吻合板高度對(duì)主客觀位置的影響

吻合板高度對(duì)主客觀位置的影響

咬合板廣泛應(yīng)用于各種下頜關(guān)節(jié)疾?。╰d，以前被稱為下頜關(guān)節(jié)疾病綜合征）的治療。已經(jīng)50多年的歷史，其平均臨床效率為70%90%。有關(guān)咬合板對(duì)顳頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌的作用機(jī)制已有許多報(bào)道,但目前對(duì)于咬合板的臨床應(yīng)用及其對(duì)髁突運(yùn)動(dòng)的影響仍然有不明之處。本研究目的在于調(diào)查戴咬合板前及戴不同厚度的穩(wěn)定性咬合板后髁突位置的變化,以及在最大自主緊咬和叩齒運(yùn)動(dòng)中改變咬合板厚度對(duì)髁突三維方向運(yùn)動(dòng)的影響,為臨床上咬合板的選擇提供參考。1材料和方法1.1tmd的分離牙列完整(第三磨牙除外)的健康男性自愿者5名,平均年齡28歲(25～37歲),無咀嚼肌疼痛、TMJ疼痛或彈響及開口受限等TMD癥狀及體征。1.2制作切口間配比自凝塑料(PalaPressVario,KulzerCo.,Ltd)制作3付上頜穩(wěn)定性咬合板,根據(jù)測(cè)量戴咬合板前后右側(cè)上下頜中切牙固定測(cè)量點(diǎn)之距離差值確定咬合板厚度分別為3(A)、5(B)和7mm(C)。仔細(xì)調(diào)整每一咬合板與對(duì)頜牙的接觸以達(dá)到前牙切嵴及后牙頰尖有廣泛、均勻、穩(wěn)定的接觸。1.3下頜面弓、區(qū)域內(nèi)突、切牙和側(cè)突的運(yùn)動(dòng)過程分析1.3.1JM—1000型下頜運(yùn)動(dòng)三維測(cè)量系統(tǒng)(Gnatho-Hexagraph,OnoSokkiCo.,Ltd)由帶LED(發(fā)光二極管)的輕質(zhì)頭架及下頜面弓、兩架CCD照相機(jī)和計(jì)算機(jī)分析系統(tǒng)組成,照相機(jī)距頭架及下頜面弓1.2m,探測(cè)下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)上下頜LED發(fā)光點(diǎn)的相對(duì)運(yùn)動(dòng);選擇下頜中切牙和兩側(cè)髁突作為測(cè)量點(diǎn)。用該測(cè)量系統(tǒng)可同時(shí)分析切點(diǎn)和雙側(cè)髁突在三維方向的運(yùn)動(dòng)以及運(yùn)動(dòng)的循環(huán)時(shí)間。1.3.2下頜運(yùn)動(dòng)記錄首先,受試者由ICP輕接觸狀態(tài)自主緊咬并保持最大緊咬狀態(tài)3s,然后放松下頜,再以3次/s的速度進(jìn)行叩齒運(yùn)動(dòng)3s。分別記錄戴咬合板前及戴不同厚度咬合板后的下頜運(yùn)動(dòng)共4次,并要求受試者在每一次動(dòng)作中均重復(fù)緊咬和叩齒運(yùn)動(dòng)2次。1.4統(tǒng)計(jì)分析方差分析用于評(píng)價(jià)不同咬合板狀態(tài)下頜運(yùn)動(dòng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。t檢驗(yàn)比較兩組之間的差異。變異系數(shù)用于分析叩齒運(yùn)動(dòng)中髁突運(yùn)動(dòng)的變異程度。2結(jié)果2.1切點(diǎn)運(yùn)動(dòng)特征戴咬合板前下頜從ICP輕接觸至緊咬的過程中,髁突及切點(diǎn)均向前上方向移動(dòng)(圖1)。當(dāng)戴咬合板下頜保持在ICP輕咬狀態(tài)時(shí),髁突向前下方移位,其移動(dòng)距離為0.4～1.4mm(前后方向)和-0.8～-3.7mm(上下方向),即移動(dòng)距離隨著咬合板厚度增加而加大,同時(shí),切點(diǎn)向下后方向移動(dòng)。戴咬合板作緊咬運(yùn)動(dòng)時(shí)髁突及切點(diǎn)均又呈前上方向運(yùn)動(dòng)。下頜在前后方向運(yùn)動(dòng)距離的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果(圖2,3,4),戴咬合板前后各組間的切點(diǎn)運(yùn)動(dòng)無顯著性差異,而髁突運(yùn)動(dòng)則有顯著差異。