衛(wèi)生部護理核心制度

衛(wèi)生部護理工作核心制度（14種）一、護理質(zhì)量管理制度（一）醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長構(gòu)成的護理質(zhì)量管理委員會，負責(zé)全院護理質(zhì)量管理目的及各項護理質(zhì)量原則制訂并對護理質(zhì)量實施控制與管理。（二）護理質(zhì)量實施護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。1、病區(qū)護理質(zhì)量控制組(1級)：由2—3人構(gòu)成，病區(qū)護士長參加并負責(zé)。按照質(zhì)量原則對護理質(zhì)量實施全方面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與局限性，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺點進行分析，制訂改善方法。檢查有登記、統(tǒng)計并及時反饋，每月填寫檢查記錄表及護理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。2、科護理質(zhì)量控制組(Ⅱ級)：由3—5人構(gòu)成，科護士長參加并負責(zé)。每月有計劃地或根據(jù)科室護理質(zhì)量的單薄環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查記錄表及護理質(zhì)量月報表報護理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制訂切實可行的方法并貫徹。3、護理部護理質(zhì)量控制組(Ⅲ級)：由8—10人構(gòu)成，護理部主任參加并負責(zé)。每月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查記錄表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查成果，提出整治意見，限期整治。（三）建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護師以上人員承肩負責(zé)全院護理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理統(tǒng)計單、手術(shù)護理統(tǒng)計單等進行檢查評價，不定時到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查記錄表上報護理部。（四）對護理質(zhì)量缺點進行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改善。（五）各級質(zhì)控組每月準時上報檢查成果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責(zé)對全院檢查成果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價成果。（六）護理部隨時向主管院長報告全院護理質(zhì)量控制與管理狀況，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。（七）護理工作質(zhì)量檢查考核成果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。二、病房管理制度（一）在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護士長負責(zé)，科主任主動協(xié)助，全體醫(yī)護人員參加。（二）嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，主動開展衛(wèi)生宣傳教育和健康教育。主管護士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行安全教育，訂立住院患者告知書，教育患者共同參加病房管理。（三）保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。（四）統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整潔，固定位置，未經(jīng)護士長同意不得任意搬動。（五）工作人員應(yīng)恪守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得寄存私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。（六）患者被服、用品按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末解決。（七）護士長全方面負責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定時清點。如有遺失，及時查明因素，按規(guī)定解決。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。（八）定時召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有解決意見及反饋，不停改善工作。（九）病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發(fā)多個傳單、廣告及推銷人員進入病房。（十）注意節(jié)省水電、準時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。（十一）保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日最少清掃兩次，每七天大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。三、急救工作制度（一）定時對護理人員進行急救知識培訓(xùn)，提高其急救意識和急救水平，急救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。（二）急救時做到明確分工，親密配合，聽從指揮，堅守崗位。（三）每日核對急救物品，班班交接，做到帳物相符。多個急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定時消毒、滅菌、定時檢查維修。急救物品不準任意挪用或外借，必須處在應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，確保在使用期內(nèi)使用。（四）參加急救人員必須純熟掌握多個急救技術(shù)和急救常規(guī)，確保急救的順利進行。（五）嚴密觀察病情變化，精確、及時填寫患者護理統(tǒng)計單，統(tǒng)計內(nèi)容完整、精確。（六）嚴格交接班制度和核對制度，在急救患者過程中，對的執(zhí)行醫(yī)囑。口頭醫(yī)囑規(guī)定精確清晰，護士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認無誤后再執(zhí)行；保存安瓿以備事后核對。及時統(tǒng)計護理統(tǒng)計單，來不及統(tǒng)計的于急救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以闡明。（七）急救結(jié)束后及時清理多個物品并進行初步解決、登記。（八）認真做好急救患者的各項基礎(chǔ)護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采用保護性約束，確?；颊甙踩?。防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生。四、分級護理制度分級護理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達。分為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理。（一）特別護理。1、合用對象：病情危重，需隨時觀察，方便進行急救的患者，如嚴重創(chuàng)傷、多個復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積燒傷和“五衰”等患者。2、護理規(guī)定：(1)設(shè)立專人24小時護理，嚴密觀察病情和生命體征變化；(2)制訂護理計劃(ICU、NICU患者都有護理計劃，5月1日實施)，嚴格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程，貫徹護理方法，對的執(zhí)行醫(yī)囑，及時精確填寫特別護理統(tǒng)計單。(3)備齊急救藥品和器材，方便隨時急用。(4)認真細致做好各項基礎(chǔ)護理工作，嚴防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?5)理解影響患者心理變化的多個因素，予以必要的心理護理和疏導(dǎo)，適時進行健康教育。（二）一級護理。