新感染性休克病人的護(hù)理查房

個(gè)案查房統(tǒng)計(jì)時(shí)間：-11-16地點(diǎn)：ICU主持人：王文芳統(tǒng)計(jì)人：牛慧敏出席人員:查房目的：熟悉并掌握感染性休克病人護(hù)理，診療及有關(guān)的治療。主查護(hù)士：?；勖魞?nèi)容摘要：護(hù)士長王文芳：今天組織大家進(jìn)行一次有關(guān)感染性休克病人的護(hù)理查房，討論一下有關(guān)感染性休克病人如何護(hù)理，診療及有關(guān)的治療。首先請床位護(hù)士介紹病情：床位護(hù)士趙夢：病情介紹：患者吳雯，女，69歲，因“腹部疼痛不適伴惡心嘔吐12小時(shí)”于11月06日19時(shí)32分由急診入院入院診療：急性腸梗阻；于11月07日16時(shí)在全麻插管下行“末端回腸切除+回盲部切除術(shù)”，20時(shí)35分術(shù)畢入ICU監(jiān)測治療。入室時(shí)全麻未醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm,光反映均消失，帶入保存經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，心電監(jiān)護(hù)示心率143次/分，血壓82/42mmHg,血氧飽和度93%，體溫39.1。治療上予泮托拉挫抑酸保胃，苦參堿保肝，CRRT抗感染去除炎性介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥治療。護(hù)士長王文芳：請責(zé)任護(hù)士?；勖暨M(jìn)行護(hù)理查體責(zé)任護(hù)士?；勖簦后w格檢查：患者神志嗜睡，保存經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。心電監(jiān)護(hù)示T37，P84次/分，R22次/分，BP115/66mmhg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中檔，臥床。皮膚黏膜：皮膚彈性可，無黃染，無皮疹、潰瘍，無紫癜，無瘀斑瘀點(diǎn)，無肝掌及蜘蛛痣。全身皮膚顏色均正常。頭顱及器官：五官端正，無結(jié)膜充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，光反映均遲鈍；外耳暢通無畸形；外鼻無畸形，鼻中隔無偏曲；牙齒無畸形，咽無充血，扁桃體不大。頸部：對稱，無強(qiáng)直，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸廓兩側(cè)基本對稱，肋間隙無增寬，左胸壁反常呼吸存在，可聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左第五肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm,心臟相對濁音界正常，心率84次/分，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及額外音。腹部：平坦，術(shù)區(qū)敷料包扎好，外觀無滲血，傷口愈合良好，無胃腸蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未觸及包塊，移動性濁音可疑陽性，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4-5次/分，無明顯增強(qiáng)音及削弱。脊柱四肢：脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，無壓痛，雙下肢基本對稱。神經(jīng)系統(tǒng)：膝跳反射存在，跟腱反射存在，布氏征陰性，克氏征陰性，雙側(cè)巴比彬征陰性?；?yàn)室及器械檢查：11月07日腹部立位平片:腸梗阻11月07日：血常規(guī)示白細(xì)胞2.4×109/L，中性粒細(xì)胞比值34.5%，PCT>50ng/ml，血?dú)夥治鍪綪H7.18，乳酸6.4mmol/L,鉀5.9mmol/L。11月10日：腹腔引流液培養(yǎng)出肺炎克雷伯桿菌護(hù)理評分：壓瘡評分12分，墜床評分7分，DVT評分10分，自理能力評分0分，導(dǎo)管評分17分現(xiàn)在狀況：保存尿管每小時(shí)尿量約70ml，24小時(shí)尿量約1500ml顏色淡黃澄清、保存中心靜脈導(dǎo)管固定暢通；藥品：治療與抗感染，抑酸保胃，營養(yǎng)支持療法。病危，鼻飼流質(zhì)。床頭抬高30度，每2小時(shí)翻身一次，雙下肢壓力波治療每8小時(shí)一次。護(hù)士長王文芳：床位護(hù)士趙夢與責(zé)任護(hù)士?；勖粢呀?jīng)對病人的病情以及體格檢查做了具體的介紹，下面我們來說一說病人的護(hù)理問題及方法。趙夢：下面我說一下護(hù)理問題與方法（一）意識狀態(tài)變化與全麻未醒有關(guān)方法：1、監(jiān)測神志、瞳孔的變化及病人對外界刺激的反映。2、保持舒適體位，每2小時(shí)翻身拍背一次，翻身時(shí)保持肢體功效位。3、保持呼吸道暢通，及時(shí)吸除口鼻腔分泌物。4、防止繼發(fā)性損傷：以床欄、約束帶保護(hù)病人，避免墜床；眼臉不能閉合者以眼藥水滴眼，并以眼墊覆蓋患眼，以防暴露性角膜炎。5、做好有關(guān)生活護(hù)理。（二）組織灌注局限性

