腎內(nèi)科慢性腎衰竭診療常規(guī)

腎內(nèi)科慢性腎衰竭診療常規(guī)【概述】慢性腎衰竭是在多個(gè)慢性腎臟病或累及腎臟的全身性疾病的基礎(chǔ)上，腎單位嚴(yán)重受損而緩慢出現(xiàn)腎功效減退而致衰竭的一組臨床綜合征。臨床上以腎功效減退，代謝產(chǎn)物和毒物的潴留，水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)以及某些內(nèi)分泌功效異常等為重要體現(xiàn)。慢性腎臟病如果不能進(jìn)行有效治療，最后將進(jìn)入到腎臟病終末期而必須依賴腎臟替代治療?！驹\療要點(diǎn)】1、重要體現(xiàn)：在腎功效不全早期，僅有原發(fā)病的癥狀，只在檢查中可發(fā)現(xiàn)內(nèi)生肌酐去除率下降，尿濃縮、稀釋功效減退。若病情發(fā)展至”健存”腎單位不能適應(yīng)機(jī)體最低規(guī)定時(shí)，尿毒癥癥狀就會(huì)逐步體現(xiàn)出來，且癥狀復(fù)雜，可累及全身各個(gè)臟器。1）泌尿系統(tǒng)體現(xiàn)：部分小朋友患者和大部分成年患者可出現(xiàn)不同程度的水腫，可有腰酸困痛，排尿困難，尿潴溜，夜間尿量常多于日間尿量，尿量逐步減少甚或尿閉等癥狀。2）消化系統(tǒng)體現(xiàn)：可出現(xiàn)食欲不振，惡心欲嘔，口有尿臭味，口舌糜爛，嚴(yán)重時(shí)可有惡心嘔吐，不能進(jìn)食，消化道出血等癥。3）精神神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)：精神萎靡、疲乏、頭暈、頭痛，可出現(xiàn)下肢癢痛或”不安腿”綜合征(下肢有蟻爬、發(fā)癢感，需移動(dòng)雙腿或行走后才舒適)，晚期出現(xiàn)嗜睡、煩躁、譫語，甚至抽搐、昏迷。4）心血管系統(tǒng)體現(xiàn)：常有高血壓，心力衰竭，心律紊亂。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包積液，甚至發(fā)生心包填塞。5）造血系統(tǒng)體現(xiàn)：貧血常為首發(fā)癥狀，晚期多有皮下瘀斑，鼻衄、齒衄甚或發(fā)生嘔血、便血、血尿等出血傾向。

6）呼吸系統(tǒng)體現(xiàn)：呼出的氣體有尿味，易患支氣管炎、肺炎、胸膜炎。7）皮膚體現(xiàn)：皮膚干燥、脫屑，部分患者皮膚較黑，呈彌漫性黑色素從容。也可有白色“尿素霜”從容，并刺激皮膚而引發(fā)尿毒癥性皮炎和皮膚瘙癢。8）電解質(zhì)平衡紊亂：①低鈉血癥和鈉潴留：體現(xiàn)疲乏無力，表情淡漠，嚴(yán)重時(shí)惡心嘔吐，血壓下降；反之，鈉的攝入過多則會(huì)潴留體內(nèi)，引發(fā)水腫，高血壓，心力衰竭等。②低鈣、高磷血癥和繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)：幼年病人會(huì)產(chǎn)生佝僂病，成人則出現(xiàn)腎性骨病，如纖維性骨炎、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松、骨硬化癥及轉(zhuǎn)移性鈣化等。③代謝性酸中毒：有輕重不等的代謝性酸中毒，體現(xiàn)疲乏軟弱，感覺遲鈍，呼吸深長，甚至昏迷。9）免疫系統(tǒng)功效低下，易繼發(fā)感染。10）能夠出現(xiàn)水腫、高血壓、貧血、腰痛等體征。2、檢查1）尿蛋白：隨原發(fā)病不同而有較大差別?？捎休p度至中度蛋白尿和少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型，特別是蠟樣管型。尿比重低或等張，多固定在1.010～1.012。

2）血常規(guī)：血紅蛋白(HGB)常<80g/L，紅細(xì)胞比容(HCT)常<30%，血小板偏低或正常。3）血清生化檢查：血清尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)早期可不高，晚期明顯升高。內(nèi)生肌酐去除率(Ccr)<80ml/min。血肌酐>133μmol/L。血漿蛋白正?；驕p少。電解質(zhì)測定可出現(xiàn)異常，可有血鈣偏低而血磷升高，血鉀、血鈉可高、可低或正常。血pH或二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)減少，輕者在22.0～16.0mmol/L；重者可降至4.5mmol/L下列。4）腎功效測定：腎小球?yàn)V過率(GFR)、內(nèi)生肌酐去除率減少，尿濃縮稀釋實(shí)驗(yàn)均減退。核素腎圖、腎掃描等亦有助于理解腎功效。

