇術(shù)的干擾。在復(fù)蘇時(shí),行周?chē)o脈快速給藥能立即開(kāi)始,而且在10～20秒內(nèi)快速推注20ml液體,可使末梢血管迅速充盈。如果電除顫、周?chē)o脈給藥均未能使自主循環(huán)恢復(fù),在急救人員有足夠經(jīng)驗(yàn)的前提下,盡管有中心靜脈穿刺禁忌證,可能出現(xiàn)并發(fā)癥,但權(quán)衡利弊,仍要考慮放置中心靜脈導(dǎo)管。對(duì)接受溶栓治療的患者行中心靜脈穿刺更可能發(fā)生并發(fā)癥,行中心靜脈穿刺時(shí)血管無(wú)法壓迫,無(wú)論是否穿刺到血管,均視為相對(duì)禁忌證,如果無(wú)明顯出血和血腫就作為絕對(duì)禁忌證。對(duì)要行藥物再灌注治療的患者應(yīng)盡量避免做中心靜脈穿刺。3.2鹽水與水溶液稀釋po2如在靜脈建立之前已完成氣管插管,腎上腺素、利多卡因和阿托品都可通過(guò)氣管給藥,其用藥量應(yīng)是靜脈給藥的2.0～2.5倍,并用10ml生理鹽水或蒸餾水稀釋。蒸餾水比生理鹽水在氣管內(nèi)的吸收更好,但對(duì)氧分壓(PO2)的不良反應(yīng)影響大。在氣管末端插入導(dǎo)管,停止胸外按壓,迅速向氣管?chē)娝?經(jīng)過(guò)幾次快速?lài)娝幮纬煽晌盏乃庫(kù)F后,再重新行胸外按壓。4心律失常療效分析《國(guó)際心肺復(fù)蘇指南2000》中,心臟病學(xué)專(zhuān)家研究了關(guān)于幾個(gè)新指南對(duì)常見(jiàn)快速心律失常的推薦治療方案,特別注重臨床療效的結(jié)論,也強(qiáng)調(diào)心律失常時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性和不同程度心室功能的損害。由于此指南遵從循證醫(yī)學(xué)的原則,因而專(zhuān)家們把準(zhǔn)則擴(kuò)展到所有臨床研究藥物,而并非僅是在某個(gè)國(guó)家批準(zhǔn)應(yīng)用的藥物。4.1心動(dòng)過(guò)速hr寬QRS波形心動(dòng)過(guò)速的診斷較難,醫(yī)生必須明確其診斷,以便能準(zhǔn)確判定寬QRS波心動(dòng)過(guò)速是否穩(wěn)定并需加以處理。其標(biāo)準(zhǔn)如下:①靜息狀態(tài)下,常規(guī)心動(dòng)過(guò)速的心室率大于竇性心動(dòng)過(guò)速的心率120次/min上限;②QRS波形態(tài)均一,寬度大于120ms;③無(wú)意識(shí)障礙或組織低灌注的癥狀。患者血流動(dòng)力學(xué)須維持穩(wěn)定,以便有時(shí)間明確心律失常的診斷或前往醫(yī)院確診?？箍焖傩穆墒С５乃幬锿瑫r(shí)也有降血壓作用,故此類(lèi)患者應(yīng)維持足夠的血壓水平以便使用抗心律失常藥物治療,如藥物引起低血壓需立即行電轉(zhuǎn)復(fù)終止異常心律。常見(jiàn)的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速包括:①VT;②伴隨室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的室上性心動(dòng)過(guò)速,包括竇性心動(dòng)過(guò)速,異位或折返性房性心動(dòng)過(guò)速,伴房室傳導(dǎo)阻滯的房撲,房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和交結(jié)性心動(dòng)過(guò)速;③與旁路有關(guān)的過(guò)早激動(dòng)性心動(dòng)過(guò)速,包括房性心動(dòng)過(guò)速,房撲和房室折返性心動(dòng)過(guò)速。4.2寬曲面心律失常的治療以往對(duì)成人寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的治療,無(wú)論是否是室上性,均應(yīng)用利多卡因。