與有效循環(huán)血量減少有關(guān)方法：1、快速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補(bǔ)液，同時(shí)監(jiān)測CVP變化。2、親密觀察神志、生命體征、面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。3、合理調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度，精確統(tǒng)計(jì)每小時(shí)尿量，評定組織灌注及腎功效狀況。4、動態(tài)監(jiān)測尿量及尿比重。5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。6、注意使用血管活性藥的注意事項(xiàng)。（三）呼吸模式的變化與使用人工氣道、機(jī)械通氣有關(guān)方法1、保持室內(nèi)空氣適宜，溫度保持在18℃―22℃，濕度在50﹪-70﹪，每天開窗通風(fēng)1-2次，每次15-30分鐘。2、嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)設(shè)立的模式及參數(shù)，出現(xiàn)報(bào)警及解決。3、妥善固定呼吸機(jī)管道，每班嚴(yán)格交接氣管插管的深度，做好統(tǒng)計(jì)，防止意外拔管的發(fā)生。4、按需吸痰，嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)去除氣道及口腔分泌物。5、氣囊壓力每4小時(shí)1次，維持壓力在30cmH2O。6、加強(qiáng)呼吸道濕化，維持液體攝入量，定時(shí)予以恰當(dāng)?shù)撵o脈輸液。7、貫徹呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎防止的各項(xiàng)方法，防止肺炎的發(fā)生體溫過高39.10C與感染有關(guān)方法:1、加強(qiáng)病情觀察：觀察體溫的熱型、臨床過程、隨著癥狀及治療效果等2、測量體溫q4h、體溫異常，隨時(shí)測量統(tǒng)計(jì)。3、降溫：可采用物理降溫或藥品降溫的辦法，必要時(shí)使用冰毯4、用藥的護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反映5、保持清潔與舒適：1）加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔2）加強(qiáng)皮膚護(hù)理及時(shí)擦干汗液，更換衣服和床單，保持皮膚的清潔干燥6、充足休息，以減少組織對氧的需要。盡量將治療和護(hù)理集中在同一時(shí)間內(nèi)完畢，以確保病人有足夠的休息時(shí)間。7、飲食：予以高維生素，易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，提高機(jī)體抵抗力（五）水電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥與腸梗阻有關(guān)方法:1、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化2、定時(shí)監(jiān)測血電解質(zhì)及血?dú)獾淖兓?、按醫(yī)囑補(bǔ)充對應(yīng)的電解質(zhì)及液體，維持酸堿平衡4、觀察呼吸頻率節(jié)律的變化，精確統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量5、遵醫(yī)囑行CRRT治療（六）潛在并發(fā)癥：CRRT有效能減低的可能與參數(shù)設(shè)立不合理、監(jiān)測不到位有關(guān)方法1、對的安裝管路進(jìn)行管路的預(yù)沖，監(jiān)測正常后遵醫(yī)囑設(shè)定CRRT期間的有關(guān)參數(shù)并行CRRT治療。2、觀察TMP、△P，評定濾器凝血的狀況，抗凝期間觀察換患者的出血傾向。3、報(bào)警的解決：最常見的報(bào)警為極端負(fù)壓值：與動脈引血不暢有關(guān)，予注射器回抽導(dǎo)管動脈端檢查與否堵塞或者貼壁，如為貼壁，調(diào)節(jié)導(dǎo)管的位置即可。4、并發(fā)癥的觀察（1）低血壓與引血（常出現(xiàn)在開始階段）、脫水速度過快有關(guān)。解決方法：減慢引血速度，補(bǔ)液，血管活性藥品的應(yīng)用。