2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷方案

畢節(jié)市2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

報(bào)銷方案（征求意見稿）為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)水平，合理提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員醫(yī)療待遇保障水平，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)（2022）20號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022）22號(hào)）、《省醫(yī)療保障局國(guó)家稅務(wù)總局貴州省稅務(wù)局省財(cái)政廳關(guān)于實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相關(guān)問題的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔2019）61號(hào)）、《省醫(yī)保局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范慢特病門診保障制度的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔2021）49號(hào)）、《省醫(yī)保局辦公室關(guān)于規(guī)范住院費(fèi)用省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理的通知》（黔醫(yī)保辦發(fā)〔2021）30號(hào)）、《省醫(yī)保局省財(cái)政廳省鄉(xiāng)村振興局國(guó)家稅務(wù)總局貴州省稅務(wù)局關(guān)于穩(wěn)步調(diào)整過渡期內(nèi)脫貧人口醫(yī)保傾斜政策的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔2022〕16號(hào)）及《畢節(jié)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)畢節(jié)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案的通知》（畢府辦發(fā)〔2017〕1號(hào)）、《中共畢節(jié)市委畢節(jié)市人民政府關(guān)于印發(fā)〈畢節(jié)市全面推動(dòng)鄉(xiāng)村振興五年行動(dòng)方案〉的通知》（畢黨發(fā)〔2021）23號(hào)）、《畢節(jié)市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施細(xì)則》、《畢節(jié)市醫(yī)療保障局等七部門關(guān)于印發(fā)畢節(jié)市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施方案的通知》（畢市醫(yī)保發(fā)〔2021）10號(hào)）、《畢節(jié)市醫(yī)療保障局畢節(jié)市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)〈畢節(jié)市醫(yī)療保障待遇清單制度實(shí)施細(xì)則（試行）〉的通知》（畢市醫(yī)保發(fā)〔2022）5號(hào)）、《畢節(jié)市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)畢節(jié)市“十四五"全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》（畢市醫(yī)保發(fā)〔2022）1號(hào)）等文件精神，結(jié)合實(shí)際，制定本方案。一、 參保范圍和籌資標(biāo)準(zhǔn)2023年我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍和籌資標(biāo)準(zhǔn)按《畢節(jié)市2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方案》（畢市醫(yī)保發(fā)〔2022）7號(hào)）的規(guī)定執(zhí)行。二、 基金管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金提取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金和撥付大病保險(xiǎn)基金后，剩余部分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。根據(jù)《畢節(jié)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)籌管理暫行辦法》（畢財(cái)社〔2017）14號(hào)）的相關(guān)規(guī)定，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金從當(dāng)年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資總額中按5%的比例提取，達(dá)到當(dāng)年籌資總額的10%后不再提取。2023年按76.8元/人標(biāo)準(zhǔn)提取大病保險(xiǎn)基金，剩余部分按3:7劃分為門診統(tǒng)籌基金和住院統(tǒng)籌基金。三、 參保待遇城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括：住院報(bào)銷（一般住院、住院分娩）；普通門診統(tǒng)籌（普通門診、門診一般診療費(fèi)）；門診慢性病和門診特殊疾病保障；大病保險(xiǎn)。