但《國(guó)際心肺復(fù)蘇指南2000》強(qiáng)調(diào):對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者,應(yīng)該明確診斷心律失常的性質(zhì)。治療原則的改變基于對(duì)寬QRS波心律失常治療的兩條原則:(1)如是室性心律失常,利多卡因治療可使其逆轉(zhuǎn)為竇性心律;(2)如是室上性心律失常,則用腺苷轉(zhuǎn)復(fù)。指南中,專(zhuān)家們認(rèn)為腺苷在寬QRS波心律失常治療中已應(yīng)用過(guò)度,特別對(duì)利多卡因療效欠佳的室性心律失常,腺苷的過(guò)度應(yīng)用常會(huì)延誤其它更有效的治療。情況允許時(shí),應(yīng)盡可能區(qū)分血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VT與變異的室上性心動(dòng)過(guò)速。有冠心病或其它心臟病史的患者多發(fā)生VT,而以往有心臟節(jié)律異常、旁路傳導(dǎo)、提前激動(dòng)的束支傳導(dǎo)阻滯或頻率依賴(lài)的束支傳導(dǎo)阻滯的患者,如出現(xiàn)寬QRS波,心律失常多提示為室上性心動(dòng)過(guò)速。4.31患者經(jīng)管教心電檢測(cè)在藥物復(fù)蘇前、復(fù)蘇過(guò)程中和藥物復(fù)轉(zhuǎn)為正常心律后,均應(yīng)作12導(dǎo)聯(lián)心電圖。心電圖的QRS波形態(tài)有助于區(qū)分室上性心動(dòng)過(guò)速與VT,但確診需要經(jīng)驗(yàn)。如果12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷價(jià)值不大,在設(shè)備及人員允許的情況下,經(jīng)食管心電檢測(cè)對(duì)診斷會(huì)有幫助。仔細(xì)分析12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心電監(jiān)測(cè)及經(jīng)食管心電監(jiān)測(cè)有助于識(shí)別房室分離現(xiàn)象、心房電活動(dòng)(P波)與心室電活動(dòng)(QRS波)。寬QRS波心動(dòng)過(guò)速對(duì)判斷是室性或是室上性非常關(guān)鍵,常見(jiàn)的錯(cuò)誤是將VT誤診為變異性室上性心動(dòng)過(guò)速,而采用治療變異性室上性心動(dòng)過(guò)速藥物治療VT。4.4單次給藥劑量利多卡因是治療室性心律失常的常用藥物,對(duì)AMI患者可能更為有效。發(fā)生AMI時(shí),預(yù)防性使用利多卡因可減少早期VF的發(fā)生,但并不能降低病死率。因該藥的中毒劑量和治療劑量接近,故并不建議AMI患者常規(guī)預(yù)防性使用利多卡因。在沒(méi)有除顫設(shè)備的情況下,如果是單支病變的AMI或心肌缺血,若出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮(PVC)可給予利多卡因?；谶@一用法,有學(xué)者認(rèn)為利多卡因還可用于:(1)電除顫和給予腎上腺素后仍表現(xiàn)為VF或無(wú)脈性VT;(2)控制已引起血流動(dòng)力學(xué)改變的PVC;(3)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VT。在上述情況下,利多卡因只作為其它藥物無(wú)效時(shí)的第二選擇(胺碘酮、普魯卡因酰胺和索他洛爾)。給藥方法:心臟停搏患者,初始劑量為靜注1.0～1.5mg/kg,快速達(dá)到并維持有效濃度。頑固性VT或VF,可酌情再給予1次0.50～0.75mg/kg沖擊量,3～5分鐘內(nèi)給完。總劑量不超過(guò)3mg/kg(或>200～300mg/h)。