（2）出血傾向：需及時(shí)調(diào)節(jié)抗凝劑的劑量或停用抗凝劑，必要時(shí)行體外抗凝。（3）內(nèi)環(huán)境紊亂：需及時(shí)調(diào)節(jié)CRRT的配方，調(diào)節(jié)胰島素的用量。（4）低溫：在管道靜脈端加用加溫裝置，予以患者取暖裝置保暖。5、觀察患者液體負(fù)荷的狀況，根據(jù)患者的出入量及時(shí)調(diào)節(jié)液體平衡。6、結(jié)束治療時(shí)，正?；匮?。拔除穿刺針后予以壓迫止血；如為中心靜脈置管，導(dǎo)管雙腔均予以生理鹽水脈沖式?jīng)_管，后予肝素封管。（七）潛在引流低效能與術(shù)后引流管折疊，扭曲等有關(guān)方法：1、妥善固定各管道，并定時(shí)更換固定膠布。2、告知管道留置的重要性，囑勿自行拔管，意識障礙患者使用壓束帶避免意外拔管。3、半臥位或45°以上臥位，避免管道扭曲、受壓、反折。4、活動時(shí)管道保存一定長度，避免牽拉滑脫。5、各引流瓶（袋）勿抬高過于引流口6、留置引流管期間，加強(qiáng)引流管護(hù)理，定時(shí)擠捏管道，保持其暢通性。護(hù)士長王文芳：趙夢回答的較好，責(zé)任護(hù)士請你來評價(jià)一下，對于趙夢提出的護(hù)理問題及護(hù)理方法尚有要補(bǔ)充的嗎？責(zé)任護(hù)士?；勖簦黑w夢回答的較好，但是，這個(gè)病人是腹部手術(shù)術(shù)后，我補(bǔ)充一點(diǎn)。補(bǔ)充一、疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)方法：1、安置病人舒適的體位，確保肢體處在功效位置。2、遵醫(yī)囑適宜使用鎮(zhèn)痛藥。3、觀察用藥后的效果，用藥后30分鐘評定1次，至CPOT＜2分。護(hù)士長王文芳：?；勖粞a(bǔ)充的較好，總責(zé)任護(hù)士有要補(bǔ)充的嗎？總責(zé)任護(hù)士陳建梅：患者入室后保存氣管插管，保存測溫尿管，保存中心靜脈、橈動脈，并且長時(shí)間臥床，我要補(bǔ)充的護(hù)理問題是：補(bǔ)充二、有導(dǎo)管有關(guān)性感染的危險(xiǎn)：與留置多根有創(chuàng)管道有關(guān)護(hù)理方法：1、評定引發(fā)感染的危險(xiǎn)因素。2、進(jìn)行多個(gè)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，避免交叉感染。3、各輸液管道、三通接頭、延長管每天更換1次。4、監(jiān)測生命體征每小時(shí)1次，測體溫每4小時(shí)1次。5、嚴(yán)密觀察早期感染征象，發(fā)現(xiàn)問題及早解決，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。6、做好防止感染的各項(xiàng)方法，保持室內(nèi)空氣新鮮、環(huán)境適宜、嚴(yán)格控制限制探視、減少感染因素。7、加強(qiáng)病人營養(yǎng)支持，增強(qiáng)病人抗感染的能力。8、遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。9、痰多且稠時(shí)，應(yīng)采用方法使其咳出或吸出。10、保持皮膚清潔，經(jīng)常翻身、按摩，避免皮膚破損。補(bǔ)充三、潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓與臥床有關(guān)方法：1、評定引發(fā)下肢靜脈血栓的潛在因素。2、嚴(yán)密觀察生命體征的變化，每小時(shí)統(tǒng)計(jì)1次。3、遵醫(yī)囑予彈力襪應(yīng)用。4、遵醫(yī)囑予雙下肢壓力波治療。5、注意觀察肢體有無腫脹，皮溫，膚色，足背動脈搏動狀況。補(bǔ)充四、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與臥床有關(guān)方法：1、避免局部組織長久受壓，協(xié)助患者2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動作，避免皮膚擦傷。2、予氣墊床應(yīng)用。3、骨隆突處、足踝部、臀部墊軟枕4、保持患者皮膚清潔衛(wèi)生，每日溫水擦身最少1次以上。5、保持床單的清潔干燥、無碎屑，，潮濕及有污漬時(shí)及時(shí)更換。6、改善營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，留置胃管鼻飼飲食。護(hù)士長王文芳：陳建梅說的較好，大家尚有要補(bǔ)充的嗎？沒有，我來補(bǔ)充三點(diǎn)。補(bǔ)充五：腹脹、腹瀉的可能與腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用有關(guān)方法1、腸內(nèi)營養(yǎng)前，擬定導(dǎo)管與否在位暢通。