版糖尿病防治指南解讀課件

浙江省糖尿病防治中心1基層醫(yī)生糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化治療

?2021版糖尿病防治指南?

解讀浙江省糖尿病防治中心浙江省糖尿病防治中心2主要內(nèi)容糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的治療急、慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病的管理病例分析浙江省糖尿病防治中心3糖尿病的流行病學(xué)

妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病浙江省糖尿病防治中心4糖尿病已成為全球主要死亡因素之一糖尿病成為傳染病、心血管疾病、腫瘤和外傷后第五大致死因素RoglicGetal.DiabetesCare2005;28:2130–2135糖尿病對全因致死因素的奉獻(xiàn)率(%)浙江省糖尿病防治中心5注：*診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血漿血糖≥130mg/dl或〔和〕餐后2h≥200mg/dl或〔和〕OGTT曲線上3點(diǎn)超過診斷標(biāo)準(zhǔn)〔0′125，30′190，60′180，120′140，180′125；其中30min或60min為1點(diǎn)；血糖測定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100g〕。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT調(diào)查年份（診斷標(biāo)準(zhǔn)）調(diào)查人數(shù)年齡范圍（歲）DM患病率（%）IGT患病率（%）篩選方法1980*（蘭州標(biāo)準(zhǔn)）30萬全人群0.67—尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群1986（WHO1985）10萬25-641.040.68饅頭餐2hPG篩選高危人群1994（WHO1985）21萬25-642.282.12饅頭餐2hPG篩選高危人群2002（WHO1999）10萬≥18城市4.5農(nóng)村1.8IFG2.71.6FBG篩選高危人群2007—2008（WHO1999）4.6萬≥209.715.5#OGTT一步法中國2型糖尿病的流行病學(xué)浙江省糖尿病防治中心6中國糖尿病流行特點(diǎn)1.在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型占90.0%以上，1型約占5.0%，其他類型僅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。2.經(jīng)濟(jì)興旺程度與DM患病率有關(guān)：在1994年的調(diào)查中，高收入組的患病率是低收入組的2-3倍。最新的研究發(fā)現(xiàn)興旺地區(qū)的患病率仍明顯高于不興旺地區(qū)，城市仍高于農(nóng)村。3.未診斷的糖尿病比例高于興旺國家：2007—2021年20歲以上人全國調(diào)查中糖尿病患者中，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%，盡管比過去調(diào)查比例有所下降，但遠(yuǎn)高于興旺國家〔美國約48%〕。浙江省糖尿病防治中心7中國糖尿病流行特點(diǎn)4.男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在2007—2021年的調(diào)查中，在調(diào)整其他危險(xiǎn)因素后，男性患病風(fēng)險(xiǎn)比女性增加26%，而文化程度大學(xué)以下的人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加57%。5.表型特點(diǎn)：我國2型糖尿病患者的平均BMI約25kg/m2，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2；餐后高血糖比例高，在新診斷的糖尿病患者中，單純餐后血糖升高者占近50%。6.國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加。浙江省糖尿病防治中心8糖尿病的診斷與分型

妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病浙江省糖尿病防治中心9糖尿病概述糖尿病〔diabetes，mellitus〕是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導(dǎo)致一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖導(dǎo)致多系統(tǒng)特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的進(jìn)行性病變、功能缺陷和衰竭。嚴(yán)重并發(fā)癥是致死致殘的主要原因。浙江省糖尿病防治中心10糖尿病的分型糖尿病病因?qū)W分類〔WHO，1999〕1.1型糖尿?。篈．免疫介導(dǎo)性、B．特發(fā)性 2.2型糖尿病 3.其他特殊類型糖尿?。篈．胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷、B．胰島素作用遺傳性缺陷、C．胰腺外分泌疾病、D．內(nèi)分泌疾病、E．藥物或化學(xué)品所致的糖尿病、F．感染、G．不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿病、H．其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征4.妊娠糖尿病浙江省糖尿病防治中心111型糖尿病這一類型胰島B細(xì)胞破壞,引起胰島素絕對缺乏。1.免疫介導(dǎo)糖尿?。罕拘鸵蛎庖呓閷?dǎo)使胰島B細(xì)胞破壞而發(fā)病，起病緩急不一，兒童多較急，成人多緩起〔成人隱匿型自身免疫糖尿病Lada〕,存在自身免疫機(jī)制參與的證據(jù)。2.特發(fā)性糖尿病浙江省糖尿病防治中心122型糖尿病多見于成人尤其45歲以上起病。我國糖尿病群體中大局部以胰島素抵抗為主伴胰島素缺乏或以胰島素分泌缺乏為主伴胰島素抵抗多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上發(fā)病時(shí)無病癥，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。患者多數(shù)無需依賴胰島素而到達(dá)代謝控制，但在誘因下可發(fā)生酮癥。常有家族史，但遺傳因素參加的方式及性質(zhì)復(fù)雜仍在研究。