（一）住院報(bào)銷表1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院起付線和報(bào)銷比例一覽表地域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線（元）合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷比例（粉按規(guī)定異地就醫(yī)備案未按規(guī)定異地就醫(yī)備案按規(guī)定異地就醫(yī)備案未按規(guī)定異地就醫(yī)備案市內(nèi)鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院100不需實(shí)行異地就醫(yī)備案90不需實(shí)行異地就醫(yī)備案一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10090二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30080三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50070市外省內(nèi)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)120060二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)150060三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)150060省外省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)180020006050基本醫(yī)保起付費(fèi)實(shí)行年度封頂：年度封頂6000元，超過后年度內(nèi)不再收起付費(fèi)。參?；颊咴谑袃?nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診，只收一次起付費(fèi)，上轉(zhuǎn)患者只需要補(bǔ)足高級(jí)別醫(yī)院起付費(fèi)，下轉(zhuǎn)患者不再收取起付費(fèi)；其余住院只要未達(dá)到年度起付線封頂?shù)亩紤?yīng)交起付費(fèi)。低于起付線以下的看病就醫(yī)費(fèi)用由個(gè)人自付。計(jì)算參?；颊叩膶?shí)際報(bào)銷金額時(shí)，首先應(yīng)計(jì)算符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)可報(bào)銷范圍的費(fèi)用（即剔除不符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用，減去全自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用，減去乙類藥品先行支付和特殊診療項(xiàng)目先行支付的費(fèi)用），減去起付線金額后，再按規(guī)定的報(bào)銷比例實(shí)行報(bào)銷。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度報(bào)銷總額設(shè)置封頂線。對(duì)連續(xù)參保（含既往參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；虺擎?zhèn)職工醫(yī)保）的，提升封頂線。首次參保的，基本醫(yī)保封頂線設(shè)置為40萬，大病保險(xiǎn)封頂線設(shè)置為30萬；連續(xù)參保2年的，基本醫(yī)保封頂線設(shè)置為50萬，大病保險(xiǎn)封頂線設(shè)置為35萬；連續(xù)參保3年的，基本醫(yī)保封頂線設(shè)置為60萬，大病保險(xiǎn)封頂線設(shè)置為40萬；連續(xù)參保4年及以上的，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)均不設(shè)封頂線。新生兒參保及出生后的第二、三年連續(xù)參保的嬰幼兒均按連續(xù)參保3年以上計(jì)算。連續(xù)參保時(shí)間從2018年起計(jì)算。參保中斷的從重新參保年開始計(jì)算參保年限。對(duì)2018年以來參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保未中斷或中斷參保低于半年的，參保年限按連續(xù)參保4年以上計(jì)算；2018年以來參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中斷半年以上（含半年）的，連續(xù)參保年限從其重新參加醫(yī)保之月起（重新參保之日至當(dāng)年年末超過半年的按1年計(jì)算，重新參保之日至當(dāng)年年末不足半年的按0年計(jì)算）累計(jì)計(jì)算其連續(xù)參保年限。參保人員住院前5天在本醫(yī)院發(fā)生的與本次住院相關(guān)的檢查費(fèi)合并入本次住院費(fèi)用一起按規(guī)定報(bào)銷。住院分娩報(bào)銷政策、精神病床日付費(fèi)政策另行制定。日間手術(shù)的報(bào)銷政策按《畢節(jié)市醫(yī)療保障局畢節(jié)市衛(wèi)生健康局關(guān)于明確日間手術(shù)醫(yī)保支付相關(guān)問題的通知（試行）》（畢市醫(yī)保通〔2021）49號(hào)）的規(guī)定執(zhí)行。6.0-6周歲的嬰幼兒在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，合規(guī)費(fèi)用按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例提升5%后實(shí)行報(bào)銷。7.重大疾病醫(yī)療保障報(bào)銷。省定25種重大疾病住院的報(bào)銷政策按照《省醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保25種重大疾病待遇及結(jié)算方式的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔2020）52號(hào)）及相關(guān)文件的規(guī)定執(zhí)行，具體經(jīng)辦按《省醫(yī)療保障事務(wù)中心關(guān)于印發(fā)〈貴州省城鄉(xiāng)居民重大疾病定點(diǎn)救治經(jīng)辦管理規(guī)程〉的通知》（黔醫(yī)保事務(wù)中心發(fā)（2020）17號(hào)）執(zhí)行。所有惡性腫瘤患者在市內(nèi)二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市內(nèi)腫瘤專科醫(yī)院惡性腫瘤住院的，免收起付線費(fèi)用，合規(guī)費(fèi)用按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例提升10%后實(shí)行報(bào)銷。