未戴咬合板(N)及戴不同厚度咬合板(A,B,C)后髁突移動(dòng)距離分別為0、0.7、1.1、1.4mm(右側(cè))和0、0.4、0.5、1.0mm(左側(cè))。雖然向前方運(yùn)動(dòng)的距離呈逐漸增大的趨勢(shì),各組間無顯著差異(P>0.05),但戴咬合板緊咬時(shí)C組雙側(cè)髁突的移動(dòng)距離均顯著大于N組(P<0.01)和A組(P<0.05)。上下方向的運(yùn)動(dòng)亦存在顯著性差異(圖5,6,7),但左右側(cè)有差異。戴7mm咬合板時(shí)右側(cè)髁突向下的移動(dòng)距離由0.8mm(A)和0.9mm(B)顯著增大至2.2mm,緊咬時(shí)則髁突向上運(yùn)動(dòng),其移動(dòng)距離C組與B,A,N組有顯著性差異(P<0.05)。左側(cè)髁突表現(xiàn)出與右側(cè)相似的運(yùn)動(dòng)趨勢(shì),但各組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。切點(diǎn)的上下方向運(yùn)動(dòng)亦有明顯變化。戴咬合板后切點(diǎn)向下運(yùn)動(dòng),緊咬時(shí)則向上運(yùn)動(dòng),無論緊咬前或緊咬過程中,C組的切點(diǎn)移動(dòng)距離都顯著大于A(P<0.01)組。下頜的側(cè)向運(yùn)動(dòng)很小并且各組之間無顯著性差異,髁突和切點(diǎn)的最大側(cè)移距離分別為0.5mm和1.6mm。左右側(cè)髁突運(yùn)動(dòng)的比較結(jié)果,在緊咬前或緊咬過程中,戴不同厚度咬合板其兩側(cè)髁突的移動(dòng)距離無顯著性差異。2.2磨損3討論3.1icp緊鎖反應(yīng)時(shí)間的變異由于髁突位置在TMD發(fā)病及治療中的重要性,許多研究針對(duì)在不同條件下髁突位置的變化進(jìn)行了探討。Inoue通過將一對(duì)口內(nèi)裝置放于上下頜第一磨牙間觀察緊咬運(yùn)動(dòng)時(shí)的髁突運(yùn)動(dòng),結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙側(cè)髁突都趨向于前上方向運(yùn)動(dòng),其工作側(cè)及平衡側(cè)髁突移動(dòng)距離分別為0.29mm和0.46mm。Kuboki等在單側(cè)第一磨牙放置一傳感器,比較了緊咬前、緊咬開始及結(jié)束時(shí)三種狀態(tài)下TMJ矢狀面斷層片:緊咬開始及結(jié)束時(shí)對(duì)側(cè)TMJ最小關(guān)節(jié)間隙都顯著減小,伴隨著后間隙增大和前間隙減小。Suganuma在經(jīng)顱側(cè)位X光片上測(cè)量了ICP緊咬時(shí)髁突位置的變化,他發(fā)現(xiàn)緊咬時(shí)完整牙列及正常咬合者的髁突移位方向不一致,前上或后上方向移位者均有,其平均值為向后(0.1±0.2)mm、向上(0.2±0.2)mm。本研究所用下頜運(yùn)動(dòng)測(cè)量系統(tǒng)的特點(diǎn)在于能夠同步分析髁突及切點(diǎn)的三維方向運(yùn)動(dòng),其誤差糾正系統(tǒng)可使測(cè)量誤差小于0.3mm,使得有可能探測(cè)到髁突位置的微小變化;固定于頭部的感受器非常輕,不影響正常的下頜運(yùn)動(dòng)。由于上述優(yōu)點(diǎn),本研究所得資料比較可靠。本研究結(jié)果顯示不戴咬合板ICP緊咬時(shí)雙側(cè)髁突與切點(diǎn)運(yùn)動(dòng)方向一致呈前上方向運(yùn)動(dòng),移動(dòng)距離在前后、上下、左右三個(gè)方向分別為0.2mm、0.5mm和0.2mm,略大于Suganuma的研究結(jié)果,可能是由于在緊咬過程中牙齒移位和下頜輕微變形所致。髁突之所以呈前上方向運(yùn)動(dòng)是由于在ICP緊咬時(shí)咀嚼肌收縮的合力方向?yàn)榍吧戏较?