浙江省糖尿病防治中心13妊娠糖尿病在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低〔GIGT〕或糖尿病稱為妊娠糖尿病〔GDM〕，可能包含了一局部妊娠前已有糖耐量減低或糖尿病。要求產(chǎn)后6周以上重新按常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)其歸屬。浙江省糖尿病防治中心14糖尿病的診斷依據(jù)靜脈血漿血糖而非毛細(xì)血管血的血糖診斷切點(diǎn)依據(jù)血糖值與糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系確定我國采用WHO〔1999〕標(biāo)準(zhǔn)理想的調(diào)查是同時(shí)檢查空腹血糖和OGTT后2hPG無明確高血糖史的人應(yīng)激情況下的高血糖值不能作為診斷依據(jù)，需應(yīng)激消除后復(fù)查浙江省糖尿病防治中心15糖代謝狀態(tài)〔WHO1999〕糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FBG）糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPBG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損〔IGR，即糖尿病前期〕浙江省糖尿病防治中心16糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔WHO1999〕診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)（2h）血糖≥11.1(200)無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查復(fù)核注：1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量，隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間;2)一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT；3〕*只有相對應(yīng)的2h毛細(xì)血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L浙江省糖尿病防治中心17口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)方法1.受試者空腹〔8~10h〕后口服溶于300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75g〔如用1分子水葡萄糖那么為82.5g，兒童1.75g/Kg體重，總量不超過75g〕，5min之內(nèi)服完2.從服糖第一口開始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血3.試驗(yàn)過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，但也無須絕對臥床4.血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢5.試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g6.試驗(yàn)前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天浙江省糖尿病防治中心18糖尿病的治療妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病浙江省糖尿病防治中心19糖尿病治療

五架馬車：飲食治療、運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療、糖尿病監(jiān)測、糖尿病教育——全面治療，缺一不可治療路徑口服藥胰島素手術(shù)治療浙江省糖尿病防治中心202型糖尿病高血糖控制

的策略和治療路徑

2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病隨著病程的進(jìn)展，常常需要聯(lián)合治療生活方式干預(yù)是2型糖尿病的根底治療措施，需貫穿于治療的始終如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療浙江省糖尿病防治中心212型糖尿病高血糖治療路徑浙江省糖尿病防治中心22口服治療糖尿病藥物分類磺脲類：第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代：格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮新一代：格列美脲非磺脲類胰島素促分泌劑：瑞格列奈、那格列奈雙胍類：苯乙雙胍、二甲雙胍糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇胰島素增敏劑〔噻唑烷二酮類〕：羅格列酮、吡格列酮其它：GLP-1類似物、DPP-4抑制劑、PPARα/γ雙沖動(dòng)劑浙江省糖尿病防治中心23口服藥適應(yīng)證及選擇原那么適應(yīng)證：用于治療2型糖尿病，飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制不達(dá)標(biāo)者。選擇原那么：療效〔餐后血糖、空腹血糖、HbA1c〕平安性〔低血糖、肝腎毒性、心肺功能、體重變化〕依從性〔服藥的方便性〕個(gè)體化〔合理選擇病人〕浙江省糖尿病防治中心24雙胍類作用機(jī)制減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒（罕見）浙江省糖尿病防治中心25禁忌癥