DIP結(jié)算。納入DIP結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再執(zhí)行原各縣（市、區(qū)）日均（或次均）費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，按《市醫(yī)保局市財(cái)政局市衛(wèi)健局關(guān)于印發(fā)〈畢節(jié)市醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)管理辦法（試行）〉的通知》（畢市醫(yī)保發(fā)〔2021）7號(hào)）規(guī)定的病種范圍、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、方式等實(shí)行結(jié)算。耗材限價(jià)：對(duì)政策范圍內(nèi)允許單獨(dú)計(jì)費(fèi)的耗材每個(gè)（套、件）設(shè)置限價(jià)20000元，超出20000元以上的部分城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥鑸?bào)銷。嚴(yán)禁將成套的耗材內(nèi)各組件實(shí)行分解計(jì)費(fèi)。嚴(yán)格控制自費(fèi)比例。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參?；颊呤褂米再M(fèi)藥物及提供自費(fèi)項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)時(shí)需取得患者知情同意并嚴(yán)格控制自費(fèi)比例。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制藥品、耗材、檢查化驗(yàn)費(fèi)占比和目錄外費(fèi)用占比，對(duì)特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)未成年人、低保對(duì)象、脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口、突發(fā)嚴(yán)重困難人口（以下簡(jiǎn)稱特殊人群）住院及門診治療目錄外醫(yī)療費(fèi)用占比，應(yīng)控制在10%以內(nèi)，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。（二）普通門診統(tǒng)籌普通門診統(tǒng)籌政策在市域內(nèi)執(zhí)行。普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限定在市內(nèi)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及一級(jí)、二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的綜合醫(yī)院范圍內(nèi)。普通門診統(tǒng)籌在村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的綜合醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷比例90%,在二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的綜合醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷比例50%。月次均處方費(fèi)用：二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的綜合醫(yī)院不得超過120元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的綜合醫(yī)院不得超過75元，村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）不得超過70元。報(bào)銷限額：二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的綜合醫(yī)院不超過120元/人/天，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的綜合醫(yī)院不超過60元/人/天，村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）不超過40元/人/天。全年每人累計(jì)報(bào)銷不超過400兀O門診一般診療費(fèi)按《貴州省物價(jià)局省衛(wèi)生廳省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)問題的通知》（黔價(jià)醫(yī)藥〔2011）158號(hào)）和《貴州省衛(wèi)生廳辦公室關(guān)于將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)納入新農(nóng)合基金支付的通知》（黔衛(wèi)辦發(fā)〔2011）220號(hào)）規(guī)定，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、中心衛(wèi)生院、政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的村衛(wèi)生室以8元/次的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行支付，一般診療費(fèi)不包含在門診報(bào)銷封頂線內(nèi)，每日多次診療、三日內(nèi)同一疾病診療按1次計(jì)算予以支付。已收取了一般診療費(fèi)內(nèi)涵已包括的診查費(fèi)、治療費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用的不予支付一般診療費(fèi)。