健康教育對特應性皮炎療效影響的Meta分析

健康教育對特應性皮炎療效影響的Meta分析目的：系統(tǒng)評價健康教育對治療特應性皮炎病情及預后改善的有效性。辦法：計算機檢索CochraneLibrary、PubMed、CBM、CNKI等數(shù)據(jù)庫，收集健康教育對特應性皮炎療效影響的隨機對照實驗。應用RevMan5.3和Stata12.0軟件進行統(tǒng)計分析。成果：納入研究文獻13篇，總樣本量1952例。與對照組比較，健康教育干預AD療效相對危險度（RR）合并值為1.24，95%CI為（1.10，1.39），SCORAD評分加權均數(shù)差（WMD）合并值為-6.03，95%CI為（-9.29，-2.77），生活質(zhì)量記分WMD合并值為-0.65，95%CI為（-1.52，0.22），DFI評分合并值為-0.60，95%CI為（-1.32，0.13）。結論：健康教育作為常規(guī)的輔助治療手段，有助于改善特應性皮炎患者病情嚴重度，增進疾病控制。標簽：特應性皮炎；健康教育；Meta分析；評價研究特應性皮炎（AtopicDermatitis，AD）是臨床最常見的慢性非傳染性皮膚病之一，全球小朋友患病率約15%～30%，成人AD也達10%[1]。長久重復瘙癢及睡眠障礙嚴重影響廣大AD患者生活質(zhì)量，給患病家庭帶來沉重的精神和經(jīng)濟負擔[2]。如何維持病情穩(wěn)定及減少復發(fā)已成為AD慢性病病管理關重視點，而涉及醫(yī)患雙方的健康教育則成為核心所在[3]?！拔床∠确?，既病防變，瘥后防復。”傳統(tǒng)醫(yī)學早在《內(nèi)經(jīng)》中已點明后期防護及健康教育的重要性?，F(xiàn)在有關研究表明健康教育有助于AD病情控制，歐洲《特應性皮炎治療指南》更是將其列為輔助治療方式[4]。查閱現(xiàn)在已發(fā)表研究，尚缺少循證醫(yī)學角度的系統(tǒng)定量證據(jù)支持。本文采用薈萃分析的辦法，綜合分析健康教育對AD臨床療效影響，以期為臨床決策提供理論根據(jù)。1資料與辦法1.1文獻納入原則根據(jù)PICO原則：①以特應性皮炎或特應性濕疹為研究對象的隨機對照臨床實驗（RCT）；②干預方法：實驗組接受對應健康教育（涉及飲食指導、個人護理、心理調(diào)適等）；③結局指標：臨床療效評價（SCORAD、有效率、EASI等）和/或生活質(zhì)量評價（CDLQI/IDQOL、DFI）；④語種限定為中文和英文。1.2文獻排除原則①非RCT，未設立對照組，組間基線均衡性差，兩組無可比性者；②重復發(fā)表文章的，取質(zhì)量評價較高者；③文摘、綜述、動物實驗或個案報道；④不以評價健康教育影響為目的的臨床實驗；⑤無法獲取全文，結局指標數(shù)據(jù)缺少者。1.3文獻收集辦法及檢索方略計算機檢索CochraneLibrary、PubMed、EMabse、OvidLWW、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIPDatabase）和萬方醫(yī)藥期刊數(shù)據(jù)庫（Wan-fangdatabase）。根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫，采用主題詞和自由詞檢索相結合的方式，并根據(jù)數(shù)據(jù)庫調(diào)節(jié)。中文檢索詞為“皮炎/濕疹”、“健康教育/健康管理/患者管理等，英文檢索詞涉及“dermatitis，atopic”、“eczema，atopic”、“educationprogram”、“educationcare”等。檢索日期為各數(shù)據(jù)庫建庫至07月。1.4文獻篩選與評價辦法1.4.1文獻篩選辦法檢索成果用EndNoteX7進行管理，根據(jù)納入及排除原則對各文獻的題目、內(nèi)容、摘要進行閱讀，剔除不合格文獻。信息局限性或難以判斷的需閱讀全文以進一步篩選。1.4.2文獻質(zhì)量評價按Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦評價辦法對納入文獻進行質(zhì)量評價。評價內(nèi)容涉及：①選擇偏倚：根據(jù)隨機分派辦法及分派方案隱藏的描述，若運用隨機數(shù)字表、電腦隨機數(shù)字生成器等產(chǎn)生的隨機序列，采用中央分派、不透明密封信封等為低風險；若通過出生日期奇偶數(shù)、干預方法有效性等產(chǎn)生隨機序列，或開放分派計劃則為高風險。②實施偏倚：對受試者、重要研究人員設盲且不太可能破盲，則為低風險盲法，或不完全盲法且結局有可能破盲為高風險。③測量偏倚：應用盲法或結局鑒定受盲法缺失的影響較小為低風險，反之為高風險。④失訪偏倚：研究過程中與否出現(xiàn)脫落，有退出失訪時與否采用意向性分析（ITT）。無充足的信息鑒定以上偏倚等級者為不清晰。由兩名評價員獨立進行納入文獻的質(zhì)量評價，若有分歧，通過與第三方討論解決。1.5數(shù)據(jù)提取及統(tǒng)計學解決采用CochraneRevMan5.3和Stata12.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，二分類變量采用相對危險度（RR）及95%CI表達，持續(xù)性變量采用加權均數(shù)差（WMD）或原則均數(shù)差（SMD）、95%CI表達。在分析關聯(lián)性成果前通過Q檢查和計算I2值進行異質(zhì)性判斷。