中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范（2023版）解讀

中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀4

ERD

的治療規(guī)范3

GERD

的診斷流程5

GERD

的隨訪(fǎng)規(guī)范1

GERD

的臨床表現(xiàn)2

GERD

的診斷方法6

難治性目錄CONTENTS中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范【摘要】胃食管反流病是常見(jiàn)的慢性消化系統(tǒng)疾病，認(rèn)識(shí)其病因、臨床表現(xiàn)，規(guī)范其診斷和治療對(duì)臨床醫(yī)師非常重要。本診療規(guī)范由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)發(fā)起，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新指南與相關(guān)研究，從胃食管反流病的臨床表現(xiàn)、診斷方法、診斷流程和治療規(guī)范等方面進(jìn)行了總結(jié)，旨在提高我國(guó)臨床醫(yī)師

對(duì)胃食管反流病的診治管理水平。【關(guān)鍵詞】胃食管反流?。辉\斷；治療；規(guī)范>GERD嚴(yán)重影響人群的健康和生活質(zhì)量，也給社會(huì)醫(yī)療資源帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)，消化科處方藥物中前5位均為GERD

治療用藥。>GERD

的進(jìn)展會(huì)誘發(fā)食管癌，GERD

引起的食管慢性炎癥狀態(tài)已被證實(shí)是食管腺癌最重要的危險(xiǎn)

因素，其中BE也是目前公認(rèn)的食管腺癌的癌前病變。的發(fā)生、發(fā)展涉及酸反流、食管動(dòng)力、細(xì)胞因子、內(nèi)臟敏感性等多種因素。的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，其診斷和治療需運(yùn)用各種新興胃腸動(dòng)力檢查手段，并需進(jìn)行個(gè)體化調(diào)>GERD>GERD整。中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀

胃食管反流病(GERD)

是常見(jiàn)的慢性消化系統(tǒng)疾病，

是由胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管或口腔引起不適

癥狀和(或)并發(fā)癥的一種慢性疾病，其按內(nèi)鏡下表現(xiàn)

可分為非糜爛性反流病(NERD)、反流性食管炎(RE)和巴雷特食管(BE)。>2014年的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，GERD

的發(fā)病率

較20世紀(jì)90年代上升約2倍，目前全球范圍內(nèi)報(bào)告

燒心或反流癥狀的發(fā)生頻率≥1次/周的比例約為

13%。中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀GERD的臨床表現(xiàn)(一)癥狀>GERD

的典型癥狀為燒心和反流。燒心定義：為胸骨后區(qū)域的燒灼感，可向上延伸至咽喉處。反流指胃內(nèi)容物回流至口腔或咽部。根據(jù)2006年蒙特利爾定義，對(duì)于有典型燒心、反

流癥狀的患者，若其癥狀已引起患者的困擾，可初步考慮為GERD。

在臨床實(shí)踐中，應(yīng)以患者為中心確定癥狀是否令患者困擾，而不應(yīng)使用癥狀發(fā)生頻率和持續(xù)時(shí)間進(jìn)行限制。>在基于人群的研究中，當(dāng)輕度癥狀出現(xiàn)的頻率≥2d/周，或中度、重度癥狀出現(xiàn)的頻率≥1d/周，通?？烧J(rèn)為癥狀令人困擾。>GERD

的不典型癥狀包括：胸痛、上腹痛、上腹脹、噯氣等。>GERD還可表現(xiàn)為食管外癥狀，包括：咽喉不適、咳嗽、哮喘等。GERD的臨床表現(xiàn)中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀(二)癥狀問(wèn)卷臨床常用的GERD診斷問(wèn)卷包括反流性疾病問(wèn)卷量表(RDQ)和胃食管反流病問(wèn)卷量表(GerdQ),量表內(nèi)容分別見(jiàn)表1和2。當(dāng)RDQ評(píng)分≥12分或GerdQ

評(píng)分≥8分，認(rèn)為存在GERD的可能性大。癥狀問(wèn)卷量表具有簡(jiǎn)

便、快捷的優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)以?xún)?nèi)鏡和反流監(jiān)測(cè)作為診

斷的金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，RDQ

的靈敏度和特異度分別為

62%和67%,GerdQ

的靈敏度和特異度分別為65%和71%。因此，臨床上可將RDQ和GerdQ

作為GERD的輔助診斷工具，對(duì)患者進(jìn)行初步判斷。過(guò)去4周，您出現(xiàn)以下癥狀的頻率無(wú)<1

V周1d/周2-3

√周4-6

√周每天胸骨后燒均感(燒心)胸骨后疼痛感反酸食物反流000022233335555過(guò)去4周，您出現(xiàn)以下癥狀的程度無(wú)很輕微輕微中度較重嚴(yán)重胸骨后燒均感(燒心)胸骨后疼痛感反酸食物反流00002