腎功能不全〔血肌酐男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過率<60ml·min-1〕肝功能不全嚴(yán)重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)二甲雙胍metformin250、500、850500~20005~61.5~1.8二甲雙胍緩釋片metformin-XR500500~200086.2常用劑型劑量浙江省糖尿病防治中心26磺脲類作用機(jī)制刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮患者依從性差時(shí)，建議服用每天只需服用1次的磺脲類藥物消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量合劑浙江省糖尿病防治中心27常用劑型劑量化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.5~15.016~2410~16格列吡嗪glipizide52.5~30.08~122~4格列吡嗪控釋片glipizide-XL55.0~20.06~12(最大血藥濃度)2~5（末次血藥后）格列齊特gliclazide8080~32010~206~12格列齊特緩釋片gliclazide-MR3030~12012~20格列喹酮gliquidone3030~18081.5格列美脲glimepiride1，21.0~8.0245消渴丸（含格列本脲）XiaokePill0.25(mg格列苯脲/粒)5~30粒（含1.25~7.5mg格列苯脲）浙江省糖尿病防治中心28噻唑烷二酮類作用機(jī)制增加靶細(xì)胞對胰島素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)不良反應(yīng)體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)禁忌癥心力衰竭[NYHAⅡ級以上]活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過上限2.5倍以上嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史者化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)羅格列酮rosiglitazone44~83~4二甲雙胍+羅格列酮metformin+rosiglitazone500/2吡格列酮pioglitazone1515~452(達(dá)峰)3~7常用劑型劑量浙江省糖尿病防治中心29格列奈類吸收快、起效快和作用時(shí)間短需在餐前即刻服用低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥物輕可單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用〔磺脲類除外〕作用機(jī)制刺激胰島素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加其他作用體重增加浙江省糖尿病防治中心30常用劑型劑量化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、21~164~61那格列奈nateglinide120120~3601.3米格列奈鈣片mitiglinidecalcium1030~600.23~0.28(峰濃度時(shí)間)1.2浙江省糖尿病防治中心31α-糖苷酶抑制劑作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖其他作用不增加體重，并且有使體重下降的趨勢不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者可與磺脲類、雙胍類、TZDs或胰島素合用低血糖處理合用α-糖苷酶抑制劑的患者處理低血糖時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)阿卡波糖acarbose50100~300伏格列波糖voglibose0.20.2~0.9常用劑型劑量浙江省糖尿病防治中心32DPP-4抑制劑作用機(jī)制通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平，促進(jìn)胰島素分泌降糖效力HbA1c下降1.0%低血糖風(fēng)險(xiǎn)不增加其他作用不增加體重腎功能不全的患者應(yīng)按照藥物說明書減少劑量化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin55242.5常用劑型劑量浙江省糖尿病防治中心33釋放腸促胰島激素腸道Endocrinology.2004;145:2653–2659;Lancet.2002;359:824–830;CurrDiabRep.2003;3:365–372;DiabetesMetabResRev.2002;18:430–441;CurrMedChem.2003;10:2471–2483;DiabetesCare.1996;19:580–586;DiabetesCare.2003;26:2929–2940.CurrMedResOpin.2021;25(10):2507–2514.數(shù)分鐘內(nèi)GLP-1和GIP失活DPP-4酶肌肉脂肪糖攝取↑肝臟糖輸出↓降血糖葡萄糖依賴性

胰島素b細(xì)胞a細(xì)胞胰島

胰高血糖素葡萄糖依賴性活性GLP-1

和GIPDPP-抑制劑浙江省糖尿病防治中心34GLP-1受體沖動(dòng)劑作用機(jī)制激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉魯肽療效和格列美脲相當(dāng)?shù)脱秋L(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)其他作用顯著降低體重不良反應(yīng)胃腸道不良反應(yīng)常見禁忌癥：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽化學(xué)名英文名每支劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2ml,0.6/2.4ml0.01~0.02102.4利拉魯肽liraglutide18mg/3ml0.6~1.82413常用劑型劑量浙江省糖尿病防治中心35胃排空和胃酸分泌GLP-1飽腹感攝食GLP-1的作用葡萄糖攝取激活抗細(xì)胞凋亡酶內(nèi)皮功能利尿鈉的排泄胰島素分泌/合成胰高血糖素分泌

浙江省糖尿病防治中心3636常用及新型降糖藥物的獲益與風(fēng)險(xiǎn)藥物優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)二甲雙胍1

不影響體重可能改善血脂譜胃腸道副反應(yīng)乳酸酸中毒（罕見）磺脲類1

療效確切

體重增加

低血糖噻唑烷二酮類1

持久控制血糖

體液潴留，充血性心力衰竭體重增加，骨折格列奈類1

起效快，作用時(shí)間短體重增加頻繁給藥胰島素2

無劑量限制改善血脂譜

注射體重增加低血糖-糖苷酶抑制劑1

不影響體重不會(huì)引起低血糖胃腸道副反應(yīng)常見每天3次給藥Amylin類似物3

體重減輕注射,胃腸道副反應(yīng)常見臨床經(jīng)驗(yàn)有限D(zhuǎn)PP-4抑制劑4不影響體重臨床經(jīng)驗(yàn)有限GLP-1類似物4