（三）門診慢性病和門診特殊疾病保障根據(jù)《省醫(yī)保局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范慢特病門診保障制度的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔2021）49號(hào)）等文件的規(guī)定，將慢性疾病門診、重大疾病門診和省定25種重大疾病門診政策，統(tǒng)一規(guī)范為慢性病門診保障制度和特殊疾病門診保障制度（具體病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)見附表1、附表2、附表3）,其門診慢特病待遇自認(rèn)定通過之日起開始享受，病種準(zhǔn)入嚴(yán)格按《貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診病種辦理標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。我市原有病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)另行制定。城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“兩病”）未發(fā)生靶器官損害的，其門診用藥保障按照《省醫(yī)保局省財(cái)政廳省衛(wèi)生健康委省藥監(jiān)局關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的實(shí)施意見》（黔醫(yī)保發(fā)〔2019）54號(hào)）和《省醫(yī)保局省衛(wèi)生健康委關(guān)于進(jìn)一步做實(shí)城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的通知》（黔醫(yī)保函〔2022）18號(hào)）的規(guī)定執(zhí)行；已發(fā)生靶器官損害的，按照本方案關(guān)于門診慢性病和門診特殊疾病保障的規(guī)定執(zhí)行。門診慢性病年度起付標(biāo)準(zhǔn)為150元，患多種慢性病的只支付一次。門診慢性病起付線不參與住院起付線累計(jì)。參保人員辦理多種慢性病的，基金支付限額能夠疊加，但疊加后的年度最高支付限額不得超過10000元。門診特殊疾病不設(shè)起付線，設(shè)定具體限額的病種按限額執(zhí)行，沒有設(shè)定具體限額的病種按照基本醫(yī)保增大病保險(xiǎn)的限額執(zhí)行，支付比例比照同級(jí)醫(yī)院住院執(zhí)行。參保人員辦理多種門診特殊疾病的，基金支付限額能夠疊加，但疊加后的基金支付限額不得超過基金年度最高支付限額。對(duì)于執(zhí)行具體設(shè)定限額的病種，疊加后的基金支付限額不得超過實(shí)際合并計(jì)算限額。門診慢特病應(yīng)由參?？h（市、區(qū)）二級(jí)及以上公立醫(yī)院認(rèn)定，精神病可由精神病?？漆t(yī)院認(rèn)定。應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或納入門診特殊疾病定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就診，費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，資金在住院統(tǒng)籌基金中支出。門診慢特病待遇從認(rèn)定通過之日起享受。門診特殊疾病中的病種在轄區(qū)內(nèi)無定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可直接到相關(guān)重大疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，不需轉(zhuǎn)診，診療及用藥按醫(yī)療保險(xiǎn)“三目錄”的規(guī)定執(zhí)行（與疾病相符）。門診慢特病實(shí)行即審即報(bào)，市外定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或獲得我市市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其它醫(yī)院產(chǎn)生的符合規(guī)定的門診慢特病門診費(fèi)用能夠回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。納入慢特病門診保障范圍的藥品，按照國(guó)家及省藥品目錄的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。慢特病患者在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診發(fā)生,且與辦理病種相關(guān)的檢查、治療和醫(yī)用耗材等費(fèi)用，在門診慢特病的定（限）額的范圍內(nèi)按規(guī)定報(bào)銷。參?；颊呤褂锰厥馑幤返?，其特殊藥品待遇按《貴州省醫(yī)療保障局關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品使用管理的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔2019）79號(hào)）和《畢節(jié)市醫(yī)療保障局關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品使用管理工作的通知》（畢市醫(yī)保通（2020）21號(hào)）的規(guī)定執(zhí)行。門診慢特病使用特殊藥品的，執(zhí)行特殊藥品的報(bào)銷規(guī)定，其發(fā)生的基金支付費(fèi)用不計(jì)入門診慢特病年度限額。門診慢特病的年度定（限）額標(biāo)準(zhǔn)在申辦時(shí)換算成月定（限）額標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算（不足一個(gè)月按一個(gè)月計(jì)算）。門診慢特病當(dāng)月未使用的定（限）額作廢。省定25種重大疾病193條路徑中，未設(shè)定醫(yī)療救助比例的，按其參保人員對(duì)應(yīng)的醫(yī)療救助屬性享受我市醫(yī)療救助政策；已設(shè)定醫(yī)療救助比例的病種，按病種路徑設(shè)定的醫(yī)療救助比例救助后，符合我市傾斜救助條件的還能夠享受傾斜救助，不再重復(fù)享受我市其它醫(yī)療救助政策。門診慢特病患者住院期不享受相對(duì)應(yīng)門診慢特病的定（限）額（將年度定〈限〉額換算成日定〈限〉額標(biāo)準(zhǔn)后予以扣除）。（四）大病保險(xiǎn)報(bào)銷1.2023年，普通人群大病保險(xiǎn)起付線為4000元；特殊人群起付線為2000元，報(bào)銷比例各檔較普通人群提升5個(gè)百分點(diǎn)執(zhí)行，取消封頂線。