23

3

34445555過(guò)去7d,您出現(xiàn)以下癥狀的頻率無(wú)√周2-3

√周4-7d/周胸骨后燒灼感(燒心)胃內(nèi)容物反流上腹部中央疼痛惡心因燒心和(或)反流難以獲得良好夜間睡眠除醫(yī)師告知的藥物外，還需額外服用其他藥物來(lái)緩解燒心和(或)反流003300222222330033GERD的臨床表現(xiàn)中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀表1反流性疾病問(wèn)卷量表(分)表2胃食管反流病問(wèn)卷量表(分)223過(guò)去1個(gè)月，困擾您的癥狀及其程度無(wú)極輕微

輕微中等嚴(yán)重非常嚴(yán)重聲嘶或發(fā)音障礙持續(xù)清嗓痰液過(guò)多或鼻涕倒流吞咽食物、水或藥片困難飯后或躺下后咳嗽呼吸困難或室息發(fā)作咳嗽咽喉異物感燒心、胸痛、胃痛000000000I1111111222222222333333333444444444555555555>

反流癥狀指數(shù)(RSI)

量表可用于初步評(píng)估咽喉不適患者的癥狀及其程度，量表內(nèi)容見(jiàn)表3。>

RSI

評(píng)分>13分為患者存在咽喉反流的可能性大。當(dāng)以咽喉pH

值監(jiān)測(cè)結(jié)果作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，RSI量表的靈敏度和特異度分別為48.6%和82.5%。GERD的臨床表現(xiàn)中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀反流癥狀指數(shù)量表(分)表

3GERD

的診斷方法中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀(一)抑酸劑診斷性試驗(yàn)1.定義：抑酸劑診斷性試驗(yàn)指對(duì)可疑GERD

患者使用抑酸藥物，根據(jù)患者的癥狀應(yīng)答情況，判斷是否為GERD。常用的抑酸劑包括質(zhì)子泵抑制劑(PPI)

和鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑(P-CAB)

。診斷性試驗(yàn)的方法為標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI、2次/d,

療程為2周，伴食管外癥狀患者的療程需≥4周，以最后1周癥狀完全緩解，或僅有1次輕度癥狀作為治療有效的

標(biāo)準(zhǔn)。PPI

診斷性試驗(yàn)有效的患者可經(jīng)驗(yàn)性診斷為GERD,

而對(duì)于PPI診斷性試驗(yàn)無(wú)效的患者則應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估。2.應(yīng)用評(píng)價(jià)：PPI

診斷性試驗(yàn)具有高靈敏度和低特異度的特點(diǎn)，以?xún)?nèi)鏡檢查和反流監(jiān)測(cè)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度約為77%,特異度約為41%。雖然PPI診斷性試驗(yàn)的特異度較低，但其可操作性強(qiáng)、成本低，在臨床實(shí)踐中具有重要意義。P-CAB

目前暫未有診斷性試驗(yàn)的證據(jù)，但P-CAB

對(duì)RE效果的臨床研究顯示，P-CAB

療效非劣于傳統(tǒng)PPI,將來(lái)可作為診斷性試驗(yàn)的工具。GER

D的診斷方法中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀GERD

的診斷方法(二)上消化道內(nèi)鏡檢查1.典型表現(xiàn)：我國(guó)上消化道內(nèi)鏡檢查開(kāi)展廣泛，且成本較低，是我國(guó)GERD

診斷的重要工具。對(duì)于有GERD

癥狀的患者，通過(guò)內(nèi)鏡檢查不僅可排除上消化道腫瘤，還可發(fā)現(xiàn)RE、BE和反流性狹窄。此外，還可觀(guān)察倒鏡時(shí)食管胃結(jié)合部(EGJ)

的形態(tài)，必要時(shí)可行放大增強(qiáng)內(nèi)鏡觀(guān)察食管遠(yuǎn)端超微結(jié)構(gòu)的變化。RE

定義：為內(nèi)鏡下存在食管下段黏膜破損；BE定義：為內(nèi)鏡下食管鱗狀上皮與柱狀上皮的交界線(xiàn)相對(duì)于EGJ上移，并且組織學(xué)證實(shí)正常復(fù)層鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代。根據(jù)洛杉磯分級(jí)，RE

可進(jìn)一步分為A、B、C、D4個(gè)等級(jí)(圖1),分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下。A

級(jí)，指1條或1條以上食管黏膜損傷，受損長(zhǎng)度≤5mm;B

級(jí)，指1條或1條以上食管黏膜損傷，受損長(zhǎng)度>5mm,

黏膜破損無(wú)融合；C

級(jí)，指至少2條食管黏膜破損，且黏膜破損相互融合，融合范圍<食管全周的75%;D

級(jí)，指黏膜破損且相互融合，融合范圍≥食管全周的75%。圖1

反流性食管炎洛杉礬分級(jí)