VF或無(wú)脈性VT時(shí),除顫或腎上腺素?zé)o效,可給予大劑量的利多卡因(1.5mg/kg)。只有在心臟停搏時(shí)才采取沖擊量療法,但對(duì)心律轉(zhuǎn)復(fù)成功后是否應(yīng)給予維持用藥尚有爭(zhēng)議。有較確切的研究資料支持在循環(huán)恢復(fù)后預(yù)防性給予抗心律失常藥或持續(xù)用藥維持心律的穩(wěn)定是合理的。靜滴速度最初應(yīng)為1～4mg/min,若再次出現(xiàn)心律失常則應(yīng)小劑量沖擊性給藥(0.5mg/kg),并可加快靜滴的速度(最快為4mg/min)。24～48小時(shí)后,利多卡因在肝臟中的代謝會(huì)受到抑制,半衰期延長(zhǎng),因此,24小時(shí)后應(yīng)減量或測(cè)定血藥濃度。若患者出現(xiàn)心排血量降低(如AMI患者發(fā)生低血壓或休克,心衰,外周循環(huán)不良),或?yàn)槟挲g>70歲的老人和肝功能不全者也應(yīng)減量。這些患者首次用藥的沖擊量不變,維持量應(yīng)減至常規(guī)劑量的一半。外周靜脈沖擊性給藥后,藥物達(dá)到中心循環(huán)的時(shí)間為2分鐘。須嚴(yán)密觀(guān)察療效及有無(wú)不良反應(yīng),包括口齒不清、意識(shí)改變、肌肉顫動(dòng)和心動(dòng)過(guò)緩,監(jiān)測(cè)血藥水平可指導(dǎo)治療。利多卡因作為治療寬QRS波心律失常的常用一線(xiàn)藥,但事實(shí)上利多卡因?qū)τ谑疑闲孕膭?dòng)過(guò)速并無(wú)治療作用。研究表明,應(yīng)用利多卡因并不能區(qū)別VT或難以確定起源的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速。利多卡因?qū)毙孕募∪毖駻MI引起的室性心律失常有效,但預(yù)防性用藥常能導(dǎo)致較高的病死率,并已禁止預(yù)防性應(yīng)用。兩項(xiàng)研究提示,利多卡因?qū)K止血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性VT無(wú)效;同時(shí)在治療VT時(shí),靜注普魯卡因酰胺和索他洛爾較利多卡因效果要好。綜上所述,利多卡因?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形或多形的VT有效,主要為以下4種情況:①心功能正常;②心功能異常但為單形VT;③伴有QT間期正常;④QT間期延長(zhǎng)。需要注意的是,對(duì)上述4種情況,利多卡因并非是首選藥物。4.5腺苷的不良反應(yīng)及對(duì)策腺苷是一種內(nèi)生性嘌呤核苷,可抑制房室結(jié)和竇房結(jié)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(PSVT)最常見(jiàn)的形式是包括房室結(jié)在內(nèi)的折返,腺苷可有效終止這類(lèi)心律失常。若心律失常并非由包括房室結(jié)或竇房結(jié)在內(nèi)的折返所致(如房撲、AF,房性或室性心動(dòng)過(guò)速),腺苷則無(wú)法中斷心律失常,但會(huì)產(chǎn)生一過(guò)性的房室或反向(室房)阻滯,有助于明確診斷。腺苷作用時(shí)間短暫,因?yàn)樗芸鞎?huì)被血或周?chē)M織中的酶降解。腺苷的半衰期<5秒,建議初始劑量6mg快速(1～3秒內(nèi))推注完畢,給藥后再靜注20ml生理鹽水。若1～2分鐘內(nèi)無(wú)反應(yīng),可以同樣方式重復(fù)給藥,劑量12mg。因大劑量用藥經(jīng)驗(yàn)有限,但已用茶堿類(lèi)藥物患者對(duì)腺苷的敏感性差,應(yīng)加大劑量。腺苷的不良反應(yīng)往往呈一過(guò)性:以面色潮紅、呼吸困難和胸痛最常見(jiàn)。由于半衰期短,PSVT可能再次發(fā)作。此時(shí),可再給腺苷或鈣通道阻滯劑。