這種方向的髁突運(yùn)動(dòng)可減小關(guān)節(jié)腔、增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓和關(guān)節(jié)表面負(fù)荷,破壞TMJ內(nèi)部和外部的壓力平衡,導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的變性。因此,持續(xù)緊咬牙情況如磨牙癥可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟組織變性和髁突移位,從而導(dǎo)致退行性骨關(guān)節(jié)病或關(guān)節(jié)盤移位。3.2間間合成期突運(yùn)動(dòng)的不穩(wěn)定性雖然對(duì)于咬合板的作用機(jī)制仍存爭(zhēng)議,但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為降低咀嚼肌活動(dòng)、增加咬合高度以及改變髁突位置是其主要機(jī)制。咬合板治療的成功與失敗取決于咬合板的選擇、制作、調(diào)整以及患者的配合。因此,有必要研究咬合板對(duì)髁突運(yùn)動(dòng)的影響。本研究結(jié)果,戴咬合板后髁突和切點(diǎn)分別向前下及后下方向移動(dòng),類似小開口運(yùn)動(dòng)。雖然隨著咬合板高度的增加,僅右側(cè)髁突的上下方向移動(dòng)距離有顯著性差異,但可看出移動(dòng)程度有增大的趨勢(shì),增加實(shí)驗(yàn)樣本數(shù)量可能就會(huì)觀察到顯著性差異。戴咬合板緊咬時(shí)咬合板高度對(duì)髁突位置的影響在前后及上下方向稍有差異。戴7mm厚咬合板時(shí)雙側(cè)髁突在前后方向的移動(dòng)距離均顯著大于3mm咬合板;上下方向的髁突運(yùn)動(dòng)觀察結(jié)果,戴7mm厚咬合板時(shí)右側(cè)髁突移動(dòng)距離顯著大于戴3mm和5mm咬合板時(shí),左側(cè)髁突雖然顯示出隨咬合高度增加移動(dòng)距離增加的趨勢(shì),但無顯著性差異。結(jié)果提示,雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)左右側(cè)髁突的運(yùn)動(dòng)無顯著性差異,咬合板對(duì)髁突運(yùn)動(dòng)的影響確實(shí)存在不對(duì)稱性,其原因可能與雙側(cè)髁突及關(guān)節(jié)窩的形態(tài)和大小變異有關(guān),結(jié)構(gòu)的差異導(dǎo)致左右側(cè)髁突對(duì)咬合改變的不同反應(yīng)。隨著咬合板高度的增加髁突移動(dòng)距離的差值增加且主要表現(xiàn)在前后方向運(yùn)動(dòng)說明,咬合板對(duì)前后方向運(yùn)動(dòng)的影響大于上下方向運(yùn)動(dòng)。這部分是由于戴咬合板降低髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置,減小了關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面的限制作用,增大了髁突運(yùn)動(dòng)自由度。Nakamura等的研究表明,在咀嚼口香糖過程中正常人嚼肌肌電活動(dòng)隨著咬合板高度增加而逐漸降低;Manns等報(bào)告,4mm和8mm高度咬合板在減輕臨床癥狀、降低肌電活動(dòng)方面比1mm高度咬合板更有效,戴8mm咬合板是可使肌電活動(dòng)降至最低,他因此得出結(jié)論:借助于咬合板升高咬合,將升頜肌肌纖維拉長(zhǎng)使肌電活動(dòng)達(dá)到或接近最小,是獲得神經(jīng)肌肉松弛的有效方式。然而,根據(jù)本研究結(jié)果,隨著咬合板高度的增加髁突運(yùn)動(dòng)的不穩(wěn)定性亦增加,戴7mm厚度咬合板時(shí)髁突運(yùn)動(dòng)的不穩(wěn)定性最大。因此,在臨床實(shí)踐中咬合板高度的確定既要考慮其對(duì)咀嚼肌的作用又不能忽視其對(duì)下頜運(yùn)動(dòng)的影響。從本研究結(jié)果看,7mm厚度咬合板對(duì)髁突位置的影響顯著大于3mm咬合板但與5mm咬合板無明顯差異,考慮到患者的舒適性和對(duì)髁突穩(wěn)定性的影響,咬合板厚度不超過5mm較為適宜。在從下頜姿勢(shì)位至ICP