2、妥善固定鼻飼管，如置鼻胃管或鼻腸管，應(yīng)將其妥善固定面頰部；做胃或者空場造瘺時(shí)，應(yīng)用縫線將其固定于腹壁；患者翻身，床上活動時(shí)，避免壓迫，扭曲，拖拉喂養(yǎng)管。在喂養(yǎng)管進(jìn)入鼻腔或者腹壁處應(yīng)做好標(biāo)記，防止移位或脫出，煩躁的患者應(yīng)適宜約束。3、保持導(dǎo)管暢通。每次喂養(yǎng)前后用30ml溫水沖洗導(dǎo)管，喂養(yǎng)期間6-8h沖洗一次。4、選擇適宜的體位[4]，經(jīng)鼻胃腸管或者胃造口途徑者腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，抬高床頭300-450，取半臥位，避免嘔吐，嗆咳，誤吸狀況發(fā)生。經(jīng)鼻腸管或空腸管造瘺口途徑者可取自主臥位。灌注完畢后維持原體位20-30min，避免因體位過低食物反流發(fā)生誤吸。5、及時(shí)評定胃內(nèi)殘留量，（每隔6-8h）評定胃內(nèi)殘留量，若超出500ml者暫停輸注，必要時(shí)尊醫(yī)囑加用胃動力藥，以防胃潴留引發(fā)反流和誤吸[5]。6、輸注時(shí)注意營養(yǎng)液的濃度，速度，溫度及床頭高度：①濃度不能過高（＜350mOsm/l）,從低濃度度開始滴注營養(yǎng)液，再根據(jù)胃腸道適應(yīng)程度逐步遞增；②速度不能過快（開始＜40ml/h，最大不超出120ml/h）；③床頭高度30-45度。補(bǔ)充六：潛在的營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與營養(yǎng)供應(yīng)不能滿足身體所需有關(guān)方法：1、補(bǔ)足生理需要量，補(bǔ)充丟失的水、電解質(zhì)，注意速度和次序，確保準(zhǔn)時(shí)按量補(bǔ)給。2、予以24小時(shí)鼻飼流質(zhì)。3、腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足需要時(shí)開放腸外營養(yǎng)。4、遵醫(yī)囑定時(shí)抽血查生化指標(biāo)，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師加以糾正。補(bǔ)充七：潛在的VAP的可能與機(jī)械通氣有關(guān)護(hù)理方法：1、妥善固定氣管插管，避免牽拉2、按需吸痰，嚴(yán)格無菌操作3、床頭抬高30-45度4、口腔護(hù)理4小時(shí)一次5、及時(shí)傾倒冷凝水，呼吸機(jī)管道每七天更換1-2次，如有污染及時(shí)更換6、每日評定與否能夠撤機(jī)，拔管，減少插管天數(shù)護(hù)士長王文芳：感染性休克的概念張雪：感染性休克（septicshock），亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引發(fā)的膿毒病綜合征伴休克，感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的多個(gè)細(xì)胞和體液系統(tǒng)；產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機(jī)體多個(gè)器官、系統(tǒng)，影響其灌注，造成組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功效障礙，甚至多器官功效衰竭。這一危重綜合征即為感染性休克護(hù)士長王文芳：何謂EGDT?EGDT早期復(fù)蘇目的？李晴：早期目的導(dǎo)向性治療（EGDTEarlyGoal-DirectedTherapy）來源：Rivers的臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)研究寫入嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南EGDT概念:有明確的目的——提高心輸出量和組織氧供為治療目的的治療有明確的時(shí)限——白金3小時(shí)，黃金6小時(shí)EGDT早期復(fù)蘇目的:CVP:8—12mmHg平均動脈壓≥65mmHg尿量≥0.5mL/(kg·h)中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度≥70%護(hù)士長王文芳：感染性休克指南集束化治療3小時(shí)和6小時(shí)目的？陳建梅：3小時(shí)內(nèi)完畢（1）測定血乳酸（2）應(yīng)用抗生素前獲得培養(yǎng)標(biāo)本（3）1小時(shí)內(nèi)廣譜抗生素應(yīng)用（4）在低血壓和/或乳酸>4mmol/L時(shí)，1小時(shí)內(nèi)啟動液體復(fù)蘇。補(bǔ)液量為30ml/kg晶體液。6小時(shí)內(nèi)完畢（1）初始液體復(fù)蘇后仍存在低血壓患者應(yīng)使用縮血管藥品維持MAP≥65mmHg（2）仍持續(xù)動脈低血壓