社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑之歐陽理創(chuàng)編

社區(qū)獲得性肺炎臨床途徑（）時間：.03.05創(chuàng)作：歐陽理一、社區(qū)獲得性肺炎臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為社區(qū)獲得性肺炎(ICD-10：J15.901)（二）診療根據(jù)。診療根據(jù)根據(jù)《社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，）1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。4.白細(xì)胞數(shù)量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5.胸部影像學(xué)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性變化，伴或不伴胸腔積液。滿足以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診療。（三）肺炎嚴(yán)重程度評定。入院的社區(qū)獲得性肺炎患者應(yīng)進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評價，根據(jù)嚴(yán)重程度選擇治療地點(diǎn)和抗菌藥品，并對預(yù)后進(jìn)行預(yù)估。重癥肺炎的診療原則根據(jù)《社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，）。當(dāng)患者出現(xiàn)下列征象中１項(xiàng)或以上者可診療為重癥肺炎，需親密觀察，主動救治，有條件時，建議收住ICU治療：(1)意識障礙。(2)呼吸頻率≥30次/min。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行機(jī)械通氣治療。(4)動脈收縮壓<90mmHg，(5)并發(fā)膿毒性休克。(6)胸部X線片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功效衰竭需要透析治療。（四）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼（ICD-10：J15.901）。2.當(dāng)患者同時含有其它疾病診療，但在治療期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時，能夠進(jìn)入途徑。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.建議必須檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）肝功效、腎功效、血糖、電解質(zhì)、紅細(xì)胞沉降率、C反映蛋白（CRP）等。（3）胸部正側(cè)位X線片、心電圖。（4）呼吸道分泌物或血病原學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)（在醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室條件允許且患者可配合的狀況下）。2.根據(jù)患者狀況進(jìn)行：感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血?dú)夥治?、胸部CT、D-二聚體、B超、支氣管鏡、肺穿刺等有創(chuàng)性檢查等。（六）治療方案與藥品選擇。評定患者和特定病原體感染的危險因素，入院后盡快（4-8h內(nèi)）予以抗菌藥品。藥品選擇：根據(jù)《社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，），結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥品。1．輕、中度肺炎患者：①口服或靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶克制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）、第二代頭孢菌素（如頭孢呋辛等）、頭孢噻肟或頭孢曲松單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類。②口服或靜脈注射呼吸喹諾酮類。2．重癥肺炎患者：（1）當(dāng)無銅綠假單胞菌感染危險因素時：①靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶克制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）或頭孢曲松、頭孢噻肟或厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類。②靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類。（2）當(dāng)有銅綠假單胞菌感染危險因素時：①含有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類。②含有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類。③靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類。3.初始治療2-3天后進(jìn)行臨床評定，根據(jù)患者病情變化調(diào)節(jié)抗菌藥品。4.對癥支持治療：退熱、止咳、化痰、吸氧。（七）出院原則。1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超出72h。2.影像學(xué)提示肺部病灶明顯吸取。（八）變異及因素分析。1.治療無效或者病情進(jìn)展，需復(fù)查病原學(xué)檢查并調(diào)節(jié)抗菌藥品，造成住院時間延長。2.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行有關(guān)診療和治療，造成住院時間延長。3.病情嚴(yán)重，需要呼吸支持者，歸入其它途徑。（九）原則住院日。住院時間7-14天。但社區(qū)獲得性肺炎病情往往復(fù)雜多變，如出現(xiàn)并發(fā)癥或合并癥加重住院時間可至14-28天。二、社區(qū)獲得性肺炎臨床途徑表單合用對象：第一診療為社區(qū)獲得性肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：7-14天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評定上級醫(yī)師查房評定特定病原體的危險因素，進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療開具化驗(yàn)單，完畢病歷書寫上級醫(yī)師查房核查輔助檢查的成果與否有異常病情評定，維持原有治療或調(diào)節(jié)抗菌藥品觀察藥品不良反映住院醫(yī)師書寫病程統(tǒng)計重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一/二/三級護(hù)理（根據(jù)病情）吸氧（必要時）抗菌藥品對癥支持治療臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)肝功效、腎功效、電解質(zhì)、血糖、紅細(xì)胞沉降率、CRP病原學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)胸正側(cè)位X線片、心電圖血?dú)夥治?、胸部CT、血培養(yǎng)、B超、D-二聚體、感染性疾病篩查（必要時）對癥解決長久醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一/二/三級護(hù)理（根據(jù)病情）吸氧（必要時）抗菌藥品對癥支持治療根據(jù)病情調(diào)節(jié)抗菌藥品臨時醫(yī)囑：對癥解決復(fù)查血常規(guī)復(fù)查胸部X線片檢查（必要時）異常指標(biāo)復(fù)查復(fù)查病原學(xué)檢查（必要時）有創(chuàng)性檢查（必要時）護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評定，護(hù)理計劃隨時觀察患者狀況靜脈取血，用藥指導(dǎo)進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育協(xié)助患者完畢實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查觀察患者普通狀況及病情變化注意痰液變化觀察治療效果及藥品反映疾病有關(guān)健康教育病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天出院日主要診療工作上級醫(yī)師查房評定治療效果擬定出院后治療方案完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計完畢出院小結(jié)向患者交待出院后注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二/三級護(hù)理（根據(jù)病情）吸氧（必要時）抗菌藥品對癥治療根據(jù)病情調(diào)節(jié)臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、胸部X線片（必要時）根據(jù)需要，