若心律失常未能終止,腺苷往往可能會(huì)促發(fā)持續(xù)性低血壓。腺苷的一些藥物配伍反應(yīng)較為重要,治療劑量的茶堿類(lèi)藥物或相關(guān)的甲基黃嘌呤(包括咖啡因或可可堿)會(huì)阻斷腺苷的電生理和血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)所作用的受體。Dipryidamole能阻斷腺苷的攝取并抑制其作用。對(duì)使用卡馬西平和施行神經(jīng)阻斷性心臟移植的患者,腺苷的作用也會(huì)延遲。上述這些患者應(yīng)調(diào)整藥物劑量或換用其它治療方法。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的各種起源不明的心動(dòng)過(guò)速是否使用腺苷鑒別VT和竇室性心動(dòng)過(guò)速(SVT)尚存爭(zhēng)議,不應(yīng)鼓勵(lì)這一作法。腺苷只應(yīng)用于高度懷疑的SVT患者。腺苷通常對(duì)室性心律失?；駻F或房撲等治療無(wú)效。雖然腺苷有短效的血管舒張作用,但常常不恰當(dāng)?shù)赜糜谥委烿T。有報(bào)道,用腺苷治療VT可使原來(lái)代償性血壓發(fā)生變化。理論上,腺苷有引發(fā)心絞痛、支氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)速和加速旁路傳導(dǎo)的危險(xiǎn)。故腺苷主要用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的窄QRS波的室上性心動(dòng)過(guò)速和寬QRS波的VT。4.6抗心律失常藥物的應(yīng)用靜脈使用胺碘酮的作用復(fù)雜,可作用于鈉、鉀和鈣通道,并且對(duì)α受體和β受體有阻滯作用,可用于房性和室性心律失常。其臨床應(yīng)用:(1)對(duì)快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全患者,在使用洋地黃無(wú)效時(shí),胺碘酮對(duì)控制心室率可能有效。(2)對(duì)心臟停搏患者,如有持續(xù)性VT或VF,在電除顫和使用腎上腺素后,建議使用胺碘酮。(3)可控制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復(fù)雜心動(dòng)過(guò)速。(4)可作為頑固性PSVT、房性心動(dòng)過(guò)速電轉(zhuǎn)復(fù)的輔助措施,以及AF的藥物轉(zhuǎn)復(fù)方法。(5)可控制預(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快速心室率。對(duì)嚴(yán)重心功能不全患者靜注胺碘酮比其它抗房性或室性心律失常的藥物更適宜。如患者有心功能不全、射血分?jǐn)?shù)小于0.40或有充血性心衰征象時(shí),胺碘酮應(yīng)作為首選的抗心律失常藥物。在相同條件下,胺碘酮作用更強(qiáng),且比與其它藥物致心律失常的可能性更小。給藥方法為先靜推150mg/10min,后按1mg/min持續(xù)靜滴6小時(shí),再減至0.5mg/min。對(duì)再發(fā)或持續(xù)性心律失常,必要時(shí)可以重復(fù)給藥150mg。一般建議,每日最大劑量不超過(guò)2g。有研究表明,胺碘酮相對(duì)大劑量(如125mg/h)持續(xù)24小時(shí)(全日用量可達(dá)3g)時(shí),對(duì)AF有效。心臟停搏患者如為VF或無(wú)脈性VT,初始劑量為300mg溶于20～30ml生理鹽水或葡萄糖內(nèi)快速推注。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VT患者用藥的研究提示,對(duì)有反復(fù)或頑固性VF或VT,應(yīng)增加劑量再快速靜推150mg,隨后按1mg/min的速度靜滴6小時(shí),再減量至0.5mg/min,每日最大劑量不超過(guò)2g。