若P>0.1，I250%，則存在異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來源，根據(jù)臨床進行亞組分析或選擇隨機效應模型；發(fā)表偏倚用Egger’s檢查進行評價，若Egger’s檢查對應的P>0.05，則闡明研究不存在發(fā)表偏倚，反之則存在發(fā)表偏倚。2成果2.1納入文獻成果及質(zhì)量評價根據(jù)上述檢索方略，共檢出有關中文文獻3737篇，英文文獻214篇。全部文獻題錄導入EndNote軟件，通過篩選最后篇納入文獻13篇，其中英文9篇，中文4篇，篩選流程如圖1。共納入1952例患者，其中實驗組1028例，對照組924例。納入文獻各研究組間患者基線資料均衡，含有可比性。文獻質(zhì)量評價見圖2，基本特性見表1。2.2Meta統(tǒng)計分析成果2.2.1療效比較的Meta分析13項研究中，3項研究采用療效比較的計數(shù)資料，以總有效率（涉及臨床治愈、顯效、有效）、無效（無變化和惡化）為判斷指標。Meta分析邁進行異質(zhì)性檢查，成果顯示異質(zhì)性對應的P=0.51，I2=0%，不存在異質(zhì)性，選擇固定效應模型。健康教育干預組與對照組比較，組間差別有統(tǒng)計學意義（RR=1.24，95%CI為1.10～1.39，P=0.0004），健康教育組優(yōu)于對照組。詳見圖3。2.2.2健康教育干預對SCORAD評分的影響13項研究中有8項RCT報道了SCORAD評分，進行異質(zhì)性檢查P＜0.1，I2=89%>50%，含有異質(zhì)性，但不存在臨床或辦法學異質(zhì)性，故應用隨機效應模型，成果顯示健康教育組評分低于對照組，組間比較差別含有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），SCORAD評分WMD合并值為-6.03，95%CI為（-9.29，-2.77），健康干預組優(yōu)于對照組。如圖4。2.2.3生活質(zhì)量評分比較的Meta分析健康教育對皮膚病生活質(zhì)量評分的影響皮炎生活質(zhì)量問卷根據(jù)不同年紀段劃分為嬰兒、小朋友、成人三階段，各自對應生活質(zhì)量量表問卷條目數(shù)量、評分原則、分值及總分均相似，合并統(tǒng)計后13項研究中有5項涉及皮炎生活質(zhì)量指數(shù)。異質(zhì)性檢查成果顯示對應的P=0.21，I2=31%，故選擇固定效應模型進行分析。健康教育干預組與對照組比較，生活質(zhì)量評分WMD合并值為-0.65，95%CI為（-1.52，0.22），組間差別無統(tǒng)計學意義（P=0.14）。詳見圖5。健康教育對皮膚家庭生活質(zhì)量評分DFI的影響5項研究使用DFI評分，異質(zhì)性檢查成果顯示異質(zhì)性對應的P=0.69，I2=0%，不存在異質(zhì)性，選擇固定效應模型進行分析。健康教育干預組與對照組比較，DFI評分WMD合并值為-0.60，95%CI為（-1.32，0.13），組間差別無統(tǒng)計學差別（P=0.11）。見圖6。2.3敏感性分析本研究通過每次剔除一組數(shù)據(jù)后，計算剩余文獻的成果來評價單個研究對總的成果的影響，成果發(fā)現(xiàn)剔除一種研究后總的成果變化較小，并且結論并未發(fā)生變化，表明研究成果整體穩(wěn)定性較好。2.4發(fā)表偏倚檢查通過Egger’s檢查評價納入研究潛在的發(fā)表偏倚。SCORAD評分對應P=0.096；生活質(zhì)量評分對應P=0.651，DFI評分對應P=0.369，上述指標Egger’s檢查對應的P均>0.05，提示未見明顯發(fā)表偏倚。3討論3.1本研究對臨床治療的指導意義特應性皮炎多從嬰幼兒起病，部分患者對疾病整體認知及護理方面知識欠缺造成病情遷延難愈，長久治療的壓力進一步打擊患者治療信心，疏于疾病管理，從而影響療效。近年皮膚學界倡導健康教育[18]，根據(jù)本身狀況來提高自我管理效能增進健康[19]等，與祖國醫(yī)學中整體觀念相對應，推拿、運動調(diào)養(yǎng)、心理輔導等非藥品傳統(tǒng)外治調(diào)理在納入文獻中亦有提及，如何加以發(fā)揮將是特應性皮炎此后研究大勢所在。本Meta分析基于Cochrane系統(tǒng)評價原則，成果發(fā)現(xiàn)，在療效評價指標上，健康教育干預能輔助改善病情，明顯優(yōu)于對照組。而在生活質(zhì)量提高層面等主觀指標研究中，健康教育未見明顯額外獲益，組間比較差別無統(tǒng)計學意義。成果提示健康教育有助于AD患者病情維持穩(wěn)定，改善患者病情嚴重度。本研究成果中SCORAD評分中異質(zhì)性較大，生活質(zhì)量評價無明顯改善，考慮與下列因素有關：①健康教育內(nèi)容及形式尚未原則化。近年針對AD患兒或家長的教育干預研究大量涌現(xiàn)，任何行之有效的教育手段均被應用于臨床，但無論從教育理論基礎、教育者的層次、具體形式和內(nèi)容等，均存在較大的差別。納入研究中僅1項提及以社會認知理論為基礎[10]，這與英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）公布AD診療指南中提及的教育干預需要強大而明確的理論基礎指導[20]的觀點相左。AD患者發(fā)病從嬰幼兒到成年人都有累及，患者人群教育接受能力不一，如何基于不同年紀分段原則化有關教育計劃，有待進一步研究。另外，AD患者教育涉及到醫(yī)學、營養(yǎng)及心理學等多學科，如何建立含有中醫(yī)特色的教育模式尚需進一步探索。