體重減輕注射,胃腸道副反應(yīng)常見臨床經(jīng)驗(yàn)有限1KrentzAandBaileyC.Drugs2005;65:385–411.2CarverC.DiabetesEduc2006;32:910–917.3KrentzA,etal.Drugs2021;68:2131–2162.4BosiE,etal.DiabetesResClinPract2021;82:S102–S107.浙江省糖尿病防治中心37胰島素治療胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強(qiáng)教育：1.堅(jiān)持生活方式干預(yù)2.自我血糖監(jiān)測3.低血糖危險(xiǎn)因素、病癥和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式浙江省糖尿病防治中心38胰島素治療適應(yīng)癥1型糖尿病患者2型患者有以下情況口服藥控制不佳或出現(xiàn)口服藥物使用禁忌伴有急性并發(fā)癥〔非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、酮癥酸中毒或反復(fù)出現(xiàn)酮癥〕有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥肝、腎功能嚴(yán)重受損妊娠期、哺乳期婦女消瘦合并嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷，急性心梗、腦血管意外，大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)特殊情況下胰島素的應(yīng)用：如初診糖尿病患者的高血糖浙江省糖尿病防治中心39胰島素的開展浙江省糖尿病防治中心40胰島素分類浙江省糖尿病防治中心41動(dòng)物胰島素制劑及其缺陷常用制劑：短效、中效、長效制劑的缺陷：純度、2.抗原性、3.酸性溶液副作用：免疫反響胰島素耐藥高血糖、低血糖反復(fù)發(fā)生注射部位皮下脂肪萎縮或增生胰島素過敏反響水腫〔水鈉潴留〕80年代人類基因重組技術(shù)出現(xiàn)，制造出大量高純度的合成人胰島素，動(dòng)物胰島素時(shí)代因此結(jié)束。浙江省糖尿病防治中心42目前常用的人胰島素制劑餐時(shí)短效人胰島素，例如短效優(yōu)泌靈、諾和靈R根底中效人胰島素，例如中效優(yōu)泌靈、諾和靈N預(yù)混制劑－例如優(yōu)泌靈70/30、諾和靈30R、50R浙江省糖尿病防治中心43人胰島素的特點(diǎn)與人體自身分泌的胰島素結(jié)構(gòu)完全一致以酵母細(xì)胞為宿主進(jìn)行基因合成免疫原性低副反響低使用劑量少：由動(dòng)物胰島素轉(zhuǎn)換為諾和靈?人胰島素，平均劑量減少15％－30％平安，不具有動(dòng)物傳媒感染的危險(xiǎn)性中國糖尿病雜志,1997；5〔2〕：127浙江省糖尿病防治中心44預(yù)混人胰島素結(jié)合了短效和中效胰島素的優(yōu)點(diǎn)：同時(shí)提供餐時(shí)胰島素和根底胰島素減少每天注射次數(shù)對于有一定胰島功能的2型糖尿病患者提供了一個(gè)方便的胰島素注射途徑也具備兩者的缺點(diǎn)：作用時(shí)間與進(jìn)餐的配合低血糖浙江省糖尿病防治中心45生理胰島素模式:基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)相關(guān)的胰島素峰值生理胰島素作用模式可溶胰島素與正常的胰島素峰值不能匹配可溶人胰島素可以模擬根底和餐時(shí)胰島素分泌…但這些加起來仍不能重新構(gòu)建出生理的胰島素作用模式雙相人胰島素30R中效胰島素可以替代根底胰島素但是…存在變異性大，有峰值的缺點(diǎn)NPH生理性胰島素曲線與目前人胰島素制劑浙江省糖尿病防治中心46符合生理需要的胰島素治療方案胰島素最正確的治療方案應(yīng)能模擬生理性胰島素的分泌(根底＋餐時(shí)),從而防止低血糖的發(fā)生McCallAL.In:LeahyJL,CefaluWT,eds.InsulinTherapy.NewYork,NY:MarcelDekker,Inc;2002:193-222.BolliGBetal.Diabetologia.1999;42:1151-1167.時(shí)間(h)餐時(shí)餐時(shí)餐時(shí)根底胰島素需求餐時(shí)胰島素需求01020304050024681012141618202224胰島素水平(mU/L)浙江省糖尿病防治中心47胰島素類似物速效胰島素：門冬胰島素賴脯胰島素預(yù)混胰島素類似物：諾和銳30：30%的門冬胰島素和70%的精蛋白結(jié)合的結(jié)晶門冬胰島素優(yōu)泌樂25：25%的賴脯胰島素和75%的精蛋白結(jié)合的結(jié)晶賴脯胰島素長效胰島素類似物：地特胰島素〔Detemir〕甘精胰島素〔Glargine〕浙江省糖尿病防治中心48胰島素類似物的優(yōu)勢速效胰島素類似物可以到達(dá)更好的餐后血糖的控制并提供更方便靈活的給藥時(shí)間，低血糖事件減少預(yù)混胰島素類似物保存了速效胰島素類似物的快速起效和對餐后血糖有效控制的特點(diǎn)，更少的夜間及嚴(yán)重低血糖發(fā)生率，同時(shí)提供根底胰島素分泌，更好的模擬生理性胰島素分泌模式可溶性長效胰島素可提供平穩(wěn)的根底胰島素水平妊娠與哺乳期？