胺碘酮主要不良反應(yīng)是低血壓和心動(dòng)過(guò)緩,預(yù)防的方法可減慢給藥速度,若已出現(xiàn)臨床癥狀,可通過(guò)補(bǔ)液,給予加壓素、改變時(shí)相劑或臨時(shí)起搏。胺碘酮通過(guò)改變旁路傳導(dǎo)而對(duì)治療室上性心動(dòng)過(guò)速有效。雖對(duì)胺碘酮治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VT研究不多,但對(duì)于治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VT或VF效果較好。胺碘酮與普魯卡因酰胺一樣均有擴(kuò)血管和負(fù)性肌力的作用,這些作用會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)變得不穩(wěn)定,但常與給藥的量和速度有關(guān),而且通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)觀(guān)察,靜脈應(yīng)用胺碘酮較普魯卡因酰胺有更好的耐受性。靜脈注射索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺對(duì)室上性心動(dòng)過(guò)速,包括有或無(wú)提前激動(dòng)的房性心律失常均有效。有缺血性心臟病的患者應(yīng)用Ic類(lèi)藥物如氟卡因和普魯帕酮,其病死率增加,故對(duì)此類(lèi)患者要避免應(yīng)用Ic類(lèi)藥物。4.7產(chǎn)物能阻斷作用溴芐胺可用于對(duì)電除顫和腎上腺素治療無(wú)效的VT和VF。溴芐胺的心血管作用復(fù)雜,注射初時(shí)可引起兒茶酚胺釋放,后產(chǎn)生節(jié)后腎上腺素能阻斷作用,常常出現(xiàn)低血壓。1999年后因不再生產(chǎn),由此引發(fā)了對(duì)該藥的總結(jié),提出理論上可繼續(xù)使用溴芐胺治療VF或VT,并提出了一些適應(yīng)證,包括低溫致心臟停搏。相繼,在A(yíng)CLS治療流程和指南中均取消推薦該藥,主要原因是其不良反應(yīng)、來(lái)源受限,而且已有同樣有效又更為安全的藥物。4.8對(duì)持續(xù)性心臟停采集的劑量設(shè)計(jì)阿托品作用于逆轉(zhuǎn)膽堿能心動(dòng)過(guò)緩,使血管阻力降低和血壓下降?？芍委煾]性心動(dòng)過(guò)緩,對(duì)發(fā)生在交界區(qū)的房室阻滯或室性心臟停搏可能有效,但懷疑為結(jié)下部位阻滯時(shí)(MobitzⅡ型),不用阿托品。使用方法:治療心臟停搏和緩慢性無(wú)脈的電活動(dòng),即給予1.0mg靜注;若疑為持續(xù)性心臟停搏,應(yīng)在3～5分鐘內(nèi)重復(fù)給藥;仍為緩慢心律失常,可每間隔3～5分鐘靜注1次0.5～1.0mg,至總量0.04mg/kg體重。總劑量3mg(約0.04mg/kg)的阿托品可完全阻滯人的迷走神經(jīng)。因阿托品可增加心肌氧需求量并觸發(fā)快速心律失常,完全阻斷迷走神經(jīng)的劑量可逆轉(zhuǎn)心臟停搏。如劑量小于0.5mg時(shí),阿托品有擬副交感神經(jīng)作用,并可進(jìn)一步降低心率。阿托品氣管內(nèi)給藥也可很好吸收。AMI患者應(yīng)慎用阿托品,因致心率過(guò)速會(huì)加重心肌缺血或擴(kuò)大梗死范圍。靜注阿托品極少引發(fā)VF和VT。阿托品不適用于發(fā)生在浦肯野氏纖維水平的房室阻滯(Ⅱ型房室阻滯和伴寬QRS波的Ⅲ度阻滯),此時(shí),該藥很少能加快竇房結(jié)心率和房室結(jié)傳導(dǎo)。