A

A

級(jí)，食管黏膜受損長(zhǎng)度≤

5mmBB級(jí)，食管黏膜受損長(zhǎng)度>5

mmCC級(jí)，食管黏膜破

損融合范圍<食管全周的75%

D

D級(jí)，食管黏膜破損融合范

圍≥食管全周的75%中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀EGJ

的屏障功能受損是GERD

重要發(fā)病機(jī)制之一，可通過(guò)內(nèi)鏡檢查來(lái)評(píng)估GERD患者EGJ的屏障功能。His角在胃小彎處的延續(xù)會(huì)形成胃食管閥瓣(GEFV),

這是一個(gè)大皺襞狀的閥瓣樣肌性黏膜皺襞，呈180扁的半環(huán)形，可發(fā)揮單向活瓣作用，防止胃內(nèi)容物進(jìn)入食管。在翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡觀(guān)察閥瓣皺襞外形與內(nèi)鏡關(guān)系時(shí)，可按照Hill分級(jí)將GEFV

分為I、Ⅱ、Ⅲ、IV4個(gè)等級(jí)(圖2),分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下。I

級(jí)，指沿胃小彎側(cè)隆起的組織皺襞緊密包繞內(nèi)鏡；Ⅱ級(jí)，指組織皺襞隆起包繞內(nèi)鏡不如I

級(jí)緊密，隨呼吸放松且迅速關(guān)閉；皿級(jí)，指組織皺襞隆起不能緊密包繞內(nèi)鏡，部分患者可見(jiàn)裂孔疝；IV級(jí)，指不存在組織皺襞隆起，EGJ區(qū)域開(kāi)放，可見(jiàn)向內(nèi)聚集凹陷的疝囊，食管上皮易見(jiàn)。圖2胃食管閥瓣的Hill

分級(jí)

A

1

級(jí)，組織皺襞隆起緊密包繞

內(nèi)鏡

B

Ⅱ級(jí)，組織皺襞隆起包繞內(nèi)鏡不如1級(jí)緊密C

Ⅲ級(jí)

，

組織皺襞隆起不能緊密包繞內(nèi)鏡

D

IN級(jí)，不存在組織皺裝隆起GERD的診斷方法中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀2.應(yīng)用評(píng)價(jià)：RE的洛杉磯分級(jí)與患者的酸暴露、食管動(dòng)力狀態(tài)和治療效果存在顯著相關(guān)性。A級(jí)RE對(duì)GERD診斷的特異度不佳，因此，對(duì)于缺乏典型反流癥狀且抑酸劑診斷性試驗(yàn)結(jié)果呈陰性的A級(jí)

RE

患者，需要考慮存在其他導(dǎo)致食管損傷的原因。GEFV

的Hill分級(jí)與患者的癥狀、酸暴露情況、RE洛杉磯分級(jí)、食管動(dòng)力、抑酸療效等均顯著相關(guān)。

Hill

分級(jí)I

、Ⅱ

級(jí)多見(jiàn)于健康人群，Ⅲ、IV級(jí)多見(jiàn)于GERD

患者。GERD的診斷方法中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀(三)高分辨率食管測(cè)壓(HREM)1.典型表現(xiàn)：HREM下GERD患者常見(jiàn)的動(dòng)力障礙為無(wú)效食管動(dòng)力，按照最新的芝加哥分類(lèi)4.0標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)效食管動(dòng)力指臥位10次水吞咽中無(wú)效吞咽(包括弱蠕動(dòng)、片段吞咽、蠕動(dòng)失敗)比

例

>

7

0

%或蠕動(dòng)失敗

比例≥50%。2.應(yīng)用評(píng)價(jià)：HREM

可反映食管的動(dòng)力狀態(tài)，包括食管體部的蠕動(dòng)和EGJ的形態(tài)特點(diǎn)。HREM

為診斷食管動(dòng)力障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，雖對(duì)GERD的診斷價(jià)值有限，但有助于了解GERD的發(fā)病機(jī)制，包括瞬間食管下括約肌(LES)

松弛、EGJ

低壓、食管清除功能下降、食管裂孔疝等。同時(shí)，HREM

是內(nèi)鏡下或外科抗反流手術(shù)前的重要評(píng)估手段，且可定位LES以指導(dǎo)放置食管反流監(jiān)測(cè)導(dǎo)管。GERD的診斷方法中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀GERD

的診斷方法3.操作和報(bào)告：HREM的常規(guī)操作流程參見(jiàn)《中國(guó)高分辨率食管測(cè)壓臨床操作指南(成人)》。HREM的報(bào)告應(yīng)包括以下內(nèi)容：①患者基本信息和臨床情況，包括癥狀和癥狀程度的評(píng)分，以及各種影像學(xué)資料；②操作流程；③臥位吞咽數(shù)據(jù)；④坐位吞咽數(shù)據(jù)；⑤激發(fā)試驗(yàn)數(shù)據(jù)；⑥初步診斷。中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀者基*信息屬門(mén)途號(hào)mag9身分gAR

-

協(xié)次5生水

次快(S)