1、合用對象：病情危重絕對臥床休息的患者，如重大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功效衰竭和早產(chǎn)兒等。2、護理規(guī)定：(1)每15—30分鐘巡視患者一次，親密觀察病情變化及生命體征。(2)制訂護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理方法，及時填寫護理統(tǒng)計單。(3)按需準備急救藥品和器材。(4)認真細致做好各項基礎(chǔ)護理工作，嚴防并發(fā)癥。（三）二級護理。1、合用對象：病情較重，生活不能完全自理的患者，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不適宜多活動者等。2、護理規(guī)定：(1)每1—2小時巡視患者一次，注意觀察病情。(2)生活上予以必要的協(xié)助，理解患者病情動態(tài)及心理狀態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。(3)生活上予以必要的協(xié)助。(4)準時統(tǒng)計護理統(tǒng)計單，病情變化時及時統(tǒng)計。（四）三級護理。1、合用對象：病情較輕，生活基本能自理的患者，如普通慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準備階段。2、護理規(guī)定：(1)每日巡視患者兩次，觀察病情。(2)按護理常規(guī)護理。(3)督促患者恪守院規(guī)，理解患者的病情及心理動態(tài)需求。(4)做好健康教育。五、護理交接班制度（一）病房護士實施24小時三班輪流值班制，值班人員推行各班職責(zé)護理患者。（二）每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參加，普通不超出15分鐘。由夜班護士具體報告重危及新入院患者的病情、診療及護理等有關(guān)事項。護士長根據(jù)報告作必要的總結(jié)，扼要的布置當天的工作。（三）交班后，由護士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者、手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊狀況的患者進行床頭交接班。（四）對規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當面交接清晰并簽字。（五）除每天集體交接班外，各班均需準時交接。接班者應(yīng)提前10—15分鐘到科室，清點應(yīng)接物品，閱讀交接班報告和護理統(tǒng)計單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術(shù)、小兒患者以及新入院患者進行床頭交接。未交接清晰前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負責(zé)。（六）值班者在交班前除完畢本班各項工作外，需整頓好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。（七）交班內(nèi)容?；颊叩男睦頎顩r、病情變化、當天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科(院)等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。（八）交班方。1、文字交接：每班書寫護理統(tǒng)計單，進行交班。2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。3、口頭交接：普通患者采用口頭交接。六、核對制度（一）解決醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班核對，每天總核對。每七天大核對一次，護士長參加并簽名。每次核對后進行登記，參加核對者簽名。（二）執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查、七對”。三查：操作前、操作中、操作后核對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、使用方法、濃度。（三）普通狀況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。急救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復(fù)誦一遍，擬定無誤后執(zhí)行，并暫保存用過的空安瓿。急救結(jié)束后及時補開醫(yī)囑(不超出6小時)。（四）輸血：取血時應(yīng)和血庫發(fā)血者共同核對。三查：血的使用期、血的質(zhì)量及輸血裝置與否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血實驗成果、血液種類及劑量。在擬定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復(fù)查一遍。輸血完畢應(yīng)保存血袋12—24小時，以備必要時核對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。（五）使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量，不符合規(guī)定者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人核對后再執(zhí)行。（六）抽取多個血標本在注入容器前，應(yīng)再次核對標簽上的各項內(nèi)容，確保無誤。（七）手術(shù)核對制度。1、六查十二對：六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術(shù)間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關(guān)閉體腔前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年紀、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥品過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料與否合格及數(shù)量與否符合。2、手術(shù)取下標本，巡回護士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢查單一并送檢。3、手術(shù)標本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴格交接核對，并雙方簽字。（八）供應(yīng)室核對制度。1、回收器械物品時：核對名稱、數(shù)量，初步解決狀況，器物完好程度。2、清洗消毒時：核對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘存消毒液與否沖洗干凈。3、包裝時：核對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。4、滅菌前：核對器械敷料包裝規(guī)格與否符合規(guī)定，裝放辦法與否對的；滅菌器多個儀表、程序控制與否符合原則規(guī)定。5、滅菌后：查實驗包化學(xué)批示卡與否變色、有無濕包。植入器械與否每次滅菌時進行生物學(xué)監(jiān)測。6、發(fā)放各類滅菌物品時：核對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標記等。7、隨時查供應(yīng)室備用的多個診療包與否在使用期內(nèi)及保存條件與否符合規(guī)定。8、一次性使用無菌物品：要核對批批檢查報告單，并進行抽樣檢查。9、及時對護理缺點進行分析，查找因素并改善。七、給藥制度（一）護士必須嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得私自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)理解清晰后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。（二）理解患者病情及治療目的，熟悉多個慣用藥品的性能、使用方法、用量及副作用，向患者進行藥品知識的介紹。（三）嚴格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、使用方法、時間。（四）做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格恪守操作規(guī)程。（五）給藥前要詢問患者有無藥品過敏史(需要時作過敏實驗)并向患者解釋以獲得合作。用藥后要注意觀察藥品反映及治療效果，如有不良反映要及時報告醫(yī)師，并統(tǒng)計護理統(tǒng)計單，填寫藥品不良反映登記本。