腸系膜血管病變引起的急腹癥

腸系膜血管病變可因造成腸缺血或腹腔內(nèi)出血而引發(fā)急腹癥體現(xiàn)。隨著人口老齡化和血管疾病診療水平的提高，對該病的認(rèn)識逐步增多。本課件從分別對小腸的解剖和血運(yùn)的生理、病理、以及腸系膜上動脈栓塞、腸系膜上動脈血栓形成、非阻塞性腸系膜缺血等疾病從臨床體現(xiàn)、輔助檢查、治療等方面進(jìn)行具體敘述，旨在增進(jìn)腸系膜血管病變引發(fā)的多個急腹癥在臨床工作中得到更加合理而有效的診治。一、概述腸系膜血管病變可因造成腸缺血或腹腔內(nèi)出血引發(fā)急腹癥體現(xiàn)。隨著人口老齡化和血管疾病診療水平的提高，對該病的認(rèn)識逐步增多。這類疾病的病因較隱匿，起病較急，發(fā)展較快，病情危重，早期診療困難，預(yù)后差，病死率高。解剖基礎(chǔ)：休息狀態(tài)下，大概心搏出量的1/5~1/4通過四個動脈軸系輸送到腸道。涉及（1）腹腔動脈；（2）腸系膜上動脈：起始于腹主動脈，呈銳角走行向下。腸系膜有6～15個分支支配空腸和回腸，及右半結(jié)腸和橫結(jié)腸的血運(yùn)；（3）腸系膜下動脈：支配左半結(jié)腸；（4）痔上動脈和起始于髂動脈的下腹動脈分出的痔中動脈：是直腸供血的重要來源。解析：腸系膜上動脈的解剖。解析：Riolan弓。在腸系膜上動脈和腸系膜下動脈之間有一種正常的吻合弓，名叫Riolan弓。普通狀況下由于這條弓的存在，能夠確保在腸系膜下動脈或者腸系膜下動脈起始部狹窄或閉塞時(shí)，血管能夠通過這條動脈吻合弓達(dá)成對應(yīng)的缺血區(qū)域。小腸血運(yùn)的生理：正常小腸的血供的生理狀態(tài)是在安靜狀況下大概只有1/5的腸系膜毛細(xì)血管是開放的，因此小腸的毛細(xì)血管網(wǎng)是有很大的儲藏功效。在正常狀況下，20～25%血流可維持這些毛細(xì)血管的氧彌散，進(jìn)餐后內(nèi)臟循環(huán)明顯增加，而在運(yùn)動時(shí)循環(huán)血量則明顯減少。小腸缺血的病理：病理時(shí)，最少有兩個以上腸系膜上動脈分支受累時(shí)，才會有小腸缺血的癥狀發(fā)生。缺血早期，小腸粘膜下水腫充血，嚴(yán)重的微循環(huán)充血可伴有灶性上皮壞死和固有層變性，缺血繼續(xù)則病變向粘膜下和肌層發(fā)展，最后，固有層完全壞死，上皮表面破裂及偽膜形成，繼而壞死和變性。單純粘膜和粘膜下受損者，缺血糾正后能夠完全愈合，粘膜變性可能持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月；病變涉及肌層，愈合后形成纖維化，最后引發(fā)腸管狹窄。因此某些病人當(dāng)發(fā)生腸系膜缺血之后他的最后的狀況通過保守治療成功之后最后的演變有可能發(fā)生腸管的狹窄，并在后來的生活中造成腸梗阻。腸缺血所致的腸黏膜屏障破壞會使細(xì)菌更加易于侵入腸黏膜的血管引發(fā)局部的感染，而細(xì)菌進(jìn)入循環(huán)之后能夠引發(fā)全身的感染，并引發(fā)全身炎癥反映綜合癥和DIC。解析：急性腸系膜缺血造成的一系列病理變化示意圖。急性腸缺血超出6小時(shí)，即發(fā)生不可逆腸壞死，因此應(yīng)爭取在發(fā)病4～5小時(shí)內(nèi)，行明確診療，必要時(shí)做血管造影。造成急性廣泛性小腸缺血的病因有：（1）腸系膜上動脈栓塞；（2）腸系膜上動脈血栓形成；（3）非血管阻塞性腸梗阻（NOI）；（4）門靜脈和腸系膜上靜脈血栓形成；（5）孤立性腸系膜上動脈夾層。小腸的血運(yùn)生理如何？二、腸系膜上動脈栓塞腸系膜上動脈栓塞重要的臨床體現(xiàn)為三聯(lián)征：（1）激烈腹部絞痛，疼痛程度十分激烈，并且快速的由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性；（2）伴有頻繁的嘔吐和腹瀉；（3）伴有器質(zhì)性心臟病。