②在干預周期的選擇上，納入文獻研究干預周期、結局指標時間觀察點欠統(tǒng)一，無法形成清晰的病情演變規(guī)律及相對應的干預方法。3.2本研究存在的局限性本研究納入的13個研究中，過半研究隨機分派方案與否隱藏不詳；成果評價與否采用盲法或第三方評價不明確；較少研究涉及多中心[9，12]；僅1項研究對健康教育干預進行成本效應評價[5]，以上因素都一定程度減少研究的檢查效能。4小結總而言之，患者健康教育將作為常規(guī)的輔助治療手段，能明顯改善病情，增進疾病的管理和控制，且屬于無創(chuàng)性操作，易于被患者及其照顧者接受，便于臨床推廣。研究受納入文獻質(zhì)量影響，論證強度和結論外推性受限。后來尚需要嚴格開展大樣本、多中心臨床隨機對照實驗，以期為發(fā)揮中醫(yī)特色的健康教育輔助治療AD提供更多客觀有力的數(shù)據(jù)支持。參考文獻[1]WilliamsH，F(xiàn)lohrC.Howepidemiologyhaschallenged3prevailingconceptsaboutatopicdermatitis[J].JAllergyClinImmunol，，118（1）：209-13.[2]AmaralCS，MarchMdeF，Sant′AnnaCC.Qualityoflifeinchildrenandteenagerswithatopicdermatitis[J].AnBrasDermatol，，87（5）：717-23.[3]McGowanPT.Self-managementeducationandsupportinchronicdiseasemanagement[J].PrimCare，，39（2）：307-25.[4]RingJ，AlomarA，BieberT，etal.Guidelinesfortreatmentofatopiceczema（atopicdermatitis）PartII[J].JEurAcadDermatolVenereol，26（9）：1176-1193.[5]BaeBG，OhSH，ParkCO，etal.Progressivemusclerelaxationtherapyforatopicdermatitis：objectiveassessmentofefficacy[J].ActaDermatoVenereologica，92（1）：57-61.[6]ChinnDJ，PoynerT，SibleyG.Randomizedcontrolledtrialofasingledermatologynurseconsultationinprimarycareonthequalityoflifeofchildrenwithatopiceczema[J].BritishJournalofDermatology，，146（3）：432-439.[7]FutamuraM，MasukoI，HayashiK，etal.Effectsofashort-termparentaleducationprogramonchildhoodatopicdermatitis：Arandomizedcontrolledtrial[J].PediatricDermatology，，30（4）：438-43.[8]GrilloM，Ng，M，GassnerL，etal.Pediatricatopiceczema：theimpactofaneducationalintervention[J].PediatricDermatology，，23（5）：428-436.[9]MooreEJ，WilliamsA，ManiasE，etal.Eczemaworkshopsreduceseverityofchildhoodatopiceczema[J].AustralasianJournalofDermatology，，50（2）：100-106.[10]SchuttelaarML，VermeulenKM，DrukkerN，etal..Arandomizedcontrolledtrialinchildrenwitheczema：nursepractitionervs.dermatologist[J].BritishJournalofDermatology，，162（1）：162-170.[11]ShawM，MorrellDS，GoldsmithLA.Astudyoftargetedenhancedpatientcareforpediatricatopicdermatitis（STEPPAD）[J].PediatricDermatology，，25（1）：19-24.[12]StaabD，DiepgenTL，F(xiàn)artaschM，etal.Agerelated，structurededucationalprogrammesforthemanagementofatopicdermatitisinchildrenandadolescents：multicentre，randomisedcontrolledtrial[J].BMJ，，332（7547）：933-938.[13]vanOs-MedendorpH，KoffijbergH，Eland-deKokPC，etal.E-healthincaringforpatientswithatopicdermatitis：arandomizedcontrolledcost-effectivenessstudyofinternetguidedmonitoringandonlineself-managementtraining[J].BritishJournalofDermatology，，166（5）：10