-

5次n用★管交養(yǎng)部(kJ)數(shù)題是呼吸反轉(zhuǎn)在(PP)位置u5-cD分離平藥程氣來(lái)40壓力份位

中食省2

.食管上教約胞(u)數(shù)量mt平均值1.師次5mt生理法水

WI

W登星積分00食團(tuán)A部壓方*多次快速養(yǎng)明神制完全，是/否自證內(nèi)部醫(yī)方**0

F0N0

AEER*At@

mFE

AE2em8VS④5

次

5ml

生理鹽水

uw1Uw2UW3UW4UWS200

mL

快道飲水挑度檢地壓力iP

腦制完全：收縮積分00食團(tuán)內(nèi)部壓方單次吞型給新*UVI

UV2UV3

UV4

UVS檢他反力IWP遠(yuǎn)編疑遲x食團(tuán)內(nèi)部壓方單次吞咽診*推合者：根

告

時(shí)

閱aw作除注：BEDQ

為簡(jiǎn)易食管吞咽困難問(wèn)卷；GerdQ

為胃食管反流病問(wèn)卷量表；EHAS為食管過(guò)度警覺(jué)和焦慮抑郁量表；HAD(A)

為醫(yī)院焦慮抑郁量表(焦慮);HAD(D)為醫(yī)院焦慮抑郁量表(抑郁);生理鹽水為0.9%氯化鈉溶液；EGJ又稱(chēng)食管胃結(jié)合部；LESCD為食管下括約肌-膈??；

IRP全稱(chēng)為完整松弛壓；SW

為臥位水吞咽；DCI全稱(chēng)為遠(yuǎn)端收縮積分；DL又稱(chēng)遠(yuǎn)端潛伏期；SV為臥位膠體吞咽；UW為坐位水吞咽；UV為坐位膠體吞咽。1mmHg=0.133

kB圖3高分辨率食管測(cè)壓報(bào)告模板

A基本信息、操作流程和臥位數(shù)據(jù)

B臥位測(cè)壓圖、坐位數(shù)據(jù)和初步診斷中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀位平動(dòng)值10次在帽

新中

位

數(shù)教

步

診

斷胃食管交界部圖食管交縣部的分型為

(1/μ/)骨

位

校熱國(guó)

(

正

常

/

增

高

)

,

坐

位

松

施

壓

_

(

正

常

/

增

商

)

,

(有/無(wú)/不明)胃食管交界部流出道梗呢。食管體部運(yùn)動(dòng)根據(jù)芝加哥分類(lèi)4.0診斷為,請(qǐng)結(jié)合色床。GERD

的診斷方法HREM報(bào)告模板見(jiàn)圖3。數(shù)a-2cmi.檢題值春

m年路：城基他活W4

wi

WaW

W⑥作者：分

分

登問(wèn)

春

評(píng)450是(四)食管反流監(jiān)測(cè)1

.典型表現(xiàn)：食管反流監(jiān)測(cè)包括食管pH

值和食管阻抗pH

值監(jiān)測(cè)，可檢測(cè)食管腔內(nèi)有無(wú)胃內(nèi)容物反流最主要的指標(biāo)為酸暴露時(shí)間百分比(AET),

即24h內(nèi)食管pH

值<4的時(shí)間百分比。中國(guó)人群AET>4%,認(rèn)為存在病理性酸反流，可診斷為GERD。GERD的診斷方法中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀食管阻抗pH值監(jiān)測(cè)還可識(shí)別各類(lèi)型(酸、弱酸、非酸)的反流事件，從而計(jì)算反流次數(shù)，并能通過(guò)癥狀指數(shù)和癥狀相關(guān)概率(SAP)判斷患者癥狀是否與這些事件

相關(guān)。癥狀指數(shù)指反流相關(guān)癥狀發(fā)生次數(shù)占該癥狀發(fā)生總次數(shù)的百分比，癥狀指數(shù)≥50%為癥狀關(guān)聯(lián)陽(yáng)性。SAP是通過(guò)應(yīng)用包含癥狀和反流事件的四格表卡方檢驗(yàn)來(lái)計(jì)算，SAP≥95%

為癥狀關(guān)聯(lián)陽(yáng)性。一些新的食管阻抗

pH

值監(jiān)測(cè)參數(shù)可用于食管生理狀態(tài)的輔助診斷，如反流后吞咽誘導(dǎo)蠕動(dòng)波(PSPW)

指數(shù)和平均夜間基線(xiàn)阻抗(MNBI)。GERD的診斷方法中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀PSPW指反流事件結(jié)束后30s內(nèi)發(fā)生的吞咽事件，PSPW可促進(jìn)唾液對(duì)食管遠(yuǎn)端酸化的中和，而PSPW指數(shù)則是伴有PSPW的反流次數(shù)占總反流次數(shù)的百分比，可反映食管的化學(xué)清除能力。西方健康人群的PSPW