---GoughSC.Areviewofhumanandanalogueinsulintrials.

DiabetesResClinPract.2007Jul;77(1):1-15.浙江省糖尿病防治中心49各種胰島素的作用持續(xù)時(shí)間LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.正規(guī)胰島素NPH（中效低精蛋白鋅胰島素）速效胰島素長效胰島素類似物240長效胰島素相對胰島素作用時(shí)間（小時(shí)）246810121416182022浙江省糖尿病防治中心50胰島素起始治療浙江省糖尿病防治中心51浙江省糖尿病防治中心52預(yù)混胰島素：包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日1~2次的注射方案。當(dāng)使用每日2次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素每日2~3次注射浙江省糖尿病防治中心53每日1次預(yù)混胰島素起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kg·d)，晚餐前注射劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)浙江省糖尿病防治中心54每日2次預(yù)混胰島素起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4U/(kg·d)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至血糖達(dá)標(biāo)浙江省糖尿病防治中心55胰島素強(qiáng)化治療浙江省糖尿病防治中心56特殊情況下胰島素的應(yīng)用初診2型糖尿病患者伴明顯高血糖可短期使用胰島素治療高血糖控制改為口服藥治療或單純的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療浙江省糖尿病防治中心57胰島素治療的副作用及本卷須知副作用：低血糖反響過敏反響胰島素性水腫屈光失常體重增加高胰島素血癥局部反響：皮下脂肪萎縮其他本卷須知：繼續(xù)堅(jiān)持生活方式干預(yù)。加強(qiáng)患者的宣教：包括胰島素的注射、貯存；自我血糖監(jiān)測；低血糖的自救等。浙江省糖尿病防治中心58胰島素注射裝置和注射技術(shù)胰島素注射筆〔胰島素筆或者特充裝置〕胰島素注射器胰島素泵浙江省糖尿病防治中心592型糖尿病的手術(shù)治療浙江省糖尿病防治中心60手術(shù)方式與療效浙江省糖尿病防治中心61糖尿病并發(fā)癥

妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病浙江省糖尿病防治中心62低血糖糖尿病低血糖是指糖尿病藥物治療過程中發(fā)生的血糖過低現(xiàn)象，可導(dǎo)致患者不適甚至生命危險(xiǎn)。對非糖尿病的患者來說，低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖水平小于2.8mmol/L。而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇。浙江省糖尿病防治中心63低血糖低血糖的臨床表現(xiàn)：與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮〔如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等〕和中樞神經(jīng)病癥〔如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷〕。低血糖分類：〔1〕嚴(yán)重低血糖〔2〕病癥性低血糖〔3〕無病癥性低血糖〔4〕可疑病癥性低血糖浙江省糖尿病防治中心64低血糖的可能誘因和預(yù)防對策浙江省糖尿病防治中心65低血糖的治療糖尿病患者應(yīng)常規(guī)備用碳水化合物類食品，以便及時(shí)食用。糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L〔70mg/dl〕，即需要補(bǔ)充葡萄糖或含糖食物。嚴(yán)重的低血糖需要根據(jù)患者的意識和血糖情況給予相應(yīng)的治療和監(jiān)護(hù)：浙江省糖尿病防治中心66浙江省糖尿病防治中心67浙江省糖尿病防治中心68糖尿病酮癥酸中毒〔DKA〕1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病亦可發(fā)生常見的誘因急性感染胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療飲食不當(dāng)胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩精神刺激等浙江省糖尿病防治中心69糖尿病酮癥酸中毒〔DKA〕分類輕度：僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）中度：除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（DKA）重度：酸中毒伴意識障礙（DKA昏迷）或雖無意識障礙，但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L主要癥狀多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重;體重下降；疲乏無力；視力模糊；呼吸深大；腹痛、惡心、嘔吐；小腿肌肉痙攣實(shí)驗(yàn)室檢查血糖明顯升高（16.7~33.3mmol/L）；代謝性酸中毒；尿糖、尿酮陽性或強(qiáng)陽性；血酮體增高（>4.8mmol/L）浙江省糖尿病防治中心70治療方案〔1〕對單有酮癥者，僅需補(bǔ)充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失胰島素：小劑量胰島素靜脈滴注0.1U/(kg·h)起始，如在第一個(gè)小時(shí)內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已根本糾正，胰島素劑量可加倍每1~2h測定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，胰島素劑量減至0.05～0.10U/(kg·h)2.補(bǔ)液：補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度患者清醒后鼓勵(lì)飲水浙江省糖尿病防治中心713.糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒：開始胰島素及補(bǔ)液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于5.5mmol/L即可靜脈補(bǔ)鉀治療前已有低鉀血癥，尿量≥40ml/h時(shí)，在胰島素及補(bǔ)液治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀嚴(yán)重低鉀血癥〔<3.3mmol/L〕時(shí)應(yīng)立即補(bǔ)鉀當(dāng)血鉀升至3.5mmol/L時(shí)，開始胰島素治療血pH<在7.0時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)堿，直到上升至7.0以上治療方案〔2〕浙江省糖尿病防治中心724.去除誘因和治療并發(fā)癥休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等5.預(yù)防保持良好的血糖控制預(yù)防和及時(shí)治療感染及其他誘因加強(qiáng)糖尿病教育增強(qiáng)糖尿病患者和家屬對DKA的認(rèn)識治療方案〔3〕浙江省糖尿病防治中心73高血糖高滲透壓綜合征〔HHS〕多見于老年2型糖尿病患者以嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識障礙為特征死亡率為DKA的10倍以上浙江省糖尿病防治中心74心血管病變篩查浙江省糖尿病防治中心75危險(xiǎn)因素的控制高血壓血脂異常抗血小板治療浙江省糖尿病防治中心76糖尿病的特殊情況

妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病浙江省糖尿病防治中心77妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠定義妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病者在糖尿病診斷之后妊娠者血糖特點(diǎn)血糖波動(dòng)相對較輕，血糖容易控制血糖水平波動(dòng)較大，血糖較難控制治療方案多數(shù)可通過嚴(yán)格的飲食計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)使血糖得到滿意控制，僅部分患者需要使用胰島素控制血糖大多數(shù)需要使用胰島素控制血糖浙江省糖尿病防治中心78妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠有高度糖尿病危險(xiǎn)的妊娠婦女盡早監(jiān)測血糖有妊娠糖尿病、巨大兒分娩史，肥胖，多囊卵巢綜合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖陽性者無明顯原因的屢次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史者血糖水平FBG≥7.0mmol/L及〔或〕隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，應(yīng)在2周內(nèi)重復(fù)測定如血糖仍然如此可診斷浙江省糖尿病防治中心79妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠所有妊娠婦女24-28周采用一步法或兩步法測血糖浙江省糖尿病防治中心80妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

75gOGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹5.395服糖后1h10.0180服糖后2h8.6155服糖后3h7.81402個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷浙江省糖尿病防治中心81妊娠糖尿病的分級浙江省糖尿病防治中心82方案妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備浙江省糖尿病防治中心83方案妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備血糖控制標(biāo)準(zhǔn)FBG3.9～6.5mmol/LPBG<8.5mmol/LHbA1c用胰島素治療者<7.0%在防止低血糖的情況下盡量<6.5%停用ACEI和ARB改為甲基多巴或鈣拮抗劑停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物浙江省糖尿病防治中心84妊娠期間糖尿病的管理浙江省糖尿病防治中心85妊娠期間糖尿病的管理浙江省糖尿病防治中心86分娩后糖尿病的管理浙江省糖尿病防治中心87糖尿病合并妊娠時(shí)的特殊問題浙江省糖尿病防治中心88兒童和青少年糖尿病兒童及青少年糖尿病仍以1型為主2型糖尿病表現(xiàn)出明顯的上升趨勢，尤其是肥胖兒童分型困難的患兒貌似2型糖尿病時(shí)，仍應(yīng)注意有1型糖尿病或其他類型糖尿病的可能有條件者應(yīng)進(jìn)一步測定胰島β細(xì)胞自身抗體和C肽釋放水平需要對治療方法和療效進(jìn)行一段時(shí)間隨訪浙江省糖尿病防治中心89降糖藥物藥物的選擇及應(yīng)用根本上與成年人相同口服降血糖藥物的療效和平安性都未在兒童進(jìn)行過全面的評估FDA僅批準(zhǔn)二甲雙胍用于10歲以上兒童用藥應(yīng)表達(dá)個(gè)體化在多數(shù)情況下，特別對于超重或肥胖的患兒，二甲雙胍作為首選藥物胰島素的應(yīng)用和本卷須知與兒童1型糖尿病相同浙江省糖尿病防治中心90老年糖尿病浙江省糖尿病防治中心91老年糖尿病的并發(fā)癥浙江省糖尿病防治中心92老年糖尿病治療的本卷須知治療原那么與一般成人糖尿病相似減少其心腦血管風(fēng)險(xiǎn)和事件〔降壓、調(diào)脂、抗血小板〕的治療非常重要口服降糖藥物選擇伴有心、腎、肝、肺功能不全者，應(yīng)注意口服降糖藥的適應(yīng)證和禁忌證血糖控制目標(biāo)個(gè)體化，治療重點(diǎn)是防止低血糖發(fā)生，而非強(qiáng)化治療控制血糖老年人是糖尿病的高危人群，預(yù)防是關(guān)鍵。老年人保持健康生活方式和生活習(xí)慣是預(yù)防糖尿病的根底。浙江省糖尿病防治中心93糖尿病與感染糖尿病容易并發(fā)各種感染感染可誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥，也是糖尿病的重要死因之一浙江省糖尿病防治中心94感染類型浙江省糖尿病防治中心95合并感染的防治浙江省糖尿病防治中心96糖皮質(zhì)激素與糖尿病血糖升高是糖皮質(zhì)激素治療的常見并發(fā)癥長期應(yīng)用或單次應(yīng)用糖皮質(zhì)激素均可以促發(fā)或加重糖尿病通常是劑量和時(shí)間依賴性的停用糖皮質(zhì)激素后，糖代謝通常會(huì)恢復(fù)至用藥之前的狀態(tài)如果用藥時(shí)間過長，那么可能會(huì)導(dǎo)致永久性血糖增高非糖尿病患者使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療時(shí)應(yīng)監(jiān)測血糖至少48h，根據(jù)血糖情況及時(shí)給予胰島素浙江省糖尿病防治中心97糖皮質(zhì)激素與糖尿病糖尿病患者在使用糖皮質(zhì)激素過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖和HbA1c典型的血糖譜為相對正常的空腹血糖及逐漸升高的餐后血糖在使用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)降糖治療，并隨糖皮質(zhì)激素劑量的改變而調(diào)整胰島素治療常作為首選浙江省糖尿病防治中心98抑郁癥糖尿病患者抑郁癥的患病率顯著高于非糖尿病人群抑郁、焦慮等負(fù)性情緒可加重糖尿病的病情某些抗抑郁藥可能對血糖控制不利(利眠寧、洛沙平、阿莫沙平、酚噻嗪、氯氮平、米安色林等)抑郁、焦慮、飲食失調(diào)、認(rèn)知障礙等應(yīng)作為患者心理評估及治療的重要方面浙江省糖尿病防治中心99精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病精神分裂癥患者比普通人群罹患代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)更大治療精神異常的某些藥物有誘發(fā)或加重糖尿病的不良后果，并且有增加心血管疾病的危險(xiǎn)治療HIV/AIDS的高活性抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒藥物可導(dǎo)致血脂異常和胰島素抵抗浙江省糖尿病防治中心100糖尿病的管理

妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病浙江省糖尿病防治中心101糖尿病治療根本原那么浙江省糖尿病防治中心102初診和隨診簡要方案初診浙江省糖尿病防治中心103糖尿病初診評估內(nèi)容〔1〕浙江省糖尿病防治中心104糖尿病初診評估內(nèi)容〔2〕浙江省糖尿病防治中心105糖尿病初診評估內(nèi)容〔3〕浙江省糖尿病防治中心106制定初診治療方案確定個(gè)體化的血糖控制的最初目標(biāo)幫助患者制定飲食和運(yùn)動(dòng)的方案，肥胖者確定減輕體重的目標(biāo)建議患者戒煙、限酒處方合理的降糖藥物并指導(dǎo)藥物的使用教育患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測告訴患者下次隨診的時(shí)間及本卷須知浙江省糖尿病防治中心107隨診查看患者血糖記錄手冊，分析化驗(yàn)結(jié)果討論飲食及運(yùn)動(dòng)方案的實(shí)施情況，詢問藥物的使用劑量、方法及副作用確定下一步要到達(dá)的目標(biāo)和下一步治療方案對于血糖控制平穩(wěn)并達(dá)標(biāo)的患者建議HbA1c每年測定2次；對于治療方案改變或血糖控制沒能達(dá)標(biāo)的患者，建議HbA1c每季度測定1次對于高血壓的患者每次隨訪都要測定血壓，根據(jù)血壓水平調(diào)整治療方案，同時(shí)要注意降壓藥的副作用浙江省糖尿病防治中心108臨床監(jiān)測方案監(jiān)測項(xiàng)目初訪隨訪每季度隨訪年隨訪體重/身高√√√√BMI√√血壓√√√√空腹/餐后血糖√√√√HbA√√√尿常規(guī)√√√√膽固醇/高/低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯√√尿白蛋白/尿肌酐a√√肌酐/BUN√√肝功能√√心電圖√√眼：視力及眼底√√足：足背動(dòng)脈搏動(dòng)，神經(jīng)病變的相關(guān)檢查√√√浙江省糖尿病防治中心109血糖監(jiān)測浙江省糖尿病防治中心110血糖自我監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)浙江省糖尿病防治中心111血糖自我監(jiān)測方案當(dāng)血糖水平很高時(shí)應(yīng)首先監(jiān)測空腹血糖在空腹血糖已獲良好控制但HbA1c仍不達(dá)標(biāo)者，可檢測餐后血糖來指導(dǎo)針對餐后高血糖的治療浙江省糖尿病防治中心112使用基礎(chǔ)胰島素的患者：監(jiān)測空腹血糖并根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量使用預(yù)混胰島素者：監(jiān)測空腹和晚餐前血糖并根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量和根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量

使用餐時(shí)胰島素者：監(jiān)測餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量使用胰島素治療者浙江省糖尿病防治中心113中國2型糖尿病的控制目標(biāo)指

標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）

空

腹3.9-7.2非空腹≤10.0HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/L）

男

性>1.0

女

性>1.3TG（mmol/L）<1.7LDL-C（mmol/L）

未合并冠心病<2.6

合并冠心病<2.07體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性

女性<2.5(22mg/g)<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率<20μg/min(30mg/24小時(shí))主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）≥150浙江省糖尿病防治中心114糖尿病臨床病例

妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病浙江省糖尿病防治中心115病例1李某，男，45歲。因“口干、多飲、多尿3年〞就診?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)口干、多飲、多尿伴體重減輕，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測空腹血糖13.5mmol/L，診斷為2型糖尿病，予以格列吡嗪控釋片5mgqd治療。平素空腹血糖控制在8-9mmol/L左右，餐后2h血糖控制在11mmol/L左右，近半年患者血糖不穩(wěn)定，空腹血糖最高達(dá)11.2mmol/L，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以增加“格列吡嗪控釋片至10mgqd〞，效果不明顯，查HbA1c8％。浙江省糖尿病防治中心116體格檢查體型偏胖，體重71kg，身髙164cm，腰圍95cm，BMI26.4。血壓130/75mmHg，神清，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界正常，心率84次/分，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。浙江省糖尿病防治中心117實(shí)驗(yàn)室資料空腹血糖8.7mmol/L，餐后2h血糖10.2mmol/L，HbA1c8.0％

；空腹胰島素19.2uIU/ml，餐后2小時(shí)胰島素74.5uIU/ml。生化：肝、腎功能正常。血TG2.58mmol/L，LDL-c2.72mmol/L。尿微量白蛋白/肌酐1.8mg/mmoL。眼底：未見視網(wǎng)膜病變。血管超聲：頸部動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈未見明顯斑塊。浙江省糖尿病防治中心118醫(yī)囑控制飲食、體育鍛煉、減重藥物：格列吡嗪控釋片10mgqd二甲雙胍0.5bid吡咯列酮15mgqd浙江省糖尿病防治中心1193個(gè)月后隨訪空腹血糖6.5mmol/L餐后2h血糖7.8mmol/LHbA1c7.1％體重66kgTG：1.6mmol/L，LDL-c2.34mmol/L。肝腎功能：正常浙江省糖尿病防治中心1206個(gè)月后的隨訪患者空腹血糖6.1mmol/L患者餐后2h血糖7.2mmol/LHbA1c6.4％體重63kgTG：1.5mmol/L，LDL-c2.10mmol/L。肝腎功能：