其余按照畢節(jié)市人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)畢節(jié)市展開城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施意見（試行）》（畢府辦通〔2013）54號(hào)）、原畢節(jié)市衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)〈畢節(jié)市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）〉的通知》（畢衛(wèi)發(fā)（2013）58號(hào)）的規(guī)定執(zhí)行。省定25種重大疾病及市級(jí)規(guī)定的單病種治療超出病種定（限）額限價(jià)的費(fèi)用以及門診慢性病和門診特殊疾病定（限）額范圍內(nèi)或超出定（限）額范圍的自付費(fèi)用均不納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。表2.畢節(jié)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)起付線和報(bào)銷比例檔次年度個(gè)人累計(jì)自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（元）報(bào)銷比例（粉備注普通人群特殊人群1小于等于2000元部分002大于2000元，小于等于4000元部分0653大于4000元，小于等于10000元部分60654大于10000元，小于等于20000元部分65705大于20000元，小于等于30000元部分70756大于30000元，小于等于40000元部分75807大于40000元，小于等于50000元部分80858大于50000元，小于等于60000元部分85909大于60000元，小于等于70000元部分909510大于70000元部分95100（五） 不予支付項(xiàng)目不予支付項(xiàng)目嚴(yán)格按《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》和《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄（暫行）》（以下簡(jiǎn)稱“三目錄"）及國(guó)家、省相關(guān)文件的規(guī)定執(zhí)行，超出“三目錄”的藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施不予報(bào)銷（單病種包干中特殊明確的例外）。（六） 其他城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于參保城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，對(duì)于其他政策規(guī)定（或社會(huì)捐助）優(yōu)惠的醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用，應(yīng)先執(zhí)行優(yōu)惠政策（或社會(huì)捐助規(guī)定）后，剩余部分再按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策給予報(bào)銷，且合計(jì)報(bào)銷金額不得超過其實(shí)際支出費(fèi)用。發(fā)生意外傷害的參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，按照《畢節(jié)市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈畢節(jié)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）〉的通知》（畢市醫(yī)保通〔2021〕18號(hào)）的規(guī)定執(zhí)行。既參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)又參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)人員因病住院的，由患者自行選擇報(bào)銷方式（可先報(bào)銷商業(yè)保險(xiǎn)，也可先報(bào)銷城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），但合計(jì)報(bào)銷金額不得超過其實(shí)際支出總費(fèi)用。市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供的規(guī)范、必要且不違反協(xié)議規(guī)定的中醫(yī)中藥診治費(fèi)用報(bào)銷比例提升5個(gè)百分點(diǎn)。在全市二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行X線、CT、核磁共振、彩超、肝腎功能等醫(yī)學(xué)影像和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查結(jié)果實(shí)行互認(rèn)制度?；颊咭蛞淮位疾≡谑袃?nèi)兩家及以上二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院治療的，對(duì)上述醫(yī)學(xué)影像和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查結(jié)果實(shí)行互認(rèn)，若重復(fù)檢查的不予報(bào)銷（因病情需要復(fù)查的例外），相關(guān)費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；原則上低等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上述醫(yī)學(xué)影像和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查結(jié)果予以認(rèn)可。對(duì)器官移植的相關(guān)手術(shù)費(fèi)用：我市城鄉(xiāng)居民參保人員無論是捐獻(xiàn)器官者或接受器官者，其相關(guān)治療費(fèi)用按規(guī)定納入報(bào)銷。