日托養(yǎng)老服務(wù)檔案

悅伴灣社會工作站十六社區(qū)養(yǎng)老日托服務(wù)項目服務(wù)類別：獨居老人□三無老人□孤寡老人低保老人□困難老人□超高齡老人重點優(yōu)撫對象□國家級勞模□其它老人服務(wù)地址：姓名：____________________________________________建檔日期：___________________________________________填表規(guī)定及闡明此表請?zhí)畋砣藛T所填信息要真實精確。檔案上報前，建檔負責人及社工站領(lǐng)導要簽字確認。建檔統(tǒng)計對象為戶籍在_____________，且在___________居住的60周歲（含60周歲）以上的獨居老人、“三無”老人、“孤寡”老人、低保、困難老人、超高齡老人、重點優(yōu)撫對象和國家級勞模等。獨居老人是指：①其兒女與老人在不同都市生活的。②與兒女雖在同一都市生活，但因兒女均享有低?；蛑囟葰埣捕鵁o力贍養(yǎng)老人的。“三無”老人是指：無勞動能力、無生活來源、無法定撫養(yǎng)人或贍養(yǎng)人的老年人。“孤寡”老人是指：無法定撫養(yǎng)人或贍養(yǎng)人、無配偶的老年人。低保、困難老人是指：享有低保的老年人；家庭人均收入在490元/月下列的老年人。超高齡老人是指：90周歲（含90周歲）以上老人。重點優(yōu)撫對象是指：三屬（革命烈士遺屬、因公犧牲遺屬、病故軍人遺屬），在鄉(xiāng)復員軍人、殘疾軍人、帶病回鄉(xiāng)退役軍人。此檔案采用人性化設(shè)計方式，包含“填寫”和“選項”兩種填報方式。選項欄普通為單選，注明“可多選”的選項欄方可進行多選。老人“性格特性”的描述要力求簡潔、客觀、真實?！皠討B(tài)紀錄”欄用來記載建立此檔案后，老年人狀況發(fā)生的變化及有關(guān)事宜。一、個人資料姓名身份證號碼性別□男□女民族出生年月年月文化程度□文盲□小學□初中□高中□大專□本科以上籍貫婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚原工作單位愛好特長與否享有低?！跸碛小醪幌碛屑彝ピ氯司杖肷眢w狀況□生活能自理□生活半自理□生活不能自理生活贍養(yǎng)方式□本人□配偶□兒女□親屬□福利機構(gòu)□其它護理照顧狀況□無需□配偶□兒女□親友□保姆戶籍所在地居住地址居住地郵編住宅電話移動電話二、配偶狀況姓名身份證號碼出生年月原工作單位身體狀況□生活能自理□生活半自理□生活不能自理一、兒女狀況姓名性別年齡與否與老人同住居住地址工作單位與否享有低保聯(lián)系電話□同住□不同住□享有□不享有□同住□不同住□享有□不享有□同住□不同住□享有□不享有□同住□不同住□享有□不享有□同住□不同住□享有□不享有二、現(xiàn)在生活狀況經(jīng)濟狀況□退休金□兒女補貼□政府低保□親友資助□其它補貼居住狀況□與兒女生活□與配偶生活□與親屬生活□獨自生活住房性質(zhì)□私產(chǎn)房□公產(chǎn)房□廉租房□租賃房協(xié)助照顧●您需要協(xié)助時（涉及患病時）能否得到照顧：□能□不能●如有，誰協(xié)助照顧□兒女□配偶□親友鄰居□服務(wù)機構(gòu)□其它習慣就醫(yī)方式□家庭病房□社區(qū)醫(yī)生□外出就診□習慣就診的醫(yī)院健康狀況醫(yī)療保障□醫(yī)療保險□自費視力狀況裸眼：□可辨□不可辨戴眼鏡：□可辨□不可辨行走狀況□能自己行走□行走不靈便□依靠器械□不能行走睡眠質(zhì)量□較好□較好□普通□偶然失眠□經(jīng)常失眠血型□A型□B型□AB型□O型以往病史（可多選）□高血壓□高血脂□冠心病□肝炎□肝硬化□氣管炎□肺炎□肺結(jié)核□胃炎□糖尿病□癲痢□精神疾病□甲狀腺疾病□其它：與否需要周期性體檢□需要□不需要與否需要隨訪□需要□不需要與否需要家庭病床□需要□不需要自理生活狀態(tài)（可多選）□穿衣□行走□吃飯□服藥□洗衣□做飯菜□打電話□簡樸家務(wù)□洗澡□購物□梳頭、上廁所□室外活動□不能自理配偶以往病史（手工填寫）二、服務(wù)需求需求內(nèi)容（可多選）1、生活照顧服務(wù)：□采購日用品□清掃室內(nèi)衛(wèi)生□入戶剪發(fā)□洗衣□做飯□送餐□助浴□日托2、醫(yī)療保健服務(wù)：□陪診就醫(yī)□上門靜點□常見病陪護□重病護理□康復護理□家庭病床□心理衛(wèi)生3、精神慰藉服務(wù)：□聊天談心□閱讀報紙□情感傾訴□聯(lián)系家人4、應(yīng)急求租服務(wù)：□安裝智能呼喊系統(tǒng)□水、電、氣故障應(yīng)急協(xié)助□疾病應(yīng)急求助5、其它服務(wù)區(qū)：□聯(lián)系入住福利機構(gòu)□法律維權(quán)服務(wù)□文化教育服務(wù)□體育健身服務(wù)重要服務(wù)形式□上門服務(wù)□日托服務(wù)服務(wù)費用□政府支付□自付□免費性格特性請用簡潔的語言，概述該老年人的脾氣