4.9不同給藥劑量及劑量β受體阻滯劑對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者有潛在益處,包括非Q波心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛。若無(wú)其它禁忌證,β受體阻滯劑可用于所有懷疑為心肌梗死或高危的不穩(wěn)定型心絞痛患者。β受體阻滯劑也是一種有效的抗心律失常藥,再灌注時(shí)代前的研究已證實(shí),β受體阻滯劑可降低VF的發(fā)生率,作為溶栓的輔助性藥物可減少致死性再梗死和心肌缺血的復(fù)發(fā),而不適宜溶栓的患者早期使用β受體阻滯劑也可降低病死率。氨酰心安、倍他樂(lè)克和普萘洛爾可顯著降低未行溶栓心肌梗死患者VF的發(fā)生率。一般建議使用劑量為5mg,緩慢靜注(5分鐘以上),觀(guān)察10分鐘,如患者能夠耐受,可再給5mg緩慢靜注(5分鐘以上),而后每12小時(shí)口服50mg。倍他樂(lè)克按每5分鐘緩慢靜注5mg1次至總量達(dá)15mg,靜注15分鐘后開(kāi)始口服50mg,每日2次,如患者能耐受,24小時(shí)后改為100mg,每日2次。Esomolol是一種靜脈用的短效(半衰期2～9分鐘)β受體阻滯劑,建議SVT緊急治療應(yīng)用,包括PSVT,并在以下情況中用于控制心率:非預(yù)激AF或房撲、房性心動(dòng)過(guò)速、異常竇性心動(dòng)過(guò)速和尖端扭轉(zhuǎn)性VT或心肌缺血。Esomolol用藥劑量控制較復(fù)雜,需要使用輸液泵。靜脈應(yīng)先給予負(fù)荷量0.5mg/kg,1分鐘給完,而后按50μg·kg-1·min-1維持4分鐘,如藥物作用不充分,可再予沖擊量0.5mg/kg,1分鐘內(nèi)給完,并將維持量增至100μg/kg?？擅?分鐘重復(fù)給予沖擊量0.5mg/kg和維持量(按50μg·kg-1·min-1遞增),直至最大劑量300μg·kg-1·min-1,如有必要,可持續(xù)48小時(shí)靜滴。β受體阻滯劑的不良反應(yīng)包括:心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)延遲和低血壓,有少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)心功能失代償和心源性休克,因此,對(duì)嚴(yán)重充血性心衰患者應(yīng)禁用。輕、中度心衰的患者用β受體阻滯劑應(yīng)注意加強(qiáng)監(jiān)護(hù),并酌情給予利尿劑。β受體阻滯劑的絕對(duì)禁忌證為:Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、嚴(yán)重充血性心衰、與支氣管痙攣有關(guān)的肺部疾病。此外,對(duì)有預(yù)激性竇房結(jié)性心動(dòng)過(guò)緩和病態(tài)竇房結(jié)綜合征(病竇)的患者應(yīng)慎用。4.10異博弈定和異果定位異搏定和硫氮艸卓酮屬于鈣通道阻滯劑,可減慢房室結(jié)傳導(dǎo)并延長(zhǎng)其不應(yīng)期,此作用可終止經(jīng)房室結(jié)的折返性心律失常。對(duì)AF、房撲或頻發(fā)房性期前收縮患者,給予鈣通道阻滯劑可控制心室率。由于此類(lèi)藥物可能降低心肌收縮力,因此對(duì)嚴(yán)重左心功能不全者可能會(huì)導(dǎo)致心功能惡化。靜脈給予異搏定可有效終止窄QRS波形的PSVT,并可用來(lái)控制AF時(shí)心室率。但須注意,腺苷應(yīng)是治療窄QRS波形PSVT的首選藥物,但由于腺苷的半衰期極短,在控制AF或房撲心室率時(shí)往往無(wú)效。異搏定初始劑量為2.5～5.0mg,2分鐘內(nèi)靜脈給藥完畢,若無(wú)效或無(wú)不良反應(yīng),可每15～30分鐘重復(fù)給藥5～10mg,最大劑量20mg。只有存在窄QRS波形PSVT或確定為室上性心律失?；颊卟攀褂卯惒ā．惒ㄇ胁荒苡糜谧笫夜δ苁軗p或有心衰的患者。