6）其它檢查：泌尿系X線平片或造影、B超，有助于病因診療。

【臨床分期】腎功效不全代償期(又稱腎儲(chǔ)藏能力下降期)：GFR/或Ccr80～50ml/(min/1.73m2)，BUN正?；?lt;9mmol/L，Scr：133～177μmol/L。臨床上除有原發(fā)疾病體現(xiàn)外，尚無其它癥狀。腎功效不全失代償期(又稱氮質(zhì)血癥期)：GFR/或Ccr50～20ml/(min/1.73m2)，BUN：9～20mmol/L，Scr：178～442μmol/L。有輕度乏力，食欲減退和不同程度貧血等癥。腎功效衰竭期(又稱腎衰竭期)：GFR/或Ccr20～10ml/(min/1.73m2)，BUN：20～28mmol/L，Scr：443～707μmol/L。已有明顯尿毒癥癥狀。腎功效衰竭終末期(尿毒癥期)：GFR/或Ccr<10ml/(min/1.73m2)，BUN>28mmol/L，Scr>707μmol/L。有嚴(yán)重尿毒癥癥狀。【治療方案及原則】1、飲食治療：疾病早期即開始應(yīng)用，以延緩腎功效進(jìn)一步惡化。重要包括低蛋白飲食加必需氨基酸，根據(jù)GFR/Ccr值適宜調(diào)節(jié)，以不產(chǎn)生負(fù)氮平衡為原則。由于慢性腎衰患者普遍存在氨基酸代謝紊亂，此法能夠糾正氨基酸的代謝紊亂，還能夠改善蛋白質(zhì)的營養(yǎng)狀況。

普通治療治療原發(fā)病，控制蛋白尿：蛋白尿不僅是腎小球損傷的后果，還是病情進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。控制感染：根據(jù)GFR/Ccr值適量使用抗生素，忌用腎毒性藥品。減少血壓，靶值BP<130/80mmHg：慣用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑(ACEI)的貝那普利10mg口服，每日1次(ACEI類藥品在Ccr<30ml/min或Scr>354μmol/L時(shí)慎用)，血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)的科素亞50mg口服，每日1次，鈣離子通道拮抗劑(CCB)的代文5mg口服，每日1次，可單用或聯(lián)合應(yīng)用。糾正貧血：靶值HGB>90g/L當(dāng)Hct<30Vol%時(shí)，即用促紅細(xì)胞生成素(EPO)，每次3000～6000U，2～3次/周，同時(shí)補(bǔ)充鐵劑、葉酸、維生素B12等。

2．2．5、降脂治療：高脂血癥造成腎功效減退，與腎病惡化形成惡性循環(huán)。減少血脂可減少周邊血管阻力，增加心排出量，改善內(nèi)皮細(xì)胞功效，從而提高

GFR。對(duì)癥解決：如主動(dòng)糾正心衰、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，減少血脂，控制血糖，解除梗阻等。適宜補(bǔ)充維生素B、C、D、E和Zn等微量元素。a、糾正代謝性酸中毒：輕癥[CO2CP在20～15.7mmol/L(45～35vol/d1)]可予碳酸氫鈉片，1～2g口服，每日3次；若血鈣低者，可用碳酸鈣，5～10g/d，既可減輕酸中毒，又可提高血鈣水平。重癥[CO2CP降至13.5mmol/L(45～35Vol/d1)]者，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿，可選用5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉。b、糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)：有明顯脫水，又無嚴(yán)重高血壓，心臟擴(kuò)大及心力衰竭者，可補(bǔ)充5%葡萄糖生理鹽水1000～ml，靜脈滴注；有嚴(yán)重高血壓、心臟擴(kuò)大及心力衰竭者，補(bǔ)充5%葡萄糖液1000～ml，靜脈滴注。有明顯水腫、嚴(yán)重高血壓、心力衰竭以及晚期尿少、無尿者，應(yīng)限制液體入量(每日入量可按患者前24小時(shí)的尿量加500ml計(jì)算。發(fā)熱患者體溫每升高1℃c、多尿伴有失鉀者應(yīng)適宜補(bǔ)充口服鉀制劑，盡量不使用靜脈補(bǔ)鉀。少尿或無尿等因素引發(fā)高血鉀時(shí)，慣用10%葡萄糖液300ml加普通胰島素15U和(或)5%碳酸氫鈉溶液200ml，靜脈滴注；若出現(xiàn)心律失常，采用10%葡萄糖酸鈣10～20ml，靜脈緩慢注入。

d、利尿療法：慣用袢利尿劑如呋塞米，從普通劑量開始，可達(dá)160～320mg/d