指數(shù)>61%,低PSPW

指數(shù)可作為存在病理性反

流的輔助證據(jù)，并可預(yù)測(cè)患者對(duì)抑酸治療的反應(yīng)。食管基線(xiàn)阻抗值可反映食管黏膜的完整性和通透性。MNBI

的計(jì)算方式如下：在夜間臥位期間，分別在凌晨1:00、2:00、3:00選取3個(gè)10min窗口，在避開(kāi)吞咽、反流和pH值下降的時(shí)間窗后測(cè)量最遠(yuǎn)端阻抗通道(通常為L(zhǎng)ES

上方3cm

通道)的基線(xiàn)阻抗值，以上3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均阻抗值即MNBI。

西方健康人群的MNBI>2291Q,低MNBI

可作為診斷病理性反流的輔助證據(jù)，且可預(yù)測(cè)患者對(duì)抑酸治療的反應(yīng)。GERD的診斷方法中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀2.應(yīng)用評(píng)價(jià)：食管反流監(jiān)測(cè)可為GERD提供客觀(guān)的診斷證據(jù)，是診斷GERD的金標(biāo)準(zhǔn)。若患者既往未明確診斷GERD,建議停用抑酸劑>1周后再行食管反流監(jiān)測(cè)；若患者已確診GERD,為明確抑酸劑治療失敗的原因，可在服用抑酸劑的情況下行食管反流監(jiān)測(cè)。3.操作和報(bào)告：食管反流監(jiān)測(cè)的操作規(guī)范詳見(jiàn)《食管動(dòng)態(tài)反流監(jiān)測(cè)臨床操作指南(成人)》,食管反流監(jiān)測(cè)的報(bào)告應(yīng)包含以下內(nèi)容：①患者基本信息和臨床情況，包括癥狀、癥狀評(píng)分和各種影像學(xué)資料；②食管酸暴露參數(shù)；③反流事件發(fā)生情況；④癥狀與反流關(guān)聯(lián)的評(píng)價(jià)；⑤其他輔助指標(biāo)包括PSPW

、MNBI、噯氣次數(shù)及其分類(lèi)；⑥檢查結(jié)果匯總。GERD的診斷方法中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀其他指標(biāo)基

筆

機(jī)

m

:反液后春咽蠕動(dòng)被指數(shù)。四上噬氣，次

胃內(nèi)嘎氣：次1.

患者檢查結(jié)果是示：

_

(生理性/病理性)反流，癥狀關(guān)聯(lián)_

(陰性/陽(yáng)性)。2、檢查結(jié)果

(支持/不支持)胃食管反流病診斷。報(bào)告者：

檢查日期：

報(bào)告日期：注：LES為食管下括約??；Ohm,Ohums為歐姆?！?/p>

-

”為無(wú)此值圖

4

食管反流監(jiān)測(cè)操作流程和報(bào)告模板中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀24h陽(yáng)抗

-

H監(jiān)測(cè)，H電很位置食管LS上方3-AT有

修

學(xué)A

學(xué)mm=復(fù)合評(píng)分-DeNeester評(píng)分(pH)患者數(shù)值立位酸反液時(shí)間，資位酸反能時(shí)間，%益反流時(shí)間，%長(zhǎng)反搜次數(shù)，次：最長(zhǎng)反進(jìn)時(shí)間，aim復(fù)合分：反流事件(阻枕)文位，次酸反德，踢酸反液：路堿反維：總反性次數(shù)GERD

的診斷方法姓名性別

年齡

科室住院號(hào)

床號(hào)

手機(jī)

涂

斷反流癥狀相關(guān)可能性RofluxSmptcaAssociationProbability(Impedancs)室

狀

費(fèi)

反

液，

%((

.

9

6

)

到

貌

反

源，

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5

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碼

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反

絲，

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反

能，

W(

C食管反流監(jiān)測(cè)的報(bào)告模板見(jiàn)圖4。正常參考值(6.3<1.2<4.2稱(chēng)位，次總計(jì)。次正常參考值，次門(mén)診號(hào)導(dǎo)管(14.7<72GERD

的診斷流程中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀(一)典型GERD

癥狀和常見(jiàn)非典型上消化道癥狀燒心、反流是GERD的典型癥狀，分別占所有癥狀的82.4%和58.8%。有典型癥狀的GERD患者需要與上消化道腫瘤、嗜酸細(xì)胞性食管炎、賁門(mén)失弛緩癥、胃輕癱、功能性胃腸病、功能性食管疾病(功能性燒心、反流高敏感)、風(fēng)濕病等免疫性疾病等相鑒別。非典型癥狀包括胸痛、上腹部燒灼感、上腹痛、上腹脹、噯氣等。胸痛患者需首先排除心源性胸痛[7],其他有非

典型癥狀的GERD

患者還應(yīng)與上消化道腫瘤、噯氣綜合征、消化道潰瘍、幽門(mén)螺桿菌感染、功

能性胃腸病、胃輕癱等相鑒別。中國(guó)是上消化道腫瘤高發(fā)國(guó)家，廣州地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)無(wú)報(bào)警癥狀的初診燒心患者食管癌和胃癌的總檢出率為0.8%。我國(guó)已廣泛開(kāi)展胃鏡檢查且檢查成本較低?；谏鲜隼碛桑ㄗh對(duì)