硫氮酮初始劑量為0.25mg/kg,第2次劑量為0.35mg/kg,與異搏定作用相似,其優(yōu)點(diǎn)是心肌抑制作用比異搏定強(qiáng)。硫氮艸卓酮控制AF或房撲心室率的給藥方法為5～15mg/h靜滴。4.11兒茶酚胺的作用多巴胺是一種內(nèi)源性?xún)翰璺影奉?lèi)藥物,對(duì)多巴胺受體、β和α受體均有激活作用,在3.0～7.5μg·kg-1·min-1給藥劑量范圍,對(duì)β受體激活作用明顯,可增加心排血量和心率。但人們往往更重視其類(lèi)似異丙腎上腺素的作用,以及靜滴速度易調(diào)節(jié)的優(yōu)點(diǎn)。多巴胺的正性肌力作用與多巴酚丁胺比較,一般認(rèn)為多巴胺更安全。對(duì)阿托品治療無(wú)效的心動(dòng)過(guò)緩或有用阿托品禁忌證時(shí),可用于替代異丙腎上腺素。多巴胺可引起肺靜脈收縮已被增加用藥劑量而增加肺毛細(xì)血管嵌壓所證實(shí),左室充盈壓增高不明顯。此外,兒茶酚胺貯備量減少時(shí)會(huì)出現(xiàn)藥物失敏現(xiàn)象。小劑量多巴胺(2μg·kg-1·min-1)有腎血管舒張作用,但對(duì)急性少尿性腎功能衰竭(腎衰)并無(wú)治療作用,因而并不建議在急性少尿性腎衰時(shí)使用。4.12上腺素的用量異丙腎上腺素是β受體激動(dòng)劑,具有正性肌力作用和加速時(shí)相效應(yīng),可增加心肌氧耗、心排血量和心臟作功,對(duì)缺血性心臟病、心衰和左室功能受損患者會(huì)加重缺血和心律失常。建議在抑制尖端扭轉(zhuǎn)型VT前給予異丙腎上腺素可作為臨時(shí)性措施。此外,對(duì)已影響血流動(dòng)力學(xué)的心動(dòng)過(guò)緩,而用阿托品和多巴酚丁胺無(wú)效,又尚未行經(jīng)皮或經(jīng)靜脈起搏處置時(shí),給予異丙腎上腺素可作為臨時(shí)性治療措施。但在上述情況中,異丙腎上腺素均非作為首選藥。小劑量使用時(shí),異丙腎上腺素有加快心率作用,會(huì)引起血壓升高以代償血管擴(kuò)張作用。用藥方法:建議靜滴速度為2～10μg/min,并根據(jù)心率和心律的反應(yīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。將1mg異丙腎上腺素加入500ml液體中,濃度為2mg/L。治療心動(dòng)過(guò)緩時(shí)必須非常小心,只能小劑量應(yīng)用;大劑量時(shí)會(huì)導(dǎo)致心肌耗氧量增加,擴(kuò)大梗死面積并導(dǎo)致惡性室性心律失常。異丙腎上腺素不適用于心臟停搏或低血壓患者。4.13快速給藥嚴(yán)重缺鎂也可導(dǎo)致心律失常、心功能不全或心臟性猝死。低鎂時(shí)可能發(fā)生頑固性VF,并阻礙K+進(jìn)入細(xì)胞。緊急情況下可將1～2g硫酸鎂用100ml液體稀釋后快速給藥,1～2分鐘注射完畢。但必須注意,快速給藥有可能導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓和心臟停搏。有學(xué)者建議,鎂劑可能是治療藥物引起的尖端扭轉(zhuǎn)型VT的有效方法,即使在不缺鎂時(shí)也可能有效。給藥方法:負(fù)荷量1～2g(8～16mmol),加入50～100ml液體中,5～60分鐘給藥完畢,然后,靜滴0.5～1.0g/h(4～8mmol/h),根據(jù)臨床癥狀調(diào)整劑量和滴速。但不建議AMI患者常規(guī)預(yù)防性補(bǔ)鎂。心臟停搏者一般不給予鎂劑,除非懷疑患者心律失常是由缺鎂所致或發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型VT。4.14靜滴方式及劑量普魯卡因酰胺可抑制房性和室性心律失常,可用于轉(zhuǎn)復(fù)室上性心律失常(尤其是AF或房撲),控制預(yù)激性房性心律時(shí)旁路傳導(dǎo)所致的快速心室過(guò)速,或無(wú)法確定是室上性還是室性的心動(dòng)過(guò)速。