病例討論課件

病例

討論閩東醫(yī)院麻醉科梁亞貴主訴：左尺橈骨骨折術(shù)后11個月既往史：體健無特殊個人史：未發(fā)現(xiàn)藥物過敏史家族史：否認家族有遺傳病及傳染病史病史摘要患者，女性，21歲，體重43Kg血常規(guī)

心電圖尿常規(guī)及血生化WBC6.2×109／L,HGB92g／L,Hct0.32根本正常大致正常輔助檢查診斷及擬行手術(shù)左尺橈骨骨折術(shù)后貧血營養(yǎng)不良

入院診斷取鋼板內(nèi)固定術(shù)擬行手術(shù)麻醉過程1.入室：神清，體瘦，一般情況尚可，血壓100/62mmHg，心率75次/分，SpO299%，麻醉前血氣未查。2.開放周圍靜脈，常規(guī)用艾司唑侖2mg，擬在神經(jīng)刺激儀引導下行“左臂叢神經(jīng)阻滯〞麻醉。麻醉過程1.左肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯回抽無血1%利多卡因+0.375%左旋布比卡因20ml2.左腋路臂叢神經(jīng)阻滯回抽無血1%利多卡因+0.375%左旋布比卡因20ml注射完畢，詢問效果，患者對答清楚，效果明確數(shù)秒后，患者神志模糊，煩躁，呼之不應四肢抽搐口吐白沫，全身強直，出現(xiàn)明顯發(fā)紺及呼吸困難。DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents010203麻醉過程DescriptionofthecontentsBP75/35mmHg,HR40次/分鐘SpO260%，立刻心外按壓并靜推0.5mg腎上腺素予同時面罩加壓給氧，通氣較困難。數(shù)秒后BP115/75mmHg,HR118次/分鐘,SpO250%靜注丙泊酚80mg后順利氣管內(nèi)插管，手控呼吸，通氣良好，氣道壓尚可，SpO299%1分鐘后BP115/75mmHgHR110次/分，SpO299%并靜注維庫溴銨6mg，舒芬太尼20ug,轉(zhuǎn)機控呼吸，生命征穩(wěn)定，立刻抽取動脈查動脈血氣正常。DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents040506麻醉過程Descriptionofthecontents即刻，靜脈緩慢推注脂肪乳100ml，靜脈緩慢滴注脂肪乳150ml。

11時45分患者自主呼吸恢復，神志清醒，11時52分拔除氣管內(nèi)導管，觀察半小時，12時30分送至病房。DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents070809麻醉過程Descriptionofthecontents10時30分手術(shù)開始，術(shù)中患者生命征平穩(wěn)，氣道壓平穩(wěn)，11時30分手術(shù)結(jié)束問題1.本病例出現(xiàn)的是局麻藥毒性反響還是過敏反響？2.對本病例出現(xiàn)局麻藥毒性反響的處理適宜嗎？為什么使用脂肪乳？濃度？劑量？速度？毒性反響？過敏反響？局麻藥中毒概述

概述

局麻藥中毒的概念

局麻藥全身毒性反響發(fā)生率血液中局麻藥濃度超過機體的耐受能力，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)出現(xiàn)各種興奮或抑制的臨床病癥，稱為局麻藥中毒。

約1萬例周圍神經(jīng)阻滯中有15~20例，約1萬例椎管內(nèi)麻醉中有4例局麻藥毒性反響的原因1.患者原因：患者全身營養(yǎng)調(diào)節(jié)差，肝、腎功能不全。2.操作原因：局麻藥誤入血管內(nèi)或單位時間內(nèi)吸收入血的局麻藥劑量過大，使血液中局麻藥濃度過高即引起毒性反應。常用局麻藥毒性強度常用局麻藥毒性強度

注意：㈠利多卡因與布比卡因聯(lián)合使用可提高中毒劑量

㈡布比卡因是一種長效的酰胺類局部麻醉藥

·布比卡因的麻醉性能強而且持續(xù)時間久。

·布比卡因的心血管毒性反響較難糾正，一旦出現(xiàn)了嚴重的心血管毒性反響后復蘇就比較困難。

局麻藥中毒臨床表現(xiàn)

局麻藥中毒臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)最早表現(xiàn)為視覺聽覺異常，如口唇麻木、頭痛、頭暈、頭昏、眼球震顫，嚴重者出現(xiàn)肌肉強直、驚厥乃至昏迷等病癥；通常通過給氧、鎮(zhèn)靜、控制呼吸和穩(wěn)定循環(huán)等對癥處理方法可以很好控制。而且往往經(jīng)過藥物充分代謝后相對恢復良好。