（六）用藥時要檢查藥品使用期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多個藥品聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。（五步曲：一看、二倒、三搖、四再看、五擰瓶蓋）（七）安全對的用藥，合理掌握給藥時間、辦法，藥品要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引發(fā)藥品污染或藥效減少。（八）治療后所用的多個物品進行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收解決?？诜幈〞r清洗消毒備用（一用一消毒，未用一周一消毒，干燥保存?zhèn)溆茫?。九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、解決，主動采用補救方法。向患者做好解釋工作。八、護理查房制度（一）護理部主任查房。1、護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行狀況，以重病護理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為重要內(nèi)容，并統(tǒng)計查房成果。2、每月進行?？谱o理大查房一次，有具體查房成果。3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先告知病房所查房內(nèi)容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡樸報告病史、診療、護理問題、治療護理方法等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。4、每月按護理工作規(guī)定，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質(zhì)量達標。（二）科護士長查房。1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責(zé)任制執(zhí)行狀況。2、每兩周進行一次?？谱o理業(yè)務(wù)查房，辦法同護理部主任查房的規(guī)定。3、定時抽查護理表格書寫狀況和多個表格登記狀況。（三）護士長查房。1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責(zé)執(zhí)行狀況、勞動紀律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行狀況。2、每兩周一次護理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀錄。3、組織教學(xué)查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學(xué)規(guī)定，查典型病例，事先告知學(xué)員熟悉病歷及患者狀況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結(jié)。（四）參加醫(yī)生查房。病區(qū)護士長或責(zé)任護士每七天參加主任或科室大查房，方便進一步理解病情和護理工作質(zhì)量。（建立與科主任查房登記本5月1日起實施）（五）有條件的醫(yī)院，開展主任(副主任)護師、主管護師、護師三級業(yè)務(wù)查房。九、患者健康教育制度（一）護理人員對住院及門診就診患者必須進行普通衛(wèi)生知識的宣傳教育及健康教育。（二）健康教育方式。1、個體指導(dǎo)：內(nèi)容涉及普通衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結(jié)合病情、家庭狀況和生活條件做具體指導(dǎo)。2、集體解說：門診患者可運用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采用集中解說、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進行。3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。（三）對患者的衛(wèi)生宣傳教育要貫穿患者就醫(yī)的全過程。1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有對應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣傳教育。住院患者的宣傳教育要統(tǒng)計在健康教育記錄表中，并及時進行效果評價，責(zé)任護士及患者或家眷簽名（5月1日起登記）。十、護理睬診制度（一）凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術(shù)，均可申請護理睬診。（二）科間會診時，由規(guī)定會診科室的責(zé)任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到告知后兩天內(nèi)完畢(急會診者應(yīng)及時完畢)，并書寫會診統(tǒng)計（由護士長或者副護士長填表并參加會診）。（三）科內(nèi)會診，由責(zé)任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關(guān)人員參加，并進行總結(jié)。責(zé)任護士負責(zé)匯總會診意見。（四）參加會診人員原則上應(yīng)由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承當。（五）集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責(zé)介紹患者的病情，并認真統(tǒng)計會診意見。十一、病房普通消毒隔離管理制度（一）病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。（二）醫(yī)務(wù)人員進入感染患者房間，應(yīng)嚴格執(zhí)行對應(yīng)疾病的消毒隔離及防護方法，必要時穿隔離衣、戴手套等。（三）普通狀況下，病房應(yīng)定時開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立刻消毒?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進行終末消毒。（四）患者的衣服、被單每七天更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品。（五）醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。（六）多個診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理規(guī)定進行解決，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標記，專人負責(zé)回收。（七）對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。（八）患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按有關(guān)規(guī)定進行解決。（九）多個醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。（十）病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用品，要分開使用，且標記清晰。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。（十一）患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。（十二）重點部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室(ICU、CCU、NICU等)、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行對應(yīng)部門的消毒隔離規(guī)定。（十三）特殊疾病和感染者按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十二、護理安全管理制度（一）嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定時檢查考核。（二）嚴格執(zhí)行核對制度，堅持醫(yī)囑班班核對，每天總核對，護士長每七天總核對一次并登記、簽名。（三）毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。（四）內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。（五）多個急救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每七天清點兩次并登記；無菌物品標記清晰，保存符合規(guī)定，確保在使用期內(nèi)。（