按20mg/min的速度靜滴至心律失常得以控制。沖擊量給藥可出現(xiàn)不良反應(yīng)、嚴(yán)重低血壓,而對(duì)給藥速度的限制影響了該藥在緊急情況中的應(yīng)用。一般情況緊急,可按50mg/min給藥,至總劑量為17mg/kg體重。心臟停搏患者快速給予普魯卡因酰胺的危險(xiǎn)性需進(jìn)一步研究,維持劑量為1～4mg/min靜滴。腎衰患者需減低維持量,且持續(xù)靜滴3mg/min以上,超過(guò)24小時(shí)者需監(jiān)測(cè)血藥濃度。預(yù)激性QT延長(zhǎng)和尖端扭轉(zhuǎn)型VT的患者禁用該藥,給藥期間需持續(xù)進(jìn)行心電圖和血壓監(jiān)測(cè),給藥速度過(guò)快可能出現(xiàn)血壓急劇下降。4.15效不應(yīng)期的作用根據(jù)Williams分級(jí),二異丙吡胺屬于Ⅰa類(lèi)抗心律失常藥,可減慢傳導(dǎo)速度,延長(zhǎng)有效不應(yīng)期,其作用類(lèi)似于普魯卡因酰胺。有抗膽堿能作用、負(fù)性肌力作用和低血壓等不良反應(yīng)。用量為2mg/kg體重,10分鐘內(nèi)靜推完畢,然后再持續(xù)靜滴(0.4mg·kg-1·h-1)。由于本藥的給藥速度相對(duì)較慢,因而在急診情況下使用不實(shí)際,效果也不確切。4.16治療室性或室上性心律失常普羅帕酮與氟卡胺屬I(mǎi)c類(lèi)藥物,可減慢傳導(dǎo)并具有負(fù)性肌力作用。此外,該藥可非選擇性阻斷β受體,在美國(guó)允許無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者口服用于治療室性或室上性心律失常,靜脈用藥(在美國(guó)未獲許可)的適應(yīng)證與氟卡胺相似。由于有明顯的負(fù)性肌力作用,因而左室功能受損者禁用。由于普羅帕酮與氟卡胺屬于同一類(lèi)抗心律失常藥,而已證實(shí)后者可增加心肌梗死患者的病死率,因此,疑有冠心病的患者禁用本藥。給藥方法:靜脈給藥劑量為1～2mg/kg體重,給藥速度為10mg/min。不良反應(yīng)包括心動(dòng)過(guò)緩、低血壓和胃腸道反應(yīng)。4.17氟卡胺a在美國(guó)允許口服氟卡胺治療無(wú)器質(zhì)性心臟病伴室上性和室性心律失常者。氟卡胺為鈉通道阻滯劑,可明顯減慢傳導(dǎo),屬I(mǎi)c類(lèi)抗心律失常藥,靜注氟卡胺(在美國(guó)未或許可)可有效終止房撲和AF,以及異位房性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和與旁路有關(guān)SVT,包括預(yù)激性AF。該藥有較強(qiáng)的負(fù)性肌力作用,因而左室功能受損者禁用。已發(fā)現(xiàn)氟卡胺會(huì)增加心肌梗死患者的病死率,因此懷疑有冠心病的患者禁用。給藥方法:2mg/kg,10分鐘內(nèi)給藥完畢。主要不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)緩、高血壓、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如口唇感覺(jué)異常和視力模糊。4.18給藥劑量及給藥方式Ibutilide為短效抗心律失常藥,可延長(zhǎng)心肌細(xì)胞的不應(yīng)期,屬Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥?？捎糜谥委熜柁D(zhuǎn)復(fù)的房撲或AF,或作為電轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)效時(shí)的輔助手段。由于作用時(shí)程短,因此在竇性節(jié)律恢復(fù)后,其維持效果較其它藥物差。對(duì)發(fā)作時(shí)間相對(duì)較短的AF或房撲,Ibutilide是最有效的轉(zhuǎn)復(fù)藥物。給藥方法:體重≥60kg的成人