這種疾病的早期癥狀比較明顯，但是缺少對應(yīng)的體征，等到出現(xiàn)體征的時(shí)候已經(jīng)發(fā)生腸壞死。輔助檢查：（1）WBC升高，>15000/mm3，出現(xiàn)于后期，有時(shí)可出現(xiàn)于極早期；（2）血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、磷酸激酶增高，表明腸壁發(fā)生對應(yīng)壞死；（3）X線片病早期小腸無氣體存在，稱為“休克腹”，后期體現(xiàn)為腸麻痹；（4）動脈造影作為一種診療的金原則，多普勒超聲也作為一種初篩的一種重要手段。解析：一例急性腸系膜上動脈栓塞病人的腹部平片，能夠看到有腸管的擴(kuò)張和積氣。解析：另外一例病人的立位腹平片，能夠看到有多個氣液平面，在片子的右側(cè)和中部能夠看到有脹氣的腸袢影（僵袢征）。解析：一例病人的CT片。在不同的CT橫斷面能夠看到腸系膜上動脈內(nèi)的充盈缺損。左側(cè)片子是在病變上段的，能夠看到腸系膜的上動脈和上靜脈都是暢通的，臟器也是充盈的。右側(cè)圖上能夠看到腸系膜上動脈內(nèi)有充盈缺損。這例病人的腸系膜上動脈內(nèi)有血栓，也能夠看到少量的充盈缺損影。解析：動脈造影狀況下腸系膜上動脈栓塞的臨床體現(xiàn)。左圖顯示的是栓塞的動脈充盈缺損，呈杯口征；右圖是局部放大的圖像。解析：造影見腸系膜上動脈主干及其分支內(nèi)有充盈缺損。治療：（1）原發(fā)病的治療：這類病人常有基礎(chǔ)的原發(fā)病，如房顫、心肌梗塞、室壁瘤形成或有嚴(yán)重的動脈硬化，這些都能夠成為栓子的來源，因此原發(fā)病的治療十分重要，要主動治療缺血性心臟病、心律失常，若有低血容量的體現(xiàn)要及時(shí)糾正等。（2）病人出現(xiàn)急腹癥時(shí)，要進(jìn)行胃腸減壓、輸液、抗感染等治療。（3）藥品解痙法：解痙藥品能夠使某些栓塞靜脈的側(cè)支開放，因此能夠經(jīng)導(dǎo)管予以妥拉蘇林25mg，繼而罌粟堿30~60mg/hr，維持24小時(shí)以上。（4）溶栓抗凝療法：對于腸系膜上動脈栓塞有一定的作用，若栓子來源陳舊，可能溶栓效果不抱負(fù)。慣用的溶栓藥品有尿激酶、鏈激酶、肝素、低分子肝素、低分子右旋糖酐等。（5）手術(shù)治療：對于存在腸壞死的可能的病人要主動進(jìn)行開腹手術(shù)；對于明確診療的腸系膜上動脈栓塞要主動的進(jìn)行血栓切除手術(shù)；若開腹后發(fā)現(xiàn)腸袢已經(jīng)壞死，應(yīng)切除涉及壞死腸袢上、下端各15～30cm，同時(shí)將已有栓塞的系膜一并切除，但是在腸切除過程中我們要注意盡量避免術(shù)后發(fā)生短腸綜合征。解析：一例腸系膜上動脈栓塞病例。開腹探查可見缺血段的腸段顏色紫紺，腸管壁松馳沒有蠕動，也缺少彈性。采用取栓管取栓時(shí)不可能把全部分支內(nèi)的血栓都取盡，對于遠(yuǎn)端的分支內(nèi)的血栓普通采用通過腸系膜上動脈插管直接灌注肝素鹽水和尿激酶來溶解。若取栓獲得成功，能夠看到原先局部發(fā)紺的血管出現(xiàn)色澤恢復(fù)和蠕動。對于這部分挽救回來的腸管，由于它的生存還存在一定問題，應(yīng)當(dāng)有計(jì)劃進(jìn)行二次探查，普通在24～48小時(shí)后進(jìn)行。若病人在24小時(shí)左右時(shí)出現(xiàn)了多個感染中毒性的體現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)開腹二次探查，術(shù)中能夠看到有部分小腸已經(jīng)壞死，這時(shí)就要切除掉壞死的腸段。解析：切除壞死腸段之后進(jìn)行了腸吻合術(shù)。術(shù)后治療：由于病人通過取栓之后會持續(xù)的發(fā)生再灌注損傷，容易造成大量的酸性代謝產(chǎn)物滯留，因此術(shù)后的治療是非常重要的。