通常為低血壓、心動過緩、心律失常、室顫及心搏驟停；一旦局麻藥中毒表現(xiàn)為嚴重的心臟毒性反響，尤其是生嚴重心律失常甚至心搏驟停，那么缺乏有效的處置和復蘇手段并發(fā)癥：反流誤吸、酸中毒、植物人心臟毒性反應怎么辦脂肪乳的應用

Weinberg在1998年研究發(fā)現(xiàn)臨床上廣泛應用的靜脈營養(yǎng)液—脂肪乳劑，在局麻藥中毒，特別是局麻藥心臟毒性的救治中扮演及其重要的角色。why?局麻藥中毒的機制

㈠神經(jīng)毒性反響主要是由于阻滯大腦皮層抑制通路引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)相對興奮，神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸增多，N—甲基D—天冬氨酸〔NMDA〕受體過度興奮，導致神經(jīng)元內(nèi)Ca2+超載，一氧化氮〔NO〕生成增加，NMDA受體與NO及Ca2+亦介導局麻藥毒性，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成NMDA—Ca2+—NO通路系驚厥發(fā)作的機制之一。局麻藥中毒時抑制通路受到阻滯·抑制通路

·興奮通路相對興奮興奮性氨基酸NMDA受體亢奮形成NMDA-Ca2+-NO通道Ca2+超載〔驚厥形成機制之一〕NO

局麻藥中毒的機制㈡局麻藥的心臟毒性可能與心肌細胞線粒體膜的肉毒堿脂肪酸轉(zhuǎn)移酶〔CACT〕受到抑制有關(guān)。正常情況下，心肌細胞需要這一轉(zhuǎn)移酶的作用將長鏈脂肪酸產(chǎn)地脂肪酰輔酶A轉(zhuǎn)移到線粒體膜內(nèi)，然后才能通過氧化生成ATP，從而提供心肌正常代謝的主要能量。局麻藥對該酶的抑制會導致心肌對脂肪乳酸的氧化利用受阻，心肌細胞最終會由于ATP的耗竭而導致功能衰竭。正常：脂肪酸線粒體氧化ATPCACT局麻藥中毒：局麻藥抑制CACT脂肪乳拮抗局麻藥中毒的機制

㈠“脂質(zhì)庫〞理論

①親脂性局麻藥分子溶于高脂血漿，從而被“隔離〞與組織外，使其不易進入組織。

②Litz等分析了脂肪乳劑輸注前后局麻藥的藥代動力學，發(fā)現(xiàn)甲哌卡因的血清水平在脂肪乳輸注后迅速降低，遠快于其半衰期，從而證實了“脂質(zhì)庫〞假設。

脂肪乳拮抗局麻藥中毒的機制

㈡代謝理論

布比卡因之所以能引發(fā)嚴重的心臟毒性，主要是由于它能夠強力抑制脂肪酸在細胞線粒體膜上的轉(zhuǎn)運，使心肌細胞代謝異常并最終導致難以糾治的心肌功能抑制。而脂肪乳劑那么可以在其中扮演剎車的角色，類似于“胰島素—葡萄糖〞療法效應。

脂肪乳劑可能通過增加細胞內(nèi)的游離脂肪酸濃度，從而逆轉(zhuǎn)局麻藥對心肌細胞線粒體的肉毒堿脂肪酰轉(zhuǎn)移酶〔CACT〕的抑制，恢復心肌細胞通過脂肪酸氧化產(chǎn)生ATP的能力。

Stehr等發(fā)現(xiàn)離體心臟上即使脂質(zhì)的濃度低于其能降低局麻藥血清水平的有效濃度，它依然能拮抗布比卡因所引發(fā)心肌抑制。脂肪乳逆轉(zhuǎn)局麻藥心臟毒性的臨床劑量基于已有的研究結(jié)果，Weinberg給出了一個臨床逆轉(zhuǎn)局麻藥中毒的20%脂肪乳劑劑量首次劑量1ml/kg，靜脈推注1min以上可重復給藥，間隔3~5min，但應每次≤3ml/kg如果心跳恢復且穩(wěn)定，以0.25/kg.

min持續(xù)靜脈注射，直至血流動力學穩(wěn)定劑量范圍尚未明確，但注射劑量超過8ml/kg無助于提高復蘇成功率階段一階段二階段三階段四注：由于目前脂肪乳劑的劑型種類多樣，游離脂肪酸濃度不一，脂質(zhì)顆粒大小各異，也影響了標準化治療方法的制定。脂質(zhì)用于局麻藥中毒復蘇存在的問題脂質(zhì)用于局麻藥中毒復蘇存在的問題局麻藥中毒脂質(zhì)復蘇的時機一旦出現(xiàn)