我市參保的長(zhǎng)期省外居住人員（含省外務(wù)工人員、省外就讀人員及長(zhǎng)期居住省外人員，下同）未在務(wù)工地、就讀地或長(zhǎng)期居住地參加任何基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，經(jīng)在參保縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理了異地居住備案手續(xù)后，在務(wù)工地、就讀地、長(zhǎng)期居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用按我市市內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付政策執(zhí)行，“三目錄"和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格執(zhí)行就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)；因特殊原因未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由本人墊付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)后持相關(guān)資料回參保地按我市“三目錄”、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和我市市內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付政策的規(guī)定執(zhí)行。轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診到省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，住院治療產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí)按我市省外城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付政策執(zhí)行，“三目錄”和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格執(zhí)行就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)；因特殊原因未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由本人墊付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)后持相關(guān)資料回參保地按我市“三目錄"、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和我市市為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付政策的規(guī)定執(zhí)行。五、報(bào)銷所需資料、申報(bào)時(shí)限及資金撥付（一） 報(bào)銷所需資料報(bào)銷所需資料和辦結(jié)時(shí)限按照《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)貴州省醫(yī)療保障局〈關(guān)于進(jìn)一步完善全省醫(yī)療保障系統(tǒng)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)工作的通知〉的通知》（畢市醫(yī)保通〔2020）72號(hào)）的規(guī)定執(zhí)行。（二） 申報(bào)時(shí)限1.外出就醫(yī)：自出院之日起，原則上3個(gè)月內(nèi)向參保地縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，長(zhǎng)期省外居住人員原則上可放寬到次年6月30日以前申請(qǐng)報(bào)銷。2.聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)：市外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用按當(dāng)?shù)匾?guī)定向其歸屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送申報(bào)結(jié)算資料。市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)資料原則上在次月15日前報(bào)送其歸屬的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（節(jié)假日順延），無正當(dāng)理由及特殊原因退報(bào)的不予審核報(bào)銷。（三）資金撥付外出就醫(yī)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的按零星報(bào)銷的規(guī)定持相關(guān)資料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核后據(jù)實(shí)撥付。市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用按省醫(yī)保局相關(guān)異地就醫(yī)結(jié)算的規(guī)定實(shí)行結(jié)算和清算。市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向其歸屬的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。六、相關(guān)要求（一） 增強(qiáng)經(jīng)辦及支付管理各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局要進(jìn)一步做好所轄范圍內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳、籌資、審核、報(bào)銷等相關(guān)業(yè)務(wù)和監(jiān)管工作。在認(rèn)真執(zhí)行省、市支付方式改革相關(guān)政策及管控方案的同時(shí)，要根據(jù)近年來定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用情況，建立轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用控費(fèi)機(jī)制，大力展開打擊欺詐騙保工作，對(duì)個(gè)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，嚴(yán)格按相關(guān)規(guī)定查處，涉嫌違法犯罪的移交相關(guān)部門；努力控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，切實(shí)減輕群眾負(fù)擔(dān)、確保基金安全。