有典型GERD癥狀和常見(jiàn)非典型上消化道癥狀的患者首先進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查以排除惡

性腫瘤，這類(lèi)患者內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為無(wú)異常、RE、BE或反流性狹窄。GERD

的診斷流程中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀RE

需進(jìn)一步根據(jù)食管黏膜破損嚴(yán)重程度進(jìn)行洛杉磯分級(jí)，RE

的等級(jí)與患者的酸暴露、食管動(dòng)力和治療效果均存在顯著相關(guān)性。洛杉磯分級(jí)B級(jí)及以上RE、BE(病理證實(shí))和反流性狹窄患者均可確診為GERD,而對(duì)于臨床懷疑GERD,但內(nèi)鏡下無(wú)異常或A級(jí)RE患者，應(yīng)考慮進(jìn)行抑酸劑診斷性試驗(yàn)。若抑酸劑診斷性試驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性，則可診斷為GERD。

若抑酸劑診斷性試驗(yàn)結(jié)果呈陰性，則需進(jìn)一步進(jìn)行HREM和反流監(jiān)測(cè)。符合以下任何一項(xiàng)可確診為GERD:①具有典型的反流、燒心和(或)反酸癥狀，抑酸劑試驗(yàn)性治療有效；②上消化道內(nèi)鏡檢查提示B級(jí)及以上RE、反流性狹窄或BE(病理證實(shí));③具有非典型上消化道癥狀，上消化道內(nèi)鏡檢查未見(jiàn)食管黏膜破損或A級(jí)RE,食管反流監(jiān)測(cè)提示存在病理性反流。GERD

的診斷流程中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀內(nèi)鏡無(wú)異?；?/p>

RE(A級(jí))抑酸劑診斷性試驗(yàn)(2周)RE(B級(jí)及以上)診斷GERD反流性狹窄診斷GERD巴雷特食管

(病理確診)診斷GERD注：GERD

為胃食管反流??；RE為反流性食管炎圖5

典型GERD癥狀和非典型上消化道癥狀患者診斷GERD的流

程圖典型GERD癥狀和非典型上消化道癥狀(胸痛患者首先排除心臟因素)上消化道內(nèi)鏡檢查GERD

的診斷流程無(wú)效高分辨率食管測(cè)壓、反流監(jiān)測(cè)詳細(xì)的診斷流程見(jiàn)圖5。生理性反流考慮其他診斷病理性反流診斷GERD中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀診斷GERD有效(二)食管外癥狀部分GERD

患者還可表現(xiàn)為哮喘、慢性咳嗽、喉炎等食管外癥狀。食管外癥狀患者需要與呼吸道腫瘤、咽喉部腫瘤、肺結(jié)核、肺炎、過(guò)敏性哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病、咽喉炎、癔球癥等相鑒別。應(yīng)先排除患者是否存在上述非反流因素，然后再

進(jìn)行GERD

評(píng)估。GERD

的診斷流程中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀在排除非反流因素后，食管外癥狀患者應(yīng)先進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查。洛杉磯分級(jí)B級(jí)及以上

RE、BE(病理確診)和反流性狹窄患者可診斷為

GERD。對(duì)于內(nèi)鏡下無(wú)異常或A級(jí)RE患者，若患

者同時(shí)合并典型GERD

癥狀，可先進(jìn)行抑酸劑診斷性試驗(yàn)，抑酸劑治療有效可診斷為GERD。

對(duì)于抑酸劑診斷性試驗(yàn)結(jié)果呈陰性或不合并典型GERD癥狀的患者，應(yīng)該進(jìn)行HREM

和反流監(jiān)測(cè)以明確GERD

診斷。詳細(xì)的診斷流程見(jiàn)

圖6.GERD

的診斷流程注：GERD

為胃食管反流?。籖E為反流性食管炎圖6

食管外癥狀患者診斷GERD

的流程圖食管外癥狀排除非反流因素)上消化道內(nèi)鏡檢查合并典型GERD

癥狀抑酸劑診斷性試驗(yàn)中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀生理性反流考慮其他診斷病理性反流診斷GERD高分辨率食管測(cè)壓、反流監(jiān)測(cè)診斷GERD診斷GERD巴雷特食管

(病理確診)內(nèi)鏡無(wú)異常或RE(A級(jí))不合并典型GERD

癥狀RE(B級(jí)及以上)反流性疾窄診斷GERD診斷GERD有效無(wú)效GERD

的治療規(guī)范中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀GERD

患者PPI和(或)P-CAB治療4-8周可聯(lián)合組胺1t;受體阻斯劑、抗酸劑、胃腸促動(dòng)藥等無(wú)效雙信劑量PP

或核用另一種構(gòu)酸瀉無(wú)效

有效

維持治療檢查患者依從性、優(yōu)化抑酸

NERD,

停藥后癥狀復(fù)發(fā)、RE(C或D級(jí))、經(jīng)藥物使用、系統(tǒng)評(píng)估

RE(A或B級(jí))