首先要維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒；另首先要對進(jìn)行全胃腸外的營養(yǎng)支持；還應(yīng)當(dāng)聯(lián)合使用廣譜抗生素；防止和治療多器官功效衰竭和DIC的發(fā)生；若取栓后發(fā)生嚴(yán)重的肝功效不全、腎功效不全等，必要時(shí)能夠采用血漿置換或持續(xù)腎替代治療；另外，抗凝治療對于腸系膜血管病變的術(shù)后也非常重要。三、腸系膜上動脈血栓形成腸系膜上動脈血栓形成多繼發(fā)于腸系膜上動脈硬化，往往同時(shí)合并冠狀動脈和外周動脈硬化，由于動脈硬化是一種全身性的疾病，它能夠累及腸系膜上動脈，更容易累及心腦血管和下肢血管等。病史中有慢性缺血的體現(xiàn)，如餐后腹痛、體重減輕、厭食等。相對腸系膜上動脈栓塞而言，起病較緩，癥狀較輕，能夠有突發(fā)的嘔吐和腹瀉，但腹痛可能不甚激烈，能夠逐步出現(xiàn)腹脹、口渴、少尿和代謝性酸中毒。在腸壞死和穿孔的時(shí)候能夠有對應(yīng)的腹膜炎癥狀和體征。解析：左圖可見在腸系膜上動脈造影時(shí)腸系膜上動脈的主干是閉塞的，遠(yuǎn)端沒有顯影；右圖通過粗大的側(cè)支使腸系膜上動脈的遠(yuǎn)端顯影。動脈造影是這類疾病的診療的金原則。治療辦法有：（1）選擇性插管溶栓；（2）硬化內(nèi)膜剝脫；（3）血運(yùn)重建嚴(yán)重病例能夠做旁路轉(zhuǎn)流，對腸系膜血管重建；（4）發(fā)生腸壞死要將壞死腸管切除。解析：介入狀況下對于閉塞的腸系膜上動脈進(jìn)行開通，通過球囊擴(kuò)張后能夠看到血管已經(jīng)得到了開通，但是局部還留有狹窄。解析：剝脫機(jī)化血栓及硬化內(nèi)膜。解析：血運(yùn)重建的多個辦法。局部的補(bǔ)片成型對于狹窄段血管進(jìn)行擴(kuò)大；另外還能夠?qū)σ徊糠植±M窄段以遠(yuǎn)的血管進(jìn)行動脈移植，或者把狹窄段已遠(yuǎn)的腸系膜上動脈直接吻合到腹主動脈或者髂總動脈上；對于某些動脈粥樣硬化比較嚴(yán)重的病例能夠?qū)?nèi)臟血管開口部位的腹主動脈進(jìn)行部分的內(nèi)膜剝脫。腸系膜上動脈血栓形成等的治療辦法是什么？四、非阻塞性腸系膜缺血（NOI）非阻塞性腸系膜缺血是一種由腸系膜上動脈痙攣引發(fā)的急性腸缺血，占急性腸系膜缺血的20～30%，死亡率超出70%。病因可能與心力衰竭、休克、血容量減少等有關(guān)，腸系膜血管收縮、組織缺氧和缺血再灌注損傷均可引發(fā)腸系膜缺血。另外，地高辛類藥品可刺激腸系膜血管平滑肌收縮，這也是疾病一種可能的病因。臨床體現(xiàn)有：（1）腹痛，常較輕，甚至有20～25%的病人無腹痛；（2）不明因素的腹脹和胃腸道出血—早期體現(xiàn)；（3）發(fā)熱、腹瀉、惡心、嘔吐和腸鳴音削弱；（4）廣泛和局部壓痛、反跳痛，若出現(xiàn)腹肌緊張?zhí)崾灸c壁全層壞死。輔助檢查：（1）WBC升高，常超出15′109/L，或伴有核左移；（2）能夠出現(xiàn)血濃縮，血清和腹水的淀粉酶含量升高，可有高磷血癥；（3）出當(dāng)代謝性酸中毒，SGOT、LDH、CPK升高提示腸管缺血和壞死不可逆轉(zhuǎn)；（4）腹平片20~60%晚期患者出現(xiàn)腸梗阻、腸壁水腫、腸腔內(nèi)積氣。動脈造影體現(xiàn)：（1）腸系膜動脈起始部狹窄；（2）腸系膜上動脈主干擴(kuò)張和收縮交替出現(xiàn)；（3）腸系膜血管弓痙攣；（4）血管腔內(nèi)充盈缺損。內(nèi)科治療：此類病人常是在危重的狀況下，如心衰或休克的狀態(tài)下發(fā)生的，因此內(nèi)科治療十分重要。（1）改善心臟功效，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；（2）抗休克時(shí)慎用血管收縮藥品和洋地黃類藥品；（3）使用血管舒張劑減少心臟前、后負(fù)荷，解除血管痙攣；（4）在造影的狀況下能夠經(jīng)導(dǎo)管注入罌粟堿等擴(kuò)血管藥品。外科手術(shù)：如果出現(xiàn)白細(xì)胞升高、胃腸