（二） 增強(qiáng)保障措施各縣（市、區(qū)）要進(jìn)一步增強(qiáng)縣、鄉(xiāng)經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，確?？h、鄉(xiāng)兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有專職人員正常展開城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。各級(jí)政府要從方便群眾和利于工作的角度安排好經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作場(chǎng)所?？h級(jí)財(cái)政要落實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)費(fèi)，確保日常工作的正常展開。（三）其他方面1.特殊人群在市外就醫(yī)，若因市外醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)不能支撐符合政策規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，可持相關(guān)資料回參保縣（市、區(qū)）按規(guī)定審核報(bào)銷。2.本方案自2023年1月1日起實(shí)施。國(guó)家、省對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷有新規(guī)定的，從其規(guī)定。3.本方案由畢節(jié)市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。附表1:畢節(jié)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診高血壓、糖尿病病種表序號(hào)病種名稱復(fù)審時(shí)間年支付限額支付比例備注1高血壓免于復(fù)審800一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%,三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%無耙器官損害2糖尿病免于復(fù)審1200一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%,三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%無靶器官損害蟻理泌一000Z蟲奪丄第'等諺&軸驟）變麟獸V7,多揚(yáng)回謝中0009車菖丄岑亞—域脫以用総邛約多務(wù)回崩爭(zhēng)0008車聲丄岑嚳軸麻7Z以用総邛約多務(wù)回崩甲0005車菖丄第攀獸憧到車市12岡也％1珂釣多務(wù)圓謝2400%車誓丄第（Tk藏資II）￥關(guān)翻排由旌照/詢盜02褂?。?尋％1多諂回誚串0009蟲竟丄專(荏A'Al'III)￥*WW61褂?。?尋％1多諂回誚串00001蟲竟丄專頃彼擎）樂親景尊*市81風(fēng)彳約卻約多揚(yáng)回謝中00001蟲彰丄專（■啊WUS±）擧州刑溫ZI風(fēng)中％1尋割多揚(yáng)回謝中0006車草丄岑Q數(shù)跚明現(xiàn)府剤91以用総邛約多務(wù)回崩爭(zhēng)0009車登丄第弱薊SI岡也％1珂釣多芯回謝也0099車誓丄第蚤易馬洛科褂bl褂?。?尋％1多諂回誚串0009蟲竟丄專擎旭和再雍K非￡1褂?。?尋％1多諂回誚串0007蟲竟丄專尊陸煮郭景31褂?。?刼％1多諂回誚甲00勇蟲彰丄專親史親動(dòng)霞MII風(fēng)彳約卻約多揚(yáng)回謝中000Z車草丄岑N鬱耳01以用総邛約多務(wù)回崩爭(zhēng)0005車竟丄第￥廟刑劑6岡也％1珂釣多芯回謝也00001車誓丄第礬建8褂帯％1尋％1多諂回誚甲0007蟲竟丄?！鲇蒐網(wǎng)中用尋％1多芯回謝也00師蟲竟丄專寧宙9網(wǎng)帯％1刼％1多揚(yáng)回胡甲0008蟲彰丄專好9風(fēng)彳約卻約多揚(yáng)回謝中0008車草丄岑茶搏?修變科褂V以用総邛約多務(wù)回崩爭(zhēng)000Z車菖丄垣弱拳建￡岡也％1珂釣多芯回謝也00001車菖丄第技旳印7,岡也％1珂釣多務(wù)回謝卯0009車蓋丄傳T次迎好三專玄勇供印密音孽現(xiàn)印I呻HN革嫁詡料洛香間期車為堆莎杜攀拳姓野導(dǎo)瑪閽，和LJ君圣1汨皆歹眄里以右

分裂情感性障礙、雙相情感障礙、偏執(zhí)型精神病、癲癇性精神病、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%,二級(jí)65%,三級(jí)60%25青光眼免于復(fù)審1000比照同級(jí)醫(yī)院住院比例26塵肺病理性（非工傷）三年復(fù)審1000比照同級(jí)醫(yī)院住院比例27阿爾茨海默?。ㄔ缋闲园V呆或老年性癡呆）免于復(fù)審3000比照同級(jí)醫(yī)院住院比例28風(fēng)濕性心臟病免于復(fù)審4000比照同級(jí)醫(yī)院住院比例29肝硬化代償期三年復(fù)審4000比照同級(jí)醫(yī)院住院比例30肝硬化失代償期三年復(fù)審8000比照同級(jí)醫(yī)院住院比例31肝豆?fàn)詈俗冃悦庥趶?fù)審7000比照同級(jí)醫(yī)院住院比例32艾滋病病毒感染免于復(fù)審8000比照同級(jí)醫(yī)院住院比例33慢性阻塞性肺疾?。ǚ螝饽[及肺心?。┤陱?fù)審8000比照同級(jí)醫(yī)院住院比例34擴(kuò)張型心肌病免于復(fù)審8000比照同級(jí)醫(yī)院住院比例35I型糖尿病免于復(fù)審8000比照同級(jí)醫(yī)院住院比例36腦卒中（腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血）無后遺癥免于復(fù)審1500比照同級(jí)醫(yī)院住院比例37腦卒中（腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血）后遺癥免于復(fù)審8000比照同級(jí)醫(yī)院住院比例38糖尿病（并心、腦、腎、周圍神經(jīng)病變及視網(wǎng)膜病變