擴(kuò)張治療后合并食管狹窄的患者按需治療

長(zhǎng)期維持明確診斷GERD不愿意長(zhǎng)期服藥或出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)而無(wú)法耐受內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療GERD的治療總目標(biāo)是促進(jìn)黏膜愈合、控制癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。目前治療方式主要分為

基礎(chǔ)治療、藥物治療、內(nèi)鏡下治療、手術(shù)治療和其他治療。GERD的異質(zhì)性大，針對(duì)不同患者往往需要采用個(gè)體化治療方案。GERD的治療流程見(jiàn)圖7。注

：CERD為胃食管反流病；FPI為質(zhì)子泵抑制劑；P-CAB

為鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑；NERD

為非糜爛性反流?。籖E為反流性食管炎

圖7

GERD的治療流程圖GERD的治療規(guī)范中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀有效(一)基礎(chǔ)治療調(diào)整生活方式是GERD

的基礎(chǔ)治療手段，GERD

患者的其他治療需建立在基礎(chǔ)治療之上。生活方式的調(diào)整包括戒煙、戒酒、睡前2~3h禁食、避免食用誘發(fā)反流癥狀的食物(如咖啡、茶、碳酸飲料等)、抬高床頭(約30),超重和肥胖患者進(jìn)行減重和合理運(yùn)動(dòng)等。GERD的治療規(guī)范中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀(二)藥物治療GERD

的藥物治療包括抑酸劑、抗酸劑和胃腸促動(dòng)藥等。1.抑酸劑：目前臨床上的抑酸劑主要包括組胺H2

受體阻斷劑、PPI

和P-CAB。組胺H2受體阻斷劑通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性可逆結(jié)合H2受體，抑制胃酸分泌。PPI通過(guò)共價(jià)結(jié)合壁細(xì)胞活化態(tài)的質(zhì)子泵，不可逆地抑制質(zhì)子泵的活性，進(jìn)而抑制胃酸分泌。P-CAB

則通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合活化和非活化態(tài)的質(zhì)子泵中的鉀離子，可逆地抑制質(zhì)子泵的活性，進(jìn)而抑制胃酸分泌。目前研究顯示，PPI

在緩解GERD

癥狀、愈合食管炎方面的療效優(yōu)于組胺H2受體阻斷劑，而P-CAB的療效非劣于PPI,PPI

和P-CAB

均

為GERD

初始治療和維持治療的首選藥物。GERD的治療規(guī)范中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀①對(duì)于初始治療者，PPI的療程為8周，單劑量PPI無(wú)效者可改用雙倍劑量，合并食管裂孔疝的患者往往需要雙倍劑量PPI;P-CAB

的療程≥4周；若一種抑酸藥物無(wú)效可嘗試更換另一種抑酸藥物。②對(duì)于維持治療(包括按需治療和長(zhǎng)期維持)者，初始治療有效的NERD和RE

洛杉磯分級(jí)A

或B級(jí)患者可采用PPI

或P-CAB

按需治療，PPI或P-CAB停藥后癥狀復(fù)發(fā)、RE洛杉磯分級(jí)C或D級(jí)、經(jīng)擴(kuò)張治療后合并食管狹窄的患者需要PPI或P-CAB

長(zhǎng)期維持。③夜間酸突破(NAB)。GERD的治療規(guī)范中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀NAB

指在服用PPI的情況下，夜間(當(dāng)晚22:00至次日晨8:00)胃內(nèi)pH

值<4.0的時(shí)間>1h。NAB

出現(xiàn)的原因尚不清楚，但可能與以下原因有關(guān)：①夜間迷走神經(jīng)激活，酸分泌劇烈；②無(wú)食物刺激時(shí)，能被PPI結(jié)合的激活的質(zhì)子泵數(shù)量少；③夜間質(zhì)子泵更新，逃逸PPI的作用。目前針對(duì)NAB

的處理未有明確共識(shí)，美國(guó)的兩項(xiàng)研究提示睡前加用H2受體阻斷劑可改善NAB。據(jù)此，2022年美國(guó)胃腸病學(xué)院臨床實(shí)踐更新和美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)指南均指出，對(duì)于有持續(xù)性夜間癥

狀、反流監(jiān)測(cè)顯示仍有夜間酸反流的患者，可在PPI治療的基礎(chǔ)上睡前加用組胺H2

受體阻斷劑，但需注意組胺H2

受體阻斷劑可能存在的快速耐藥反應(yīng)。也有小樣本對(duì)照研究顯示，使用P-CAB

和長(zhǎng)半衰期的PPI(如右蘭索拉唑)也可能減少患者NAB

的發(fā)生。GERD的治療規(guī)范中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀長(zhǎng)期應(yīng)用PPI可能發(fā)生某些不良反應(yīng)，如小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、機(jī)會(huì)性感染、骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折、慢性腎病、某些維生素和礦物質(zhì)缺乏及癡呆等。目前并未明確PPI與這些不良結(jié)局之間的直接因果關(guān)系，合理使用PPI的益處大于理論風(fēng)險(xiǎn)。目前關(guān)于長(zhǎng)期使用PCAB的不良反應(yīng)研究較少。日本目前正在開(kāi)展一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的VISION

研究，旨在評(píng)估P-CAB

的長(zhǎng)期安全性，其中期(4年隨訪(fǎng))分析顯示P-CAB

組的胃泌素水平持續(xù)高于PPI組，且P

CAB

組的壁細(xì)胞和G

細(xì)胞增生更為顯著。2.抗酸劑：抗酸劑可直接快速中和胃酸，升高胃內(nèi)pH

值。臨床上常用的抗酸劑有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、海藻酸鹽等。短期使用抗酸劑有助于快速緩解反流、燒心癥狀。GERD的治療規(guī)范中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀3.胃腸促動(dòng)藥：胃腸促動(dòng)藥的作用機(jī)制不一，常見(jiàn)胃腸促動(dòng)藥包括多巴胺D2受體拮抗劑如甲氧氯普胺，胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑如紅霉素及其類(lèi)似物，外周性多巴胺D2受體拮抗劑如多潘立酮，選擇性5羥色胺4受體激動(dòng)劑如莫沙必利，具有多巴胺D2

受體阻滯和乙酰膽堿酯酶抑制雙重作用的伊托必利，以及5

羥色胺4受體激動(dòng)劑和多巴胺受體拮抗劑如西尼必利。胃腸促動(dòng)藥聯(lián)合抑酸藥物對(duì)緩解GERD患者的癥狀可能有效，但對(duì)內(nèi)鏡下的黏膜愈合無(wú)促進(jìn)作用。GERD的治療規(guī)范中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀(三)內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下抗反流手術(shù)包括內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)、經(jīng)口無(wú)切口胃底折疊術(shù)、經(jīng)口內(nèi)鏡下責(zé)門(mén)縮窄術(shù)、內(nèi)鏡下抗反流黏膜切除術(shù)等。內(nèi)鏡下抗反流手術(shù)的適應(yīng)證為GERD

診斷明確、抑酸藥物治療有效、不愿長(zhǎng)期服藥或出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)而無(wú)法耐受者。禁忌證包括①長(zhǎng)度>2cm的食管裂孔疝；②RE洛杉磯分級(jí)C或D級(jí)；③長(zhǎng)節(jié)段BE;④存在食管不典型增生、門(mén)靜脈高壓和(或)食管胃底靜脈曲張、食管狹窄和食管潰瘍；⑤經(jīng)術(shù)前測(cè)壓評(píng)估，存在其他動(dòng)力障礙性疾病和嚴(yán)重的食管體部蠕動(dòng)失敗。擬行內(nèi)鏡治療的患者術(shù)前均應(yīng)完善既往抑酸療效評(píng)估、上消化道內(nèi)鏡檢查、食管測(cè)壓和反流監(jiān)測(cè)等，這些評(píng)估缺一不可，有助于

明確診斷和了解食管功能改變，排除手術(shù)禁忌證。中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀GERD

的治療規(guī)范(四)外科治療外科抗反流手術(shù)包括各種角度的胃底折疊術(shù)，2019年國(guó)際抗反流手術(shù)指南(ICARUS

指南)認(rèn)為，抗反流手術(shù)適應(yīng)證包括①有典型GERD

癥狀，PPI

治療有效；②有

GERD

癥狀，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝、BE、RE

洛杉磯分級(jí)B

級(jí)以上；③有GERD

癥狀，X

線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)存在食管裂孔疝?？狗戳魇中g(shù)禁忌證包括①停藥的情況下反流監(jiān)測(cè)結(jié)果正常；②功能性食管疾?。虎凼人峒?xì)胞性食管炎。進(jìn)行抗反流手術(shù)前必須進(jìn)行內(nèi)鏡、食管反流監(jiān)測(cè)和HREM

檢查以明確GERD

的診斷并排除手術(shù)禁忌證。磁環(huán)括約肌增強(qiáng)術(shù)(MSA)通過(guò)腹腔鏡將磁珠環(huán)置于EGJ

處，增強(qiáng)抗反流屏障。目前國(guó)內(nèi)已有醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行MSA,

其適應(yīng)證同腹腔鏡下胃底折疊術(shù)，可作為胃底折疊術(shù)的補(bǔ)充治療。GERD的治療規(guī)范中國(guó)胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀(五)其他治療經(jīng)皮電刺激(TEA)是一種通過(guò)表面電刺激穴位的無(wú)創(chuàng)治療方法，患者可居家進(jìn)行。2021年一